劉曉鳳，霍秋桂

腸造口術是臨床治療危重急腹癥的重要術式，能恢復腸道通暢，避免糞便進入遠端腸管，降低感染風險[1-2]。腸造口新生兒約占全部造口兒童的50%，腸造口新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)期間有專業(yè)護理人員監(jiān)護，但轉(zhuǎn)出后則需家長參與照護，對其照護能力有一定要求[3]。吳金花等[4]通過現(xiàn)象學研究法對腸造口新生兒家長照護體驗進行研究，結果顯示家長在患兒病情穩(wěn)定期疾病不確定感強，且信息支持需求強烈，對相關知識宣教有較大需求?；谛袨檗D(zhuǎn)變輪(BCW)理論的健康教育模式涉及能力、機會、動機3個模塊，教育、說明、激勵、培訓等9個干預功能，根據(jù)目標人群、干預環(huán)境、行為目標匹配相應的行為模式，保證了干預的針對性，且借助環(huán)境改變促進行為轉(zhuǎn)變的模式，能保證干預效果的持久影響[5]。近幾年基于BCW理論的護理宣教應用研究陸續(xù)出現(xiàn)，龍艷玲等[6]研究顯示，基于BCW理論的健康教育在改善病人自我管理行為、護理依從性等方面有出色表現(xiàn)，但暫無文獻就BCW健康教育對病人家屬照護行為及認知的影響實施研究。本研究在腸造口新生兒家長中應用基于BCW理論的健康教育模式，探究其對患兒家長照護能力及疾病不確定感的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇醫(yī)院2018年1月—2021年10月收治的90名腸造口新生兒的主要照護家長為研究對象。納入標準：患兒為首次行腸造口術的新生兒；患兒術后病情穩(wěn)定，無重要臟器功能異常；父母為患兒主要照顧者，全程參與患兒照護；初中及以上文化水平，能理解基本照護知識；家長知曉研究，自愿參與。排除標準：患兒伴有嚴重并發(fā)癥；患兒伴有嚴重先天性疾病；家長既往有精神病史；家長因肢體功能障礙造成照護能力部分或完全喪失；家長因患兒病情惡化中途退出研究。將研究對象按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各45人。對照組患兒家長為父親17人，母親28人；年齡(31.53±5.28)歲；文化水平為高中及以下14人，高中以上31人；照料的患兒性別為男25例，女20例；患兒原發(fā)性疾病為直腸肛門畸形12例，先天性巨結腸11例，其他22例；患兒造口分類為單腔造口27例，雙腔造口18例。觀察組患兒家長為父親19人，母親26人；年齡(31.08±5.40)歲；文化水平為高中及以下12人，高中以上33人；照料的患兒性別為男23例，女22例；患兒原發(fā)性疾病為直腸肛門畸形11例，先天性巨結腸10例，其他24例；患兒造口分類為單腔造口25例，雙腔造口20例。兩組患兒家長性別、年齡、文化水平、患兒性別、患兒原發(fā)性疾病、患兒造口分類比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組采取常規(guī)健康教育，包括健康手冊宣教、照護操作演示；腸造口新生兒住院期間，護理人員向患兒家長發(fā)放腸造口新生兒健康手冊，指導患兒家長閱讀手冊，學習腸造口并發(fā)癥、腸造口護理、日常照護等方面知識；護理人員執(zhí)行腸造口護理時家長旁觀，護理人員向患兒家長介紹腸造口皮膚護理、造口袋更換、并發(fā)癥預防護理等操作，護理人員邊操作邊說明，并根據(jù)家長疑問進行針對性指導[7]。觀察組在常規(guī)健康教育基礎上應用基于BCW理論的健康教育，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 宣教小組成立與培訓 ①成立宣教小組。研究選擇科室高年資護士共6人組建護理宣教小組，遴選標準：工作年限≥5年；護師及以上職級；有豐富的腸造口護理宣教經(jīng)驗；具有良好的溝通交流能力。宣教小組護理人員工作年限(8.23±1.64)年；職稱為護師4人，護師以上2人；最高學歷為專科3人，本科及以上3人。②宣教護理人員培訓。正式實施宣教前，由科室護士長對宣教小組護理人員進行統(tǒng)一培訓，培訓課時12課時，培訓形式為集中授課、現(xiàn)場演示教學，培訓內(nèi)容有腸造口相關知識(并發(fā)癥、日常護理等)、BCW理論的相關知識、健康教育方法、交流溝通技巧等。培訓結束后，護士長現(xiàn)場提問考核，每人3個題，參訓護理人員根據(jù)護士長提問給出解釋或演示操作，護士長對其解答或演示進行評價，如符合培訓規(guī)范，則合格；如3題均合格，則通過培訓，可參與護理宣教；反之，繼續(xù)接受培訓。

1.2.2 基于BCW理論的健康教育實施

1.2.2.1 誘發(fā)動機—結局比較式教育 小組成員對2017年收治的50例腸造口新生兒病例實施回顧性分析，獲取患兒家屬照護認知能力信息、造口新生兒并發(fā)癥信息，其中患兒家屬照護認知能力信息有患兒家屬照護知識知曉評分(總分100分)、家屬造口護理技能評分(總分100分)，護理人員按造口新生兒是否出現(xiàn)并發(fā)癥將患兒家屬分為無并發(fā)癥組、1種并發(fā)癥組、≥2種并發(fā)癥組，統(tǒng)計每組造口新生兒家屬照護知識知曉評分、造口護理技能評分，據(jù)此繪制相應柱狀圖，見圖1。小組成員向腸造口新生兒家屬展示“造口新生兒照護結局信息比較圖”，向患兒家屬介紹圖橫縱坐標示意，引導其分析不同組對應照護知識知曉評分、照護能力評分，通過對相關數(shù)據(jù)的比較明確結論，如“照護知識知曉或照護能力評分越高的家屬，造口新生兒并發(fā)癥風險越小”，并嘗試分析其作用機制，引導患兒家屬自我反思，明確接受腸造口照護宣教的重要性，以誘發(fā)其學習動機，時長30 min。

圖1 造口新生兒照護結局信息比較

1.2.2.2 形成能力—密室逃脫教育 研究人員創(chuàng)建密室逃脫教育場景為“腸造口新生兒存在并發(fā)癥發(fā)生風險，需家屬悉心照護”，患兒家屬在此場景下依次進入各“密室”，解答相應謎題，最終實現(xiàn)逃脫，從而解除患兒并發(fā)癥風險。

①設計密室逃脫謎題。研究人員根據(jù)腸造口照護知識、照護能力兩方面要求設計密室逃脫謎題，按線性式謎題組織方式對密室逃脫涉及謎題進行排序，共2條路徑，分別為腸造口知識、腸造口照護技能。腸造口知識路徑(路徑1)所涉謎題有“什么是腸造口，其功能實現(xiàn)機制是什么？”“腸造口類型有哪些？腸造口位置如何選擇”“腸造口術后常見并發(fā)癥有哪些，對應癥狀表現(xiàn)”“腸造口臨床預后如何”。腸造口照護技能路徑(路徑2)所涉謎題有“新生兒日常照護有哪些，相關操作”“造口袋更換頻次及更換方法”“造瘺口周圍皮膚清潔護理操作”“腸造口灌洗護理操作步驟及方法”“腸造口并發(fā)癥風險評估與預防”。

②密室逃脫測試。為確保密室逃脫所涉及謎題難度適宜、游戲時間設置合適，檢查謎題考察患兒家屬腸造口知識及照護技能的全面性與有效性，確保達到預期健康教育目標，即“強化患兒家屬腸造口照護認知，提升患兒家屬腸造口照護技能”。本研究在正式開展密室逃脫教育前，面向部分病人開展密室逃脫測試。從研究對象中選出12人開展測試，設定游戲時間為45 min，下發(fā)密室逃脫路徑圖、腸造口健康手冊及相關資料或視頻，將患兒家屬按3人1組分為4組，說明密室逃脫游戲規(guī)則，即根據(jù)密室逃脫路徑圖按順序解答各謎題，解題期間可相互交流，查閱相關資料，解答正確情況下可繼續(xù)解答下一謎題，如在規(guī)定時間內(nèi)正確解答所有謎題，則實現(xiàn)“逃脫”。密室逃脫測試結束后，與參與測試患兒家屬開展交流，聽取其對謎題難度、逃脫時間設定的相關意見；測試結果顯示，11名(91.67%)患兒家屬表示謎題難度適中，1名(8.33%)患兒家屬表示謎題難度偏大，8名(66.67%)患兒家屬表示密室逃脫時間偏短，4名(33.33%)患兒家屬表示密室逃脫時間夠用；患兒家屬反饋意見有密室逃脫期間缺乏相關提示、團隊人數(shù)偏少、獲勝條件不合理。本研究根據(jù)測試結果及反饋意見，對密室逃脫教育做出以下調(diào)整：調(diào)整密室逃脫時間為60 min、團隊人數(shù)調(diào)整為4人1組，每組提供2條“免費”線索；額外獲取線索，則每條增加用時2 min；團隊獲勝條件修訂為最短時間正確解答所有謎題。

③開展密室逃脫教育。介紹游戲規(guī)則：密室逃脫時間為60 min，隨機分組，每組4人；解題期間可向護理人員求助，每組2條“免費”線索；額外獲取1條線索，則增加用時2 min；路徑1謎題通過文字表述解答，路徑2謎題通過“口頭表述+演示操作”解答，患兒家屬解題時護理人員同步觀察，單個謎題結束后給出判斷，確定能否進入下一謎題[8-9]?；純杭覍僮x取謎題后，與同組其他成員交流確定統(tǒng)一答案，如存在疑問，則可通過查閱健康手冊及相關資料，或網(wǎng)絡檢索相關信息，以補充、完善答案，必要情況下可使用“免費”線索機會，以路徑1中謎題“腸造口術后常見并發(fā)癥有哪些，對應癥狀表現(xiàn)”，患兒家屬先獨立解答問題并寫在紙上，而后對組內(nèi)成員答案進行比較，“存同議異”得出統(tǒng)一結論，如“腸造口術后常見并發(fā)癥有皮炎、出血、水腫、脫垂、回縮、壞死等”，并寫在紙上遞給護理人員，如判斷正確，則進入下一謎題，反之則繼續(xù)討論或查詢資料答題；根據(jù)答題情況選出逃脫成功組。一輪密室逃脫游戲結束后，護理人員對每組患兒家屬答題情況進行總結，根據(jù)其回答錯誤題目明確相應知識點，如路徑2中謎題“新生兒日常照護有哪些，相關操作”，回答錯誤，則提示患兒家屬對新生兒日常照護內(nèi)容缺乏了解，或相關照護操作不熟練，護理人員針對此部分內(nèi)容進行針對性宣教，通過思維導圖總結新生兒日常照護內(nèi)容，有洗澡、換衣、配奶、母乳喂養(yǎng)、臍部護理等，并說明各項照護注意事項，現(xiàn)場演示相應照護動作，指導患兒家屬練習，確保其完全掌握。

1.2.2.3 創(chuàng)造機會—環(huán)境+建模 護理人員通過“環(huán)境+建?！狈绞綖槟c造口新生兒家屬創(chuàng)造檢驗照護能力的機會，即在護理人員指導下患兒家屬負責照護。以造口袋更換為例，護理人員先通過流程圖講解造口袋更換護理步驟及各環(huán)節(jié)操作，配合現(xiàn)場演示說明，而后在護理人員現(xiàn)場指導下患兒家屬獨立更換造口袋，有“撕—洗—測—剪—撒—抹—涂—貼—夾—捂”10個環(huán)節(jié)，護理人員現(xiàn)場觀察患兒家屬操作，并及時指出、糾正錯誤操作，為患兒家屬檢驗自身照護能力，及時發(fā)現(xiàn)問題創(chuàng)造機會。

1.3 評價指標 ①照護能力。教育結束2周后采用王亞菲[10]編制的“腸造口患兒家庭主要照顧者照護能力量表”進行評價，量表有5個維度，分別為造口認知、造口護理基本技能、日常生活照護、并發(fā)癥識別應對、照顧者執(zhí)行力，維度條目數(shù)分別為4個、12個、6個、9個、3個，條目評價采用Likert 5級評分法，有“完全不能做到”“很少能做到”“部分能做到”“基本能做到”“完全能做到”5級，分值為1～5分，量表總分為34～170分，評分越高則照護能力越強；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.921。②疾病不確定感。教育結束2周后采用疾病不確定感父母量表對患兒家長進行評價，量表有4個維度，分別為疾病狀態(tài)不確定性、信息不明確性、信息缺乏性、不可預測性，維度條目數(shù)分別為13個、9個、5個、4個，條目評價均采取Likert 5級評分法，有非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意5級，分值為1～5分，總分為31～155分，評分越高則疾病不確定感越強；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91[11-12]。

2 結果

表1 兩組患兒家長照護能力評分比較 單位：分

表2 兩組患兒家長疾病不確定感評分比較 單位：分

3 討論

與成人腸造口不同，新生兒腸造口屬于臨時性造口，開放時間為3～6個月，但因新生兒抵抗力差，腸造口相關并發(fā)癥發(fā)生風險大，需確保家長有一定的照護能力[13-14]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腸造口新生兒家長對腸造口認知及照護能力均較差，且對護理宣教或指導有較大需求，而常規(guī)護理宣教難以兼顧全面性與針對性，干預效果較差，故應探索創(chuàng)新性護理宣教模式。

3.1 基于BCW理論的健康教育能提升腸造口新生兒家長照護能力 本研究結果顯示，觀察組患兒家長照護能力各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究實施的基于BCW理論的健康教育包含動機、能力、機會3個模塊，教育、說明、激勵、培訓等9個干預功能[15-17]；密室逃脫教育通過創(chuàng)設情景、設置謎題，激發(fā)受教育對象動機、創(chuàng)造學習參與機會，以提高個人能力，與BCW理論動機、能力、機會3個模塊理念完全契合，提升了其在基于BCW理論的健康教育中應用的可行性。通過結局比較式教育誘發(fā)患兒家屬學習照護知識、參與健康教育的動機，研究回顧分析既往收治患兒的相關資料信息，通過對患兒家屬照護能力與患兒照護結局信息的聯(lián)合比較，引導患兒家屬分析不同照護能力對患兒結局的影響，強調(diào)家屬照護的重要性，激發(fā)其學習照護知識及技能的興趣，以強化健康教育效果。研究通過密室逃脫教育促進腸造口新生兒家屬形成照護能力，密室逃脫教育是以密室逃脫游戲為基礎設計的健康教育模型，是以學習者獲取專業(yè)知識、學習相關技能為目的而設計的團隊游戲[18-19]；研究根據(jù)腸造口新生兒照護實踐設計了照護知識、照護技能2條密室逃脫路徑，確定了每條路徑下對應謎題，經(jīng)常規(guī)健康教育腸造口新生兒家屬對腸造口新生兒照護已形成初步認知，但部分知識或技能掌握上仍存在不足，通過密室逃脫教育能檢查家長對相關知識或技能的掌握情況，配合針對性宣教，能強化其對照護知識的認知，提升其照護能力。

3.2 BCW健康教育能緩解腸造口新生兒家長疾病不確定感 本研究結果顯示，觀察組患兒家長疾病不確定感維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。密室逃脫教育通過團隊協(xié)作解題闖關式游戲開展健康教育，采用解答謎題形式能檢驗患兒家屬對腸造口患兒照護知識的認知水平，而闖關游戲能激發(fā)家屬學習興趣，結合密室逃脫教育結果實施針對性宣教，能進一步強化患兒家屬對相關知識或技能的掌握[20]；通過密室逃脫游戲教育既能強化患兒家屬對造口的認知，提升其護理基本技能、日常生活照護及并發(fā)癥識別應對能力，又可消除其疾病狀態(tài)不確定性、信息不明確性，從而達到降低患兒家屬疾病不確定感的目的。劉秋嬋等[21]研究顯示，患兒家長疾病不確定感影響因素有自我效能、文化水平及患兒病情，通過護理宣教能強化家長對患兒病情的認知，消除其對疾病狀態(tài)的不確定性與信息不明確性，彌補信息缺乏，通過對臨床預后的介紹，如并發(fā)癥發(fā)生率等，能減弱疾病不可預測性對患兒家長的影響，從而達到緩解疾病不確定感的目的。

3.3 研究局限性與潛在偏倚 本研究局限性與潛在偏倚集中體現(xiàn)在以下2個方面：①未考慮健康教育經(jīng)歷的可能影響。研究考慮到了文化水平、護理人員宣教操作對健康教育效果的影響，但缺乏對患兒家長既往健康教育經(jīng)歷的了解，如健康教育次數(shù)、形式，可能造成研究結果潛在偏倚，導致研究結論可靠性遭受質(zhì)疑。②缺乏對護理人員健康教育過程的監(jiān)管。為規(guī)避護理人員宣教操作對研究結果的影響，研究在正式開展護理宣教前對護理人員進行統(tǒng)一培訓，以規(guī)范、統(tǒng)一宣教內(nèi)容、話術、操作等，但未認識到實踐操作與演示操作的差異性，缺乏對健康教育過程的監(jiān)管，難以確保護理人員護理宣教實踐操作符合統(tǒng)一規(guī)范，可能造成潛在偏倚。 綜上所述，基于BCW理論的健康教育在腸造口新生兒家長中應用，可強化患兒家長對疾病及日常照護的認知，明顯提升其照護能力，緩解其疾病不確定感。