張智霖

喉癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤之一，病人例數(shù)約占頭部腫瘤病人總例數(shù)的15%，其發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢[1-2]。喉癌多發(fā)于有吸煙史的50～70歲的男性，且發(fā)現(xiàn)時多處于晚期，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量[2]。目前，喉癌主要治療手段為手術(shù)切除和放化療等，其中手術(shù)為最有效的治療手段[3]。但喉癌術(shù)后病人將面臨吞咽功能障礙、發(fā)音喪失及呼吸模式的改變，從而影響病人生活質(zhì)量[1-2]。此外，喉癌術(shù)后的吞咽功能障礙和發(fā)音喪失會對病人造成較大的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而對病人預(yù)后造成嚴(yán)重影響[4-5]。因此，加強(qiáng)喉癌術(shù)后病人吞咽功能障礙的護(hù)理干預(yù)對改善病人預(yù)后具有重要意義。

對喉癌術(shù)后吞咽功能障礙病人實(shí)施傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理，效果不明顯，亟需個性化、綜合性的護(hù)理干預(yù)[6-7]。階梯式護(hù)理干預(yù)是根據(jù)疾病不同階段采用逐級遞進(jìn)的方式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，從而對病人進(jìn)行個性化護(hù)理，提高病人依從性及康復(fù)效果[7-8]。在喉癌術(shù)后吞咽困難病人中，階梯式護(hù)理主要包括階梯式進(jìn)食、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練等，它們主要是在專業(yè)護(hù)理人員的指導(dǎo)下，根據(jù)病人飲食及吞咽恢復(fù)情況對其進(jìn)行遞進(jìn)式的護(hù)理干預(yù)[7-9]。有研究提示，舌部功能鍛煉可改善舌部疾病病人的發(fā)音情況及發(fā)音清晰度[10]。目前研究提示，階梯式進(jìn)食、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及舌部功能鍛煉在病人中的單獨(dú)應(yīng)用較常規(guī)護(hù)理已初顯優(yōu)勢[7-10]，但基于上述3種干預(yù)措施的聯(lián)合護(hù)理在喉癌術(shù)后吞咽障礙病人中的應(yīng)用研究，目前尚未見報(bào)道。因此，本研究旨在探究基于階梯式進(jìn)食、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護(hù)理應(yīng)用于喉癌術(shù)后吞咽功能障礙病人的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月—2020年12月我院收治的110例喉癌術(shù)后吞咽功能障礙病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)間接喉鏡、纖維喉鏡及病理等檢查結(jié)果確診為喉癌；年齡18～70歲[1-2]；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后不能主動進(jìn)食、依從性差；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎坌g(shù)前接受放化療；④合并其他惡性腫瘤；⑤術(shù)后并發(fā)肺部感染、喉瘺、咽瘺[7]。隨機(jī)將病人分為常規(guī)護(hù)理組和聯(lián)合護(hù)理組各55例。常規(guī)護(hù)理組男28例，女27例；年齡40～55(47.5±6.3)歲。聯(lián)合護(hù)理組男30例，女25例；年齡39～57(48.1±7.5)歲。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)[11-12]。遵醫(yī)囑對喉癌術(shù)后病人進(jìn)行常規(guī)鼻飼護(hù)理，鼻飼一般需維持11～18 d，根據(jù)主治醫(yī)師要求選擇鼻飼飲食種類，責(zé)任護(hù)士觀察記錄病人鼻飼過程中有無特殊情況。與病人溝通交流，緩解病人不良情緒。為病人提供用藥指導(dǎo)，并定時對臥床病人進(jìn)行翻身及被動肢體運(yùn)動。指導(dǎo)病人進(jìn)行頸部訓(xùn)練，囑病人行頸部前彎、左右側(cè)彎、左右旋轉(zhuǎn)等動作，活動度均為30°，動作維持3 s，重復(fù)整個運(yùn)動3 min，每日3次。指導(dǎo)病人進(jìn)行肩部訓(xùn)練，囑病人行肩關(guān)節(jié)前舉、后伸、內(nèi)收、外展等動作，鍛煉肌群力量，以促進(jìn)病人肩功能恢復(fù)。指導(dǎo)病人進(jìn)行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，囑病人手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方皮膚，引起下頜上下運(yùn)動及舌部前后運(yùn)動，繼而引發(fā)吞咽，每日5次，每次5 min。

1.2.2 聯(lián)合護(hù)理組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于階梯式進(jìn)食、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護(hù)理干預(yù)[7-9,13]。①階梯式進(jìn)食：第一檔食物以食品功能調(diào)整劑1.5 g加入200 mL 85 ℃以上牛奶或紅糖水中，充分?jǐn)嚢韬罄鋮s呈凝膠狀。給予病人每日1～3次攝食訓(xùn)練，1～2 d后評估病人進(jìn)食、吞咽恢復(fù)情況。第二檔細(xì)泥或細(xì)餡食物，以凝固劑舒食素U 1.0 g聯(lián)合米粥或舒食素G 1.5 g聯(lián)合200 mL菜類，粥、菜類熬熟后混合，并于85 ℃以上使用攪拌機(jī)攪拌均勻，制成細(xì)泥或細(xì)餡；1～2 d后動態(tài)評估進(jìn)食、吞咽恢復(fù)情況。第三檔液體流質(zhì)食物，以食品功能調(diào)整劑中增稠劑舒食素S調(diào)制為3種稠度流質(zhì)食物，分別為高稠(100 mL水+3 g舒食素S)、中稠(100 mL水+2 g舒食素S)、微稠(100 mL水+1 g舒食素S)。病人進(jìn)食前進(jìn)行吞咽功能評估，根據(jù)評估結(jié)果為病人選擇不同檔食物，個體化指導(dǎo)病人從最安全稠度食物循序過渡。②吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)病人術(shù)后恢復(fù)情況，給予更為細(xì)致化的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練間隔3 h。術(shù)后7 d指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食，囑病人放松，保持心情愉悅15～30 min，取端坐位，頭低30°，下頜內(nèi)收。初次進(jìn)食應(yīng)少量多餐，小口慢咽，注意禁飲流食、水，先給予糊狀飲食。咀嚼食物成團(tuán)，分幾次咽下，以使食物全部通過咽部。每吞咽1次清洗1次口腔，吞咽后叮囑病人咳嗽，以咳出咽部的食物殘?jiān)?。③舌部功能鍛煉：囑病人張口，以舌尖舔上、下唇，抵壓硬腭部，間隔5 min做1次，共做3次，分別于清晨、中午、下午進(jìn)行。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量及吞咽功能 病人生活質(zhì)量采用癌癥病人生存質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)[14]與匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)[15]評價(jià)，病人吞咽功能采用吞咽功能評價(jià)表(SSA)[16]評價(jià)。QLQ-C30包含認(rèn)知、角色、軀體、情緒及社會功能5個功能領(lǐng)域，3個癥狀領(lǐng)域，1個總體健康狀況及6個單一條目，標(biāo)準(zhǔn)分為0～100分，得分越高表明病人生活質(zhì)量越高。PSQI包含7個因子，每個因子評分0～3分，得分越高表明病人睡眠質(zhì)量越差，從而生活質(zhì)量越低。SSA量表得分越低表明病人吞咽功能越佳。

1.3.2 心理狀態(tài) 采用抑郁自評量表(SDS)[17]、焦慮自評量表(SAS)[18]評估病人心理狀態(tài)，得分與病人心理狀態(tài)成反比。SDS共包含20個項(xiàng)目，得分53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、73分及以上為重度抑郁。SAS包含20個項(xiàng)目，采用4級評分，得分為20個項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加×1.25，得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS、SDS評分與病人焦慮、抑郁程度成正比。上述2個量表共同反映病人心理狀態(tài)。

1.3.3 臨床療效 按照顯效、有效、無效評估病人吞咽功能恢復(fù)情況[19]。顯效：吞咽功能恢復(fù)正常，可進(jìn)食水，無嗆咳。有效：吞咽功能部分恢復(fù)，飲水存在嗆咳。無效：病人吞咽功能無改善，甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后QLQ-C30及PSQI量表評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后SSA量表評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后SDS及SAS量表評分比較 單位：分

表4 兩組病人臨床吞咽功能療效評估

3 討論

喉癌主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等，對病人生命健康造成威脅[2]。臨床中喉癌病人以手術(shù)治療最有效，但術(shù)后給病人帶來的創(chuàng)傷較大[3]。不僅導(dǎo)致病人暫時或長久喪失發(fā)音功能，而且還會因生理、社會因素等讓病人產(chǎn)生巨大的心理壓力，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[5,12,20]。因此，對喉癌術(shù)后病人進(jìn)行合理有效的護(hù)理干預(yù)具有重要意義[21-22]。

為了評估基于階梯式進(jìn)食、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護(hù)理應(yīng)用于喉癌術(shù)后吞咽功能障礙病人的效果，本研究采用QLQ-C30、PSQI及SSA評估病人生活質(zhì)量及吞咽功能，同時采用SDS和SAS評估病人心理狀態(tài)，最后評估了臨床療效。結(jié)果顯示，干預(yù)后聯(lián)合護(hù)理組病人PSQI和SSA評分明顯低于常規(guī)護(hù)理組，QLQ-C30評分明顯高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.001)。表明基于階梯式進(jìn)食、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護(hù)理可明顯改善喉癌術(shù)后吞咽功能障礙病人的生活質(zhì)量、吞咽功能。這可能與聯(lián)合護(hù)理中階段式康復(fù)護(hù)理注重科學(xué)的進(jìn)食體位訓(xùn)練、初期食物選擇和進(jìn)食方式等有關(guān)。研究表明，喉癌術(shù)后吞咽障礙病人接受吞咽功能訓(xùn)練和舌部功能鍛煉，能促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)，改善病人的生活質(zhì)量，提高病人康復(fù)效果[8-10]，與本研究結(jié)果一致。

惡性腫瘤是嚴(yán)重危害人們身心健康的疾病。臨床研究顯示，大多數(shù)惡性腫瘤病人存在心理應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)對病人的創(chuàng)傷以及病人對手術(shù)效果及自身預(yù)后的擔(dān)憂均會對病人心理造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而影響其治療、康復(fù)鍛煉的依從性，不利于術(shù)后康復(fù)[23-24]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后聯(lián)合護(hù)理組病人SDS及SAS評分明顯低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.001)。表明基于階梯式進(jìn)食、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護(hù)理可更有效地改善病人的心理狀態(tài)。喉癌術(shù)后病人由于機(jī)體疲乏加重、免疫力降低，使病人生活質(zhì)量下降，對病人心理造成嚴(yán)重負(fù)面影響[5,12,20]。基于階梯式進(jìn)食、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護(hù)理在改善病人吞咽功能障礙的同時，也明顯改善了病人的生活質(zhì)量，從而“切斷”了導(dǎo)致病人心理障礙的關(guān)系鏈，從而使病人干預(yù)后心理狀態(tài)得到明顯改善。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合護(hù)理組病人總有效率明顯高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。表明基于階梯式進(jìn)食、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護(hù)理可明顯提高病人的臨床療效。

綜上所述，基于階梯式進(jìn)食、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護(hù)理應(yīng)用于喉癌術(shù)后吞咽功能障礙病人，可明顯提高病人的生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量，改善病人的吞咽功能，并可有效改善病人的心理狀態(tài)，提高臨床療效。由于時間及條件的限制，本研究缺乏對病人的長期隨訪和觀察，且樣本量較小。今后的研究中可考慮擴(kuò)大樣本量和延長干預(yù)及隨訪時間，以進(jìn)一步觀察基于階梯式進(jìn)食、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護(hù)理應(yīng)用于喉癌病人的遠(yuǎn)期效果。