李冬梅，黃金玲，黎東眉，何桂煉，黃 施，梁燕連

吸痰操作主要針對臨床上呼吸道分泌物多且不能有效咳嗽、咳痰，如危重、昏迷、麻醉未清醒、建立人工氣道等病人，幫助其排出分泌物，不僅是重要的搶救操作，也是臨床最常用的技術操作[1]。吸痰裝置是實施吸痰護理必備的物品，是搶救危重病人的常用設備，是保證搶救順利進行的關鍵。目前，臨床上使用備于病人床旁隨時待用的常規(guī)吸痰裝置吸痰時，不但存在備物繁復、耗時，實施吸痰沖管時傾倒取液或直接在瓶內(nèi)抽吸的方法以及對使用中非吸痰狀態(tài)時的吸引連接管口予紗布包裹保護等方式均存在被污染的風險；而且操作前準備無法快速到位，易因不能及時吸痰導致人工氣道病人的痰液外噴而增加醫(yī)院感染和環(huán)境污染的概率，甚至痰液堵塞時因吸痰時機延誤導致病人有生命危險。隨著醫(yī)改的持續(xù)深化以及健康中國政策的不斷推進，護理也在不斷變化和創(chuàng)新，正在向高質(zhì)量、個性化的方向發(fā)展[2]。因此，針對常規(guī)吸痰裝置及吸痰方法存在的不足之處，本研究基于循證的吸痰裝置改良方法，運用集束化理念將吸痰用物進行集束化管理，設計組合一種可控式全封閉吸痰裝置(實用新型專利證書專利號：ZL 2020 2 1899938.9)，并在人工氣道病人中應用，為探究其實施效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①病人資料：選取2018年12月—2021年7月頭頸外科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科200例人工氣道病人為研究對象。納入標準：知情同意的氣管切開非機械通氣病人。排除標準：①氣管切開機械通氣病人；②氣管插管病人；③其他不需要常規(guī)準備吸痰裝置于床旁而突發(fā)病情變化緊急搶救病人。按病人行氣管切開手術時間的先后順序交替將病人納入觀察組與對照組各100例。觀察組男68例，女32例；年齡18～87(56.52±8.75)歲；顱腦損傷30例，腦血管意外21例，呼吸衰竭10例，舌癌10例，扁桃體癌7例，下咽癌4例，牙齦癌4例，喉咽癌3例，口咽癌3例，重癥肺炎3例，口底癌1例，聲帶腫物1例，下唇內(nèi)面惡性腫瘤1例，頸部惡性腫瘤1例，頸椎病1例。對照組男61例，女39例；年齡15～91(57.65±7.62)歲；顱腦損傷27例，腦血管意外17例，呼吸衰竭13例，舌癌9例，下咽癌5例，喉咽癌6例，牙齦癌5例，扁桃體癌4例，重癥肺炎4例，口咽癌3例，急性蛛網(wǎng)膜下隙出血3例，口底癌2例，右頰癌1例，鼻竇癌1例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。②護理人員資料：頭頸外科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科N1層級以上護理人員57人。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 管理方法 對照組采用常規(guī)吸痰裝置及方法吸痰，采用我院護理部編制的《臨床護理技術操作流程》中的中心吸引裝置吸痰法的用物準備及操作方法。觀察組采用基于集束化理念設計的吸痰裝置吸痰，即將現(xiàn)有的吸痰用物進行集束化管理，組裝一種可控式全封閉吸痰裝置，利用此吸痰裝置吸痰時省去了對照組中無菌治療盤、無菌容器的準備及吸痰前的預沖管環(huán)節(jié)。由課題組成員對臨床應用科室N1層級以上護理人員進行制作和操作的培訓，整套吸痰管路裝置處于全封閉無污染式保存狀態(tài)，一人一使用，一次性使用物品與沖洗液24 h更換組裝1次，沖洗液用完隨時更換。為安全起見，采用單獨的輸液桿掛放沖洗液，同時懸掛使用紅色卡片紙自行制作的吸痰沖管警示標識，并做好儀器日常保養(yǎng)等工作[3]?？煽厥饺忾]吸痰裝置的制作方法、操作原理、操作方法具體如下。

1.2.1 材料及制作

1.2.1.1 材料 14號一次性使用吸痰管、沖洗液(500 mL 0.9%氯化鈉溶液)、一次性使用輸液器、一次性使用吸引連接管、一次性使用負壓引流袋、中心負壓吸引裝置(負壓吸引桶、負壓表、緩沖瓶)、粘貼式扭線環(huán)。

1.2.1.2 制作方法 ①一體式自帶保護塞蓋三通接頭的制作：取14號一次性使用吸痰管1根，吸痰管由導管和接頭(有錐端接頭及自帶保護塞蓋的側孔接頭)兩部分組成，在錐端接頭與導管連接處保留1 cm導管，用無菌剪裁去吸痰管余下導管，即成自裁接頭。自制的一體式三通接頭包括錐端接頭、側孔接頭(自帶保護塞蓋)和自裁接頭。②中心吸引裝置的準備：取吸引連接管將負壓引流袋與中心負壓吸引裝置連接安裝，預留與負壓引流袋吸入口連接的吸引管另一端，待與自制三通接頭的錐端接頭連接。③懸掛式?jīng)_洗液的準備：將輸液器插入沖洗液內(nèi)，將沖洗液懸掛于輸液架上，排氣。④完成整體結構組裝(保存示意圖見圖1、使用示意圖見圖2)：將自制的一體式三通接頭的錐端接頭與吸引管(另一端接負壓引流袋吸入口)連接，自裁接頭與懸掛沖洗液裝置的輸液器外圓錐接頭(去掉頭皮針)連接，側孔接頭蓋上保護塞蓋。

1—輸液架；2—輸液瓶；3—輸液管；4—調(diào)節(jié)開關；5—保護塞蓋(關閉狀態(tài))；6—側孔接頭；7—錐端接頭；8—自制一體式三通接頭；9—自裁接頭；10—負壓引流袋吸入口；11—負壓引流袋抽出口；12—負壓引流袋；13—負壓桶；14—粘貼式扭線環(huán)(管路處于固定狀態(tài))；15—設備帶；16—中心負壓表；17—吸引連接管。圖1 可控式全封閉吸痰裝置保存(整體結構)示意圖

1—輸液架；2—輸液瓶；3—輸液管；4—調(diào)節(jié)開關；5—自裁接頭；6—吸痰管；7—側孔接頭；8—保護塞蓋(開放狀態(tài))；9—錐端接頭；10—自制一體式三通接頭；11—吸引連接管；12—負壓引流袋；13—負壓桶；14—粘貼式扭線環(huán)；15—設備帶；16—中心負壓表。圖2 可控式全封閉吸痰裝置使用示意圖

1.2.2 操作原理 以不改變吸痰壓力學原理及不影響護士吸痰操作活動范圍為前提，利用自制的三通接頭使負壓吸引裝置與懸掛式?jīng)_洗裝置連接相通，不用分離吸引連接管，通過開放或關閉側孔端的保護塞蓋即可達到調(diào)控吸痰與接口保護，并通過負壓作用和輸液器調(diào)節(jié)開關的控制對吸痰管路進行沖洗。吸痰與沖洗分解說明示意圖見圖3與圖4。

圖3 吸痰分解說明示意圖

圖4 沖洗分解說明示意圖

1.2.3 操作方法 當病人需要吸痰時，先調(diào)節(jié)吸引負壓(負壓為0.02～0.04 MPa)，戴上無菌手套，左手拿連接管，右手打開三通接頭側孔端的保護塞蓋連接吸痰管即可直接吸痰，吸痰完畢棄去吸痰管，將側孔端的保護塞蓋蓋上，打開輸液器調(diào)節(jié)開關，沖洗液在液體重力和負壓作用下沖洗吸引管路，使吸引管路內(nèi)壁上所黏附的痰液全部沖洗干凈后關閉輸液器及負壓開關，然后將吸引連接管掛放于粘貼在設備帶上的扭線環(huán)上，借助扭線環(huán)達到吸痰管路裝置的同步固定。由于吸痰時三通接頭側孔端內(nèi)壁與吸痰管銜接完全緊密，痰液在負壓作用下經(jīng)三通接頭錐端吸入吸引連接管路到達負壓引流袋內(nèi)，側孔端內(nèi)壁完全接觸不到痰液，因此吸痰完畢后不需要沖洗側孔端口。同時，對我院護理部編制的《臨床護理技術操作流程》中的中心吸引裝置吸痰法操作流程進行優(yōu)化，省去了吸痰前預沖管及每次吸痰后吸水沖管環(huán)節(jié)[4]，若吸痰管附著較多的痰液或痰痂需要沖管，在兩次吸痰之間，用左手打開輸液器調(diào)節(jié)開關便可達到?jīng)_管目的。

1.3 觀察指標 ①單次吸痰前備物耗時與單次吸痰前病人痰液噴濺氣道外污染率：由課題組臨床操作成員從評估兩組病人需要吸痰開始，用秒表觀察計算單次吸痰前備物過程所需時間，并觀察在準備過程中病人痰液是否噴濺于人工氣道外污染周邊衣物和環(huán)境。②吸痰管連接處24 h細菌污染率：兩組吸痰裝置使用24 h后，對連接吸痰管的吸引管/側孔接頭的前端和內(nèi)壁2 cm部位進行采樣做細菌學監(jiān)測(由課題組感染控制護士負責)，記錄吸痰管連接處是否檢出細菌。③吸痰裝置護理管理缺陷率：由課題組督導成員隨機督查兩組吸痰裝置備于使用中非吸痰狀態(tài)時管理方法存在的缺陷(無菌吸痰盤超4 h未更換、吸引管口保護裝置脫落、管路固定散亂掉地等均視為護理管理缺陷)，統(tǒng)計存在缺陷例數(shù)，計算吸痰裝置護理管理缺陷率。④護理人員對兩組吸痰裝置使用的滿意度：由課題組專人負責調(diào)查護理人員對兩組吸痰裝置使用的滿意度?；诒驹鹤o理滿意度調(diào)查表設計護理人員吸痰裝置使用滿意度調(diào)查表，總分為50分，評分越高表明滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組單次吸痰前備物耗時、單次吸痰前病人痰液噴濺氣道外污染率、吸痰管連接處24 h細菌污染率、吸痰裝置護理管理缺陷率比較(見表1)

表1 兩組單次吸痰前備物耗時、單次吸痰前病人痰液噴濺氣道外污染率、吸痰管連接處24 h細菌污染率、吸痰裝置護理管理缺陷率比較

2.2 護理人員對兩組吸痰裝置使用的滿意度比較 對57名科室護理人員兩組吸痰裝置使用的滿意度調(diào)查結果顯示，對常規(guī)吸痰裝置(對照組)使用的滿意度評分為(29.65±8.41)分，對可控式全封閉吸痰裝置(觀察組)使用的滿意度評分為(47.95±2.77)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-15.604,P<0.01)。

3 討論

3.1 集束化理念在臨床中的應用 集束化管理是以循證理念為指導，整合多項措施，持續(xù)評估，不斷改進，不僅僅是一種手段，一組措施，更是一種理念，是醫(yī)療質(zhì)量管理中的一種有效過程管理模式，這種理念和管理模式在國外已得到廣泛的認可和應用。隨著國內(nèi)學者和專家研究的不斷深入，這種理念和模式在臨床管理實踐中已逐漸得到關注，應用范圍在不斷擴展[5-7]。本研究基于集束化理念設計的可控式全封閉吸痰裝置能取得良好的預期效果正是集束化理念在臨床管理實踐中應用的體現(xiàn)。

3.2 基于集束化理念設計的吸痰裝置在臨床應用中的優(yōu)勢 臨床上使用備于病人床旁隨時待用的常規(guī)吸痰裝置每次吸痰前需打開無菌吸痰盤，開啟沖洗液瓶蓋傾倒取液，而吸痰盤內(nèi)的容器在吸痰時會接觸到病人吸痰用的吸痰管，吸痰管在吸取沖洗液沖管時又接觸了容器，容器內(nèi)盛的沖洗液殘留有病人的痰液，甚至有直接將吸痰管放入整瓶沖洗液內(nèi)抽吸液體的現(xiàn)象，而吸引連接管口多采用紗布包裹非密閉性保護，這些因素均使吸痰相關裝置被污染的可能性明顯增加。同時，因吸痰前的繁瑣準備未能及時吸痰，病人外噴的痰液飛沫、氣溶膠也會增加醫(yī)院感染傳播風險[8]。此外，各級護理質(zhì)量督查時常存在無菌吸痰盤超4 h未更換、沖洗液瓶蓋未蓋上、吸引連接管口保護紗布脫落或污染未及時更換、吸引連接管散亂甚至經(jīng)常掉地等。本研究借用集束化理念，對備于病人床旁多個單獨存在的吸痰裝置進行集束管理，設計組合為一種可控式全封閉吸痰裝置，通過自制三通接頭，將其錐端與負壓端吸引管口連接，自裁端與懸掛式?jīng)_洗液裝置接口連接，使負壓吸引裝置與沖洗液裝置之間的管路相通，將吸痰時吸痰管由原來與吸引連接管口的連接改為與側孔端連接，在吸痰前打開三通接頭側孔端的保護塞蓋連接吸痰管即可直接吸痰，并可通過負壓作用和輸液器調(diào)節(jié)開關的控制對吸痰管路進行沖洗[9-10]，吸痰完畢關閉側孔端的保護塞蓋，并借用設備帶上的粘貼式扭線環(huán)對吸引管路進行穩(wěn)妥美觀的固定。整套可控式全封閉吸痰裝置使用過程中不用分離吸引連接管，可同步調(diào)控吸痰、沖洗、接口原位保護及管路固定等，達到真正意義上的完全密閉，并省去了無菌吸痰盤?；诩砟钤O計的吸痰裝置從各個環(huán)節(jié)減少了污染的概率，有效把控了醫(yī)院感染的首道防線，提高了吸痰處理效率，能快速為病人清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，使病人感覺舒適，并對預防病人肺部感染有著至關重要的作用，也為搶救痰堵窒息的病人贏得分秒必爭的寶貴時間，維護病人安全，極好地詮釋了以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護理服務，同時也提高了護士的工作效率[3]。由本研究結果可見，基于集束化理念設計的吸痰裝置從根源上解決了常規(guī)吸痰裝置及吸痰方法存在的不足。

綜上所述，基于集束化理念設計的吸痰裝置有效解決了常規(guī)吸痰時每次吸痰要開啟傾倒沖洗液、分離吸引連接管口保護裝置和護理質(zhì)量督查時反復存在無菌治療盤超4 h未更換、吸引連接管口保護裝置脫落、吸引連接管路固定散亂等問題?；诩砟钤O計的吸痰裝置為病人獲得高質(zhì)量的吸痰護理提供了強有力的保障，目前我院護理部已在全院臨床科室推廣應用。該裝置組合過程僅需3～5 min，取材方便，成本低，負壓源可選擇中心吸引器也可選擇電動吸引器，不僅適用于有中心負壓設備的醫(yī)院，也適用于僅有電動吸引器的社區(qū)或基層醫(yī)院，可使更多病人、護士獲益。本研究僅在頭頸外科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科開展，未來將在全院應用的科室進一步進行臨床觀察、分析、對比、評價，為進一步促進臨床應用和推廣提供依據(jù)。