姜 鵬 唐妮娜 羅 卉 黃淑妮 涂遠(yuǎn)艷 王向東

1 廣東省東莞市婦幼保健院麻醉科 523022； 2 廣州市第十二人民醫(yī)院麻醉科； 3 東莞市婦幼保健院婦產(chǎn)科

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是臨床常見(jiàn)的分娩鎮(zhèn)痛方法，近些年隨麻醉學(xué)發(fā)展，其給藥方式逐漸由人工推注給藥向程控硬膜外脈沖式給藥(PIEB)過(guò)渡，不僅具有較好的鎮(zhèn)痛效果，還可降低麻醉藥物的使用劑量，改善分娩結(jié)局[1]。PIEB給藥方式通過(guò)脈沖式注入麻醉藥物至硬膜外導(dǎo)管，使其充分與脊神經(jīng)接觸并發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，廣泛應(yīng)用于患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)中[2]。黃詠梅等[3]的研究報(bào)道了對(duì)分娩產(chǎn)婦行規(guī)律間斷硬膜外注射法麻醉可降低產(chǎn)婦宮縮疼痛水平，降低麻醉藥物使用劑量，但研究中對(duì)PIEB注射速率未進(jìn)行相關(guān)探討。故本文旨在探討不同程控硬膜外脈沖式注射速率下自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)羅哌卡因補(bǔ)充量的影響觀察，現(xiàn)整理并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5—7月我院收治的待產(chǎn)初產(chǎn)婦80例，根據(jù)PIEB不同注射速率分組為低速率組(n=38)和高速率組(n=42)。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)[4]，宮頸口擴(kuò)張≥1cm；均為單胎妊娠、初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉禁忌證；對(duì)本研究中藥物過(guò)敏；肝、腎功能不全；認(rèn)知功能障礙；臨床資料不完整。低速率組：年齡25～32歲，平均年齡(28.36±1.37)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)27～30，平均BMI 28.36±0.38；Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)15例；孕周37～40周，平均孕周(38.52±0.34)周。高速率組：年齡25～32歲，平均年齡(28.21±1.45)歲；BMI 27～30 ，平均BMI 28.21±0.48；Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)16例；孕周37～40周，平均孕周(38.43±0.45)周。兩組年齡、BMI、ASA分級(jí)和孕周比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室后取側(cè)臥位，予以乳酸鈉林格氏液3ml/(kg·h)靜脈輸注，監(jiān)測(cè)生命體征。于L2～3間隙行硬膜下穿刺并置管3～4cm，回抽后注入標(biāo)準(zhǔn)劑量1.5%利多卡因注射液3ml，觀察無(wú)麻醉中毒反應(yīng)后注入首劑量(0.09%羅哌卡因+0.4mg/L舒芬太尼)10ml，30min后調(diào)整PIEB參數(shù)：每60min間斷脈沖式給藥10ml。

低速率組：設(shè)置給藥速率100ml/h。高速率組：設(shè)置給藥速率200ml/h。設(shè)置PCEA參數(shù)：總量5ml，時(shí)間30min。若產(chǎn)婦訴疼痛難忍由麻醉醫(yī)師排除儀器故障原因、管路無(wú)堵塞后評(píng)估患者耐受情況追加0.125%羅哌卡因5ml，直至患者可耐受分娩疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)水平。分別于T0(給藥前)、T1(給藥后)30min、T2(宮口開(kāi)全)、T3(第二產(chǎn)程結(jié)束)、T4(第三產(chǎn)程結(jié)束)時(shí)比較兩組患者心率(HR)和呼吸(RR)水平。

1.3.2 疼痛視覺(jué)評(píng)估(VAS)評(píng)分[5]。采用疼痛視覺(jué)評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)患者T0、T1、T2、T3和T4時(shí)疼痛水平。VAS評(píng)分：分值0～10分，0分無(wú)痛，10分劇烈疼痛，評(píng)分越高，患者疼痛程度越高。

1.3.3 首次補(bǔ)救陣痛時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間和羅哌卡因補(bǔ)充量。比較并記錄兩組患者首次補(bǔ)救陣痛時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間和羅哌卡因補(bǔ)充量。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué) 兩組患者在T1、T2、T3和T4時(shí)HR和RR水平呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，但組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較

2.2 兩組不時(shí)期VAS評(píng)分比較 T0、T4時(shí)兩組患者VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，T1、T2和T3時(shí)低速率組VAS評(píng)分低于高速率組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)期VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組首次補(bǔ)救陣痛時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間和羅哌卡因補(bǔ)充量比較 低速率組首次補(bǔ)救陣痛時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間和羅哌卡因補(bǔ)充量均低于高速率組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組首次補(bǔ)救陣痛時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間和羅哌卡因補(bǔ)充量比較

3 討論

分娩痛是由子宮宮縮所引起，嚴(yán)重者影響母嬰結(jié)局。羅哌卡因是臨床常見(jiàn)的長(zhǎng)效酰胺類麻醉藥物，因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的毒性較小被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)和分娩期鎮(zhèn)痛，研究發(fā)現(xiàn)[6]，部分患者在應(yīng)用羅哌卡因后易發(fā)生感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，影響術(shù)后恢復(fù)。故在分娩中保證麻醉效果的前提下降低羅哌卡因的使用劑量引起研究者們廣泛關(guān)注。

本文發(fā)現(xiàn)，兩組患者趨勢(shì)在T1、T2、T3和T4時(shí)HR、RR水平呈下降趨勢(shì)，但組間比較無(wú)顯著差異。說(shuō)明低速率組和高速率組均有較好的鎮(zhèn)靜效果，但低速率組可更好維持患者生命體征穩(wěn)定。分析原因：PIEB具有較好的復(fù)合麻醉效果，通過(guò)脈沖式給藥使麻醉藥物維持更久，保證安全的血藥濃度，提高脈沖速率可提高麻醉藥物的輸出壓力使藥物更迅速產(chǎn)生麻醉效應(yīng)并參與循環(huán)，使患者在用藥后HR和RR迅速下降。故低速率下PCEA具有更好的血流動(dòng)力學(xué)水平，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

本文結(jié)果顯示，T1、T2和T3時(shí)低速率組VAS評(píng)分低于高速率組。楊帆等[7]的研究探討了妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)孕婦采用PCEA鎮(zhèn)痛可降低血糖的波動(dòng)并保證術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，但該研究未進(jìn)一步對(duì)PIEB脈沖式速率差異進(jìn)行進(jìn)一步研究。本文結(jié)果可見(jiàn)，在分娩產(chǎn)程進(jìn)展中低速率PCEA具有更好的鎮(zhèn)痛效果。且本文發(fā)現(xiàn)，低速率組首次補(bǔ)救陣痛時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間和羅哌卡因補(bǔ)充量均低于高速率組。包菊等[8]在對(duì)肥胖產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果中的研究發(fā)現(xiàn)，高速率PCEA具有更好的鎮(zhèn)痛效果，可減少局麻藥物的補(bǔ)充劑量，與本文中結(jié)果存在差異。分析原因可能是由于其選取的研究對(duì)象為肥胖孕婦，高速率的局麻藥物脈沖注射后迅速擴(kuò)散，低速率的局麻藥物由于速率慢會(huì)使藥液在注射后相對(duì)局限在一定范圍，肥胖患者麻醉藥物用量常根據(jù)體重核算，低速率PCEA多在分娩進(jìn)展到第二產(chǎn)程時(shí)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足的現(xiàn)象，不得不進(jìn)行補(bǔ)充劑量。故與本文結(jié)果相反，證明本研究在樣本量納入上存在局限性，在下一步研究中會(huì)擴(kuò)大樣本量和納入標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，低速率PIEB下PCEA可維持分娩術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)水平，提高鎮(zhèn)痛效果，降低羅哌卡因補(bǔ)充量，值得麻醉醫(yī)師參考。