梁巧玲 徐國(guó)洪 劉紫珊 章澤棟 李蘭芳 歐嘉敏

廣東省佛山市第三人民醫(yī)院 528000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypop neasyndrome，OSAHS)是指睡眠中出現(xiàn)反復(fù)的上呼吸道完全或部分性阻塞，引起呼吸暫停與低通氣狀態(tài)的慢性睡眠障礙疾病。文獻(xiàn)報(bào)道OSAHS在我國(guó)普通人群中發(fā)病率為2.0%～4.0%[1]，OSAHS起病后可伴反復(fù)的覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常、胸腔內(nèi)負(fù)壓等變化，引起白天精神狀態(tài)欠佳、認(rèn)知功能下降、神經(jīng)功能紊亂等[2-4]。階段式睡眠教育是健康教育的一種形式，其是指對(duì)目標(biāo)人群開展分階段的遞進(jìn)式睡眠教育，逐步引導(dǎo)患者建立與維持正確的睡眠行為。本文報(bào)道了階段式睡眠教育在OSAHS應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可，患者知情知悉并同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnography，PSG)診斷為OSAHS，標(biāo)準(zhǔn)為《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》；(2)均有不同程度的呼吸暫停與睡眠結(jié)構(gòu)紊亂；(3)均為抑郁障礙患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《國(guó)際疾病分類》第十版(ICD-10)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(4)年齡≥18周歲；(5)語(yǔ)言、理解、聽力及認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴腫瘤、惡性血液疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(2)伴嚴(yán)重心、肝、腎等臟器官病變；(3)中度及以上認(rèn)知功能障礙；(4)妊娠及哺乳期婦女；(5)藥物濫用、酗酒、吸毒史；(6)正服用影響睡眠質(zhì)量的藥物。將我院2020年7月—2021年5月門診接收的抑郁障礙伴OSAHS患者82例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組41例。對(duì)照組患者中男 23例，女18例；年齡26～64歲，平均年齡(48.60±9.28)歲；OSAHS病程1～8年，平均病程(3.60±1.65)年。研究組患者中男 25例，女16例；年齡22～68歲，平均年齡(49.10±9.60)歲； OSAHS病程1～7年，平均病程(3.45±1.79)年。兩組患者的基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組開展常規(guī)干預(yù)，包含講解抑郁障礙、OSAHS的發(fā)病因素、癥狀及危害，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知；了解患者的需求與疑慮，耐心地給予解答。向患者發(fā)放《睡眠衛(wèi)生教育》手冊(cè)開展睡眠健康教育。研究組采用階段式睡眠教育，具體內(nèi)容如下：階段式睡眠教育共分為3個(gè)階段，每個(gè)階段干預(yù)1次，每周干預(yù)1次；干預(yù)地點(diǎn)均為我院臨床心理門診，干預(yù)形式為面對(duì)面干預(yù)；干預(yù)者為臨床心理科護(hù)士，均取得心理咨詢師資格。第一階段：睡眠信心教育。首先與患者一對(duì)一溝通，耐心傾聽患者主訴的睡眠問題，問詢患者每日自覺睡眠時(shí)間、睡眠中斷次數(shù)、中斷后入睡狀況、日間功能、睡眠障礙帶來的負(fù)面心理等，做好記錄；向患者說明本次干預(yù)的目標(biāo)是：縮短入睡時(shí)間、提升睡眠深度、獲取睡眠后的飽足感、減少睡前擔(dān)憂、降低睡眠問題引發(fā)惡劣心境，以增進(jìn)患者對(duì)睡眠教育的認(rèn)可與支持。其次說明抑郁障礙與OSAHS是誘發(fā)睡眠障礙的重要因素，指導(dǎo)患者客觀看待睡眠問題。最后鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝睡眠障礙的信心，良好的信心被證明有助于維持情緒的穩(wěn)定、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的節(jié)律活動(dòng)，有助于入睡及睡眠的維持。第二階段：睡眠行為糾正。指導(dǎo)患者正確的睡眠行為，包含：(1)臨睡前教育。指導(dǎo)患者臨睡前避免咖啡、茶葉、可口可樂、煙草、維生素A、維生素C、酒精等興奮性食物的攝入。指導(dǎo)患者臨睡前先行水浴或溫水泡腳增強(qiáng)睡意，入睡期間保持臥室內(nèi)安靜，溫濕度適宜，營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，以促進(jìn)睡眠的進(jìn)行與維持。(2)規(guī)律作息習(xí)慣。指引患者制定規(guī)律作息計(jì)劃，每日按時(shí)睡眠與起床，培養(yǎng)規(guī)律的睡眠時(shí)間，減少不規(guī)律作息引起的睡眠障礙。(3)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。指導(dǎo)患者白天適當(dāng)增加活動(dòng)量，包括跑步、計(jì)步運(yùn)動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)、體力勞動(dòng)等，促進(jìn)患者新陳代謝，增加神經(jīng)系統(tǒng)疲勞感，為睡眠營(yíng)造良好的生理?xiàng)l件。(4)睡眠體位。睡眠姿勢(shì)異?？梢鸹蚣又鼗颊叩乃哒系K，仰臥位睡眠可引起上顎軟組織塌陷，導(dǎo)致呼吸道變窄，不利于睡眠呼吸；俯臥位下由于肺部部分性受壓，導(dǎo)致容積下降，呼吸深度不足，可出現(xiàn)暫停與低通氣狀態(tài)，引起睡眠中的覺醒頻繁與夢(mèng)魘。側(cè)臥位是OSAHS患者的重要睡眠體位，該體位下患者肺泡與氣道壓迫程度輕，肺容積大，氣道通順，有助于減輕睡眠中呼吸阻塞感。指引患者側(cè)臥位下于背部、肩部墊放軟枕，以維持睡眠中的側(cè)臥位。(5)心理糾正。首先告知患者睡眠障礙是抑郁伴OSAHS患者常見的問題，在面臨睡眠障礙時(shí)，應(yīng)保持心理寬松，不宜由此產(chǎn)生煩躁、焦慮、恐懼、擔(dān)憂等心境；其次指導(dǎo)患者出現(xiàn)失眠、睡眠中斷等問題后，采用聆聽輕音樂、正念減壓訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練等方式轉(zhuǎn)移睡眠障礙帶來的過度擔(dān)憂、恐懼感，促進(jìn)再次入睡。第三階段：良好睡眠行為維持。指導(dǎo)患者采用睡眠日記的方式維持良好的睡眠行為，睡眠日記內(nèi)容包含三個(gè)部分：(1)睡眠時(shí)間。夜間入睡時(shí)間、起床時(shí)間、午休時(shí)間、睡眠中覺醒次數(shù)、覺醒后入睡情況、是否夢(mèng)魘等；(2)日間活動(dòng)情況。包含上午、下午及臨睡前活動(dòng)情況；(3)飲食與輔助睡眠措施。包含飲食情況、臨睡輔助措施等。向患者發(fā)放睡眠日記表，并每日填寫，引導(dǎo)患者關(guān)注睡眠狀況良好日的活動(dòng)、飲食與輔助睡眠措施等，并加以保持，逐步建立并維持適宜的睡眠行為。

1.3 觀察指標(biāo) (1)睡眠質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)。采用魁北克睡眠問卷(QSQ)評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量。該量表包含白天嗜睡、日間癥狀、夜間癥狀、社會(huì)交往、情緒等5個(gè)維度共32個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)(1～7分)評(píng)分法評(píng)價(jià)，得分越高，代表睡眠質(zhì)量越好。向患者發(fā)放QSQ，由患者評(píng)價(jià)過往4周的睡眠狀況，量表評(píng)測(cè)時(shí)間為入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月后[5]。(2)睡眠質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)。采用PSG監(jiān)測(cè)患者的客觀睡眠質(zhì)量，采用德國(guó)施曼諾 Lab 005型多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)睡眠質(zhì)量，電極安放參考國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)方法，監(jiān)測(cè)指標(biāo)含總睡眠時(shí)間(Total sleep times, TST)、快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間占比(Rapid eye movement sleep，REM)及非快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間占比(Non-rapid eye movement sleep,NREM)。評(píng)價(jià)時(shí)間為入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月后，于臨床心理科獨(dú)立睡眠室內(nèi)，由專業(yè)人員采用PSG監(jiān)測(cè)睡眠參數(shù)。(3)抑郁程度。采用HAMD 24量表[6]評(píng)價(jià)患者的抑郁程度，該量表包含焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感7個(gè)維度，24個(gè)評(píng)價(jià)條目，0～4分別對(duì)應(yīng)無、輕度、中度、重度、極重度，得分越高代表抑郁程度越嚴(yán)重。向患者發(fā)放HAMD 24量表，由患者自評(píng)，評(píng)測(cè)時(shí)間為入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月后。

2 結(jié)果

2.1 兩組QSQ得分比較 干預(yù)3個(gè)月后研究組的QSQ得分顯著高于對(duì)照組同期(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后QSQ得分比較分)

2.2 兩組PSG參數(shù)比較 干預(yù)3個(gè)月后研究組的TST、REM及NREM顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后PSG參數(shù)比較

2.3 兩組HAMD 24得分比較 干預(yù)3個(gè)月后研究組的HAMD 24得分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后HAMD 24得分比較分)

3 討論

睡眠障礙是OSAHA的典型特征，而惡劣心境又會(huì)加重睡眠障礙。眠障礙表現(xiàn)主要有失眠、頻繁覺醒、覺醒后入睡困難、夢(mèng)魘、日間功能差等，睡眠障礙可引起認(rèn)知功能損傷、嚴(yán)重的負(fù)面心理、精神異常等，給患者帶來極大的困擾，因此需重視患者的睡眠問題。

健康教育是睡眠障礙重要的非藥物干預(yù)方式，其通過糾正患者錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知、睡眠認(rèn)知、指導(dǎo)正確的睡眠行為，并約束患者長(zhǎng)期保持，以實(shí)現(xiàn)減輕或緩解睡眠障礙的目的。階段式睡眠教育是采取階段遞進(jìn)式教育的策略，逐步引導(dǎo)患者建立與保持良好的睡眠行為，以減輕睡眠障礙程度。本研究顯示，干預(yù)3個(gè)月后研究組的QSQ得分顯著高于對(duì)照組，HAMD 24得分顯著低于對(duì)照組。說明階段式睡眠教育有效緩解了抑郁障礙伴OSAHA患者的抑郁程度，提升了睡眠質(zhì)量，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。睡眠信心不足可引起睡眠障礙，睡眠障礙又將打擊睡眠信心，兩者互相惡化；充足的睡眠信心有助于減輕患者經(jīng)歷睡眠障礙后的悲觀、無力、失望、焦慮、緊張等負(fù)面心理，從而減輕睡眠障礙帶來的應(yīng)激感，患者更易客觀、平淡、冷靜的對(duì)待，緩解睡眠障礙，因此第一階段的任務(wù)是提升患者的睡眠信心，第二階段是針對(duì)患者可能存在的不當(dāng)飲食習(xí)慣、不規(guī)律作息習(xí)慣、活動(dòng)量不足、睡眠體位不正確及負(fù)面心理等問題加以針對(duì)性的糾正，以促進(jìn)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，提升睡眠質(zhì)量。睡眠日記有助于協(xié)助患者建立正確的睡眠行為，但睡眠質(zhì)量維持需長(zhǎng)期的堅(jiān)持，因此第三階段是協(xié)助患者建立與維持良好睡眠質(zhì)量。睡眠日記可通過記錄睡眠行為模式及睡眠質(zhì)量，動(dòng)態(tài)掌握患者的睡眠狀況，分析誘發(fā)睡眠不良的原因，持續(xù)性地加以改進(jìn)與提升，實(shí)現(xiàn)緩解睡眠障礙的目的。

PSG是公認(rèn)的評(píng)估客觀睡眠狀況的方式之一。睡眠量不足是抑郁伴OSAHS患者的常見主訴，TST反映了總睡眠時(shí)間，健康人群夜間TST時(shí)間為6～7h，而伴焦慮、抑郁障礙患者的TST時(shí)間多不足6h。睡眠可分為睡眠潛伏期、REM期與NREM期，REM與NREM交替出現(xiàn)，維持睡眠正常的節(jié)律；REM與NREM紊亂被認(rèn)為是睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。REM在TST中所占比例并不高，正常人約20.0%左右，長(zhǎng)期的REM不足可引起神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少，認(rèn)知功能下降，繼而出現(xiàn)神經(jīng)疾病癥；NREM亦可成為慢波睡眠期，該期睡眠腦電活動(dòng)下降，慢波增多，是體力與腦力恢復(fù)的重要時(shí)期,NREM不足可直接引起患者疲乏感與精力不足。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月后研究組的TST、REM及NREM顯著高于對(duì)照組，證實(shí)階段式睡眠教育有助于提升患者的總睡眠時(shí)間、快速眼動(dòng)與非快速眼動(dòng)睡眠比例，睡眠質(zhì)量獲得了明顯提升。

綜上所述，階段式睡眠教育在成人抑郁障礙伴OSAHS患者中應(yīng)用，可降低抑郁程度，提升睡眠質(zhì)量，值得應(yīng)用。