溫鵬，韓玉娟，楊劍，紀(jì)盛章

（1.天津醫(yī)科大學(xué)第四中心臨床學(xué)院影像科，天津 300142；2.天津市第三中心醫(yī)院放射科，天津 300170）

肝癌在我國范圍內(nèi)發(fā)病率極高。僅就肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC)來講，從2013 年到2021 年我國新發(fā)患者呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢[1-2]。與歐美國家相比，我國HCC 發(fā)生率較低，但死亡率較高，而且預(yù)后效果不佳[3]。影像學(xué)檢驗因其直觀、精確和無創(chuàng)等特點，對于患者早期臨床病情的確認(rèn)和治療方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義[4]。

目前，普美顯（Gd-EOB-GTPA，簡稱EOB）作為一種新型磁共振肝臟檢測對比劑，已經(jīng)逐步應(yīng)用于包括HCC 在內(nèi)的多種肝臟疾病的檢測[5-6]。普美顯對于早期HCC 直徑＜1 cm 病灶的檢出率，明顯高于普通MR 增強的Gd 對比劑[7]。目前臨床上采取普美顯的肝膽期時間窗為20～120 min[8]。但是隨著時間的延長，患者的配合度明顯下降，而且痛苦度急劇增加，影響最終診斷。目前臨床研究尚未有針對普美顯短時間肝膽期效果的報道。本研究旨在探索普美顯短時間肝膽期對于肝臟占位良惡性辨別及小病灶的檢出效果，希望能縮短普美顯強化MR 檢查時間，減輕患者痛苦。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將我院2020 年1 月1 日—2021 年1 月1 日收治的83 例經(jīng)手術(shù)病理（《肝細(xì)胞癌癌前病變的篩查與診斷》指南共識[9]）證實為HCC 且術(shù)前行普美顯動態(tài)增強MRI 檢查診斷的病例作為研究對象，實際納入80 例，患者均知情同意且通過快速倫理審查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤及其他肝臟惡性疾病。（2）患近期已行射頻消融或介入栓塞治療。（3）近期接受化療或者放療治療。

最終入組患者分別在15 min 和20 min 進(jìn)行肝膽期延遲掃描組（分別為15 min 組和20 min 組）。入組者平均年齡（55.83±8.17）歲，體重指數(shù)（BMI）（17.67±4.67）kg/m2，平均病程（2.24±0.51）年，男性52 例，女性28 例。根據(jù)HCC 指南分型，患者分為HCC高分化（12 例），中分化（22 例）以及低分化（49 例）。

1.2 研究方法 兩組行普美顯強化MR 檢查，3 期動態(tài)檢查掃描后分別行15 min、20 min 肝膽期延遲掃描。比較15 min、20 min 膽道樹系統(tǒng)對比劑顯影情況并評分。

1.2.1 影像分析 影像學(xué)資料由兩位副高級職稱醫(yī)師診斷完成，首先觀察記錄MRI 平掃及增強掃描結(jié)果，隨后認(rèn)真分析統(tǒng)計病灶數(shù)量并確定診斷結(jié)果，最后觀察比較兩組增強肝膽期掃描圖像，給與得分。

1.2.2 觀察指標(biāo) 視覺模擬評分（VAS）：進(jìn)行兩組患者的疼痛評估。VAS 主要用于臨床疼痛的評估。在中國臨床醫(yī)院中使用非常廣泛。具體方式是：在臨床上，將一條長約10 cm 的有刻度的游動標(biāo)尺一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，而主治醫(yī)師則根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)，臨床評定以0～2 分為優(yōu)，3～5 分為良，6～8 分為可，＞8 分為差（尺子一面標(biāo)有10 個刻度，兩端分別為0 分端和10 分端，0 分端表示無痛，10 分端代表難以忍受的最劇烈的疼痛）。

患者配合度評分：綜合考慮患者在檢測期內(nèi)的表現(xiàn)，患者如果未出現(xiàn)任何焦躁情緒，為2 分，稍微的情緒急躁為1 分，情緒波動較大為0 分；患者全程配合，未出現(xiàn)任何劇烈動作為2 分，略微出現(xiàn)肢體移動為1 分，身體表現(xiàn)出不耐煩，肢體運動影響檢測為0 分。

病灶檢出率評分：對15 min、20 min 肝占位對比劑低攝取病灶與周圍正常肝細(xì)胞組織信號進(jìn)行對比，對病灶檢出率進(jìn)行對比。膽道樹系統(tǒng)顯影情況按以下標(biāo)準(zhǔn)評分：左右肝管顯示清晰各2 分，顯示欠清晰1 分，未顯影0 分；肝總管顯示清晰2 分，顯示欠清晰1 分，未顯影0 分；膽囊顯示清晰2 分，顯示欠清晰1 分，未顯影0 分；膽總管顯示清晰2分，顯示欠清晰1 分，未顯影0 分。

圖像指標(biāo)評分根據(jù)以前的報道進(jìn)行測算[10]：在普美顯動態(tài)增強MRI 上首先確定大小一致感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），大小為0.2 cm2。躲避開出血、壞死以及其他模糊區(qū)域。在平掃、門靜脈期、延遲期及肝膽期的相應(yīng)層面圖像上繪制ROI。針對兩組患者數(shù)據(jù)獨立進(jìn)行3 次測量，取平均值。HCC-肝臟對比度計算公式為：Cm=（SHCC-Sliver）/（SHCC+Sliver）；肝膽期相對強化率（CER）=（SHCC肝膽期-SHCC 平掃）/（Sliver 肝膽期-Sliver 平掃）（其中SHCC 為HCC 的信號強度，Sliver 為周圍正常肝實質(zhì)的信號強度）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對本次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，確定其符合正態(tài)分布。計量資料以±s 表示，采用Student′s t 檢驗對兩組數(shù)據(jù)之間進(jìn)行比較，如果數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，計量資料以四分位數(shù)間距（Q）表示，采用Mann-Whitney 檢驗。P＜0.05 表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組影像學(xué)對比 同一患者普美顯兩個不同肝膽期的影像學(xué)資料均可以呈現(xiàn)清晰的病灶，可以提供有效的治療指導(dǎo)，未發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別，見圖1。

圖1 同一患者兩個不同肝膽期普美顯時間增強MRI 的影像結(jié)果Fig 1 The MRI imaging of two different duration of hepatobiliary phase in GD-EOB-GTPA

2.2 兩組VAS 和配合度對比 結(jié)果顯示，15 min組VAS 明顯低于20 min 組（2.78±0.86 比5.22±1.32，t=3.14，P=0.003）并且配合度得分更高[（1.69±0.32）比（1.03±0.26），t=2.36，P=0.02]。

2.3 兩組病灶檢出率評分對比 兩組均表現(xiàn)出有效的病灶檢出率，在評分比較中，未發(fā)現(xiàn)顯著性差異[15 min 組（1.67±0.28）比20 min 組（1.76±0.21），t=0.83，P=0.185]。

2.4 兩組動態(tài)3 期掃描對HCC 血供的評估 結(jié)果顯示，兩組在3 個動態(tài)時期（動脈期、門靜脈期和延遲期）均可以反映良好的HCC 血供情況。3 個時期對比，兩組Cm 未發(fā)現(xiàn)顯著性差異（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組動態(tài)3 期掃描對HCC 血供的評估比較[M（P25，P75）]Tab 1 Evaluation of the blood supply of HCC by dynamic threephase scan in two groups[M（P25，P75）]

2.5 兩組信號特征與HCC 分化程度的關(guān)系 兩組Cm 和CER 結(jié)果對于HCC 不同分化程度（高分化、中分化以及低分化）均未表現(xiàn)出顯著性差異。兩組不同處理對于不同分化的HCC 患者未發(fā)現(xiàn)顯著性差異結(jié)果（P＞0.05），見表2。

表2 兩組信號特征與HCC 分化程度的關(guān)系比較[M（P25,P75）]Tab 2 The relationship between signal characteristics and the degree of HCC differentiation in two groups[M（P25,P75）]

3 討論

HCC 是我國臨床常見的肝臟疾病，常規(guī)的影像學(xué)方法，包括彩色多普勒、CT、MRI 平掃，對于HCC的診斷準(zhǔn)確性尚無法令人滿意。普美顯對比劑作為一種新型對比劑已廣泛運用于肝臟膽道系統(tǒng)的臨床檢查。它在傳統(tǒng)釓對比劑馬根維顯（Gd-DPTA）的化學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上增加EOB 親水基團(tuán)，使普美顯經(jīng)靜脈輸入后可被肝細(xì)胞特異性攝取[10]。50%的普美顯被肝細(xì)胞攝取并排泄率，另50%通過腎臟排泄，24 h 內(nèi)可完全被人體代謝并不會被吸收，無毒副作用，過敏反應(yīng)發(fā)生率低[11-12]。普美顯具有比馬根維顯更高的T1 加權(quán)馳豫效能，因此用量較低（0.025 mol/kg 相比馬根維顯0.1 mol/kg[13]）。之前研究發(fā)現(xiàn)，普美顯注射速率為1 mL/s 的動脈期呼吸偽影明顯優(yōu)于2 mL/s 和3 mL/s[14]。常規(guī)注射10～120 min后，普美顯可被正常肝細(xì)胞組織攝取。含有普美顯的正常肝細(xì)胞與無法攝取普美顯的癌細(xì)胞組織可以形成對比，為研究者提供重要參考信息。由于典型的HCC 周圍普遍具有豐富的血管網(wǎng)，其內(nèi)血流迅速，“快進(jìn)快出”征象較為明顯，能夠在MRI 平掃和增強掃描中得以明顯表現(xiàn)[15]。

基于這些優(yōu)點，普美顯在上市以后廣泛應(yīng)用于多種疾病的檢測，包括HCC、肝臟血管瘤、肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生、肝臟轉(zhuǎn)移性病變、膽道系統(tǒng)疾病、膽道梗阻等[16-17]。在普遍推廣的同時，目前臨床研究主要集中在如何提高其檢測的準(zhǔn)確性，拓展其應(yīng)用范圍，而忽視了其對于受試者帶來的諸多不便。多項研究已經(jīng)證實普美顯的肝膽期時間窗可以為20～120 min，此時間段內(nèi)患者的膽道樹系統(tǒng)可以達(dá)到臨床預(yù)期[8]。但為了增加判斷準(zhǔn)確性，減少可能出現(xiàn)的誤差，臨床執(zhí)行者往往采用最長的時間窗（60～120 min）進(jìn)行診斷。實際上，根據(jù)本研究前期的觀察，時間窗的延長無法根本性改變診斷結(jié)果，并會增加受試者的痛苦。而本研究結(jié)果表明，15 min、20 min 膽道樹系統(tǒng)普美顯對比劑顯影情況對于肝臟診斷以及不同分化程度HCC 的判定沒有顯著性差異。15 min 的普美顯對比劑顯影完全可以給臨床用藥和治療方案的選定提供可靠的影像依據(jù)。HCC 患者對于15 min普美顯對比劑顯影臨床體驗更好，配合度更高。從患者角度考慮，縮短普美顯時間的優(yōu)勢明顯。

本研究采用Cm 和CER 指標(biāo)進(jìn)行量化對比。該指標(biāo)是定量分析HCC 及評估血供狀態(tài)的最重要指標(biāo)[18]，可用于判定不同影像模式在HCC 診斷上的優(yōu)劣性。綜上所述，使用15 min 的普美顯對比劑顯影，診斷清晰，結(jié)果確切，患者體驗顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，對未來臨床治療的選擇具有一定的借鑒意義。