朱曉綿

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外科 528000

《歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)外科營(yíng)養(yǎng)指南》建議對(duì)于外科手術(shù)患者，應(yīng)及時(shí)針對(duì)性制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況，以降低營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者良性轉(zhuǎn)歸[1]。膳食指導(dǎo)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)是外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)排在第一順位；但患者由于手術(shù)應(yīng)激、創(chuàng)傷疼痛、麻醉藥物殘留、術(shù)中大量輸液、術(shù)后久臥的影響，多伴不同程度的胃腸功能紊亂，術(shù)后經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液易引起患者腹脹、腹瀉、腹痛、胃潴留等不耐受癥狀[2]，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果。報(bào)道指出，術(shù)前積極糾正營(yíng)養(yǎng)狀況，讓腸道提前適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，可提升術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順應(yīng)性[3]。本文旨在探討術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)促進(jìn)肺癌根治術(shù)患者康復(fù)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2021年5月?lián)衿谛蟹伟└涡g(shù)64例患者作為觀察對(duì)象，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組32例。對(duì)照組中男20例，女12例；年齡42～76歲，平均年齡(58.40±8.25)歲，TNM分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期18例；腫瘤最長(zhǎng)徑3.2～8.4cm，平均最長(zhǎng)徑(5.80±2.45)cm；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)(ASA)分級(jí)：Ⅱ級(jí) 15例，Ⅲ級(jí) 17例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.90～27.58，平均BMI 25.80±2.65；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查工具2002(NRS 2002)評(píng)分3～5分，平均評(píng)分(4.08±0.67)分。觀察組中男22例，女10例；年齡45～74歲，平均年齡(57.95±8.36)歲，TNM分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期20例；腫瘤最長(zhǎng)徑3.5～8.9cm，平均最長(zhǎng)徑(5.96±2.70)cm； ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí) 15例，Ⅲ級(jí) 17例；BMI 17.60～27.32 ，平均BMI 25.59±2.52； 術(shù)前NRS 2002評(píng)分3～6分，平均評(píng)分(4.15±0.70)分。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為擇期肺癌根治術(shù)的肺癌患者，入院時(shí)間與擇期手術(shù)時(shí)間間隔≥3d；(2)均可腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；(3)患者知情知悉并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心、肝、腎臟器官病變；(2)伴其他腫瘤或血液腫瘤患者；(3)咽喉、食管、腸道解剖異常，無(wú)法行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者；(4)ASA分級(jí)Ⅳ級(jí)及以上；(5)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、血管殘端瘺、胸膜殘腔等；(6)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液不耐受。

1.3 方法 對(duì)照組：術(shù)前禁食8h，術(shù)前4h口服200ml清飲料補(bǔ)充能量。術(shù)后口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為我院營(yíng)養(yǎng)科配置的專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，包含50.0%葡萄糖溶液500ml，生理鹽水600ml，30.0%脂肪乳300ml，8.5%的樂(lè)凡命700ml，微量元素10ml，有機(jī)磷酸鹽 10ml，總營(yíng)養(yǎng)液量為2 120ml，營(yíng)養(yǎng)液加熱至37～39℃后口服。初始口服150～200ml/次，后根據(jù)耐受情況逐漸增加至250～300ml/次，若在營(yíng)養(yǎng)支持期間出現(xiàn)輕度腹脹、腹痛，則減少營(yíng)養(yǎng)液口服量至50～100ml/次；若出現(xiàn)中重度的腹脹、腹痛或嚴(yán)重的胃潴留，暫?？诜?～8h，若仍舊無(wú)法耐受則暫?？诜?，改為流質(zhì)飲食或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。研究組：術(shù)前飲食種類及禁食、禁飲時(shí)間同對(duì)照組；自術(shù)前第3天起，開(kāi)始口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液種類與對(duì)照組一致。術(shù)前3d口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500ml，術(shù)前2d口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1 000ml，術(shù)前1d口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1 500ml；分3次三餐后口服?？诜I(yíng)養(yǎng)液期間，適當(dāng)減少經(jīng)口攝取其他食物量，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液耐受情況評(píng)估，從飽脹感、腹痛及腹瀉3個(gè)方面評(píng)價(jià)耐受情況；耐受良好的按照既定量逐漸增加；耐受差的記錄不耐受癥狀，適當(dāng)減少術(shù)前口服量，并由醫(yī)生開(kāi)具促胃動(dòng)力相關(guān)藥物，如嗎丁啉懸浮液、莫沙必利等，提升腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案與對(duì)照組一致。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持耐受情況。記錄兩組患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間的腹痛、腹脹、腹瀉及脫水發(fā)生率。腹痛、腹脹以患者主訴為標(biāo)準(zhǔn)；腹瀉[4]：大便稀薄，排便次數(shù)≥3次/d；胃潴留[5]：空腹8h以上，胃內(nèi)殘留量≥200ml；脫水[6]：皮膚彈性下降、尿量減少或無(wú)尿、肌肉無(wú)力、血容量下降。(2)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較。于患者入組時(shí)及術(shù)后5d采集靜脈血5ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢查前白蛋白(PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。(3)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持耐受情況比較 觀察組術(shù)后腹痛、腹脹、胃潴留及脫水發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況比較[n(%)]

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)后第5天研究組的PA、RBP及TRF水平均高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

肺癌根治術(shù)是肺癌的主流術(shù)式，可相對(duì)徹底切除腫瘤病灶，減少腫瘤轉(zhuǎn)移，提升生存率。但肺癌根治術(shù)是有創(chuàng)性手術(shù)，該術(shù)式會(huì)讓患者處于應(yīng)激狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)處于高分解、低合成狀態(tài)，引發(fā)患者蛋白質(zhì)分解增加、合成減少，誘發(fā)或加重營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良可引起患者消瘦、抵抗力下降，增加感染與切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。研究[7]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可為患者提供必要的能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物，還可維持患者術(shù)后的代謝平衡，協(xié)助建立腸道消化吸收與屏障功能，是優(yōu)先推薦的營(yíng)養(yǎng)支持方式。但術(shù)后短期內(nèi)口服或鼻飼大量營(yíng)養(yǎng)液，可引發(fā)患者胃腸道不耐受癥狀，導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉、胃潴留等癥狀，胃腸道不耐受將增加術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的失敗率，影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果。因此，需重視術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不耐受問(wèn)題，采取切實(shí)措施提升術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順應(yīng)性。

Lee等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在肝葉切除術(shù)患者，可提升術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性，減少低蛋白血癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。拾春婷[9]對(duì)胃癌切除術(shù)患者術(shù)前給予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液口服，術(shù)后采用鼻空腸管喂養(yǎng)，有效提升了胃腸道耐受性，改善了營(yíng)養(yǎng)狀況。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腹痛、腹脹、胃潴留及脫水發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在肺癌根治術(shù)患者中應(yīng)用，可減少術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道不適癥狀，促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)。原因主要為：術(shù)前患者胃腸道功能相對(duì)完好，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后可提前讓腸道適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，降低術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中營(yíng)養(yǎng)液引起的應(yīng)激性刺激；同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均衡，術(shù)前口服后可直接作用在腸道黏膜，改善腸道黏膜通透性、減少炎性因子的釋放，降低炎性反應(yīng)程度，協(xié)助患者建立良好的腸道屏障功能，這對(duì)于維持術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的順應(yīng)性有重要幫助。

RBP是血液中維生素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，半衰期約12h，RBP的下降往往預(yù)示著低蛋白血癥、肝功能損傷及吸收不良綜合征。PA由肝臟合成，半衰期約1.9d，是靈敏度較高的營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo)。在創(chuàng)傷、炎癥影響下，PA濃度出現(xiàn)明顯下降，PA還可與RBP結(jié)合，形成具備運(yùn)載維生素A的復(fù)合物。TRF的半衰期約7d，是血漿中重要的含鐵蛋白，可促進(jìn)成熟紅細(xì)胞的生成，TRF的下降預(yù)示著感染性疾病及慢性溶血性貧血。本文結(jié)果顯示，術(shù)后第5天研究組的PA、RBP及TRF水平均高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可改善肺癌根治術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。分析其原因：(1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液含各類氨基酸、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、有機(jī)磷酸鹽、微量元素等成分，術(shù)前從小劑量開(kāi)始口服，逐漸增加，經(jīng)消化道吸收后，可直接改善營(yíng)養(yǎng)狀況。(2)術(shù)前小劑量口服，可協(xié)助腸道提前適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，維持良好的腸道屏障功能，繼而減少術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)的胃腸道不耐受問(wèn)題，提升腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持成功率，有助于改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間是反應(yīng)康復(fù)進(jìn)程的重要指標(biāo)，術(shù)后排氣、排便時(shí)間與腸道功能、消化功能有關(guān)，術(shù)后腸道有效蠕動(dòng)、各類消化酶正常分泌是術(shù)后排氣、排便的基礎(chǔ)；而良好營(yíng)養(yǎng)狀況有助于減少相關(guān)并發(fā)癥，繼而縮短住院時(shí)間。本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可加速肺癌根治術(shù)患者康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在肺癌根治術(shù)患者中應(yīng)用，可有效提升腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，加速康復(fù)進(jìn)程，值得應(yīng)用。