寧苑靈 梁建敏 林娟娟

廣西北海市人民醫(yī)院藥劑科 536000

藥物在治療疾病及改善患者健康方面發(fā)揮著重要作用。然而，不恰當(dāng)?shù)乃幬锸褂每赡軙?huì)導(dǎo)致藥物相關(guān)問(wèn)題(Drug related problems，DRPs)的發(fā)生。DRPs是指實(shí)際存在或潛在的影響患者健康結(jié)果的藥品治療事件或情況[1]。DRPs可發(fā)生于不同群體以及不同年齡段的患者。尤其是在兒科患者中，DRPs的發(fā)生已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題[2]。而大多數(shù)DRPs與用藥處方有關(guān)：如藥物的選擇、劑量和用法用量等[3]。DRPs的發(fā)生可能會(huì)導(dǎo)致治療無(wú)效，增加患者的隨訪率和再住院率，從而增加不必要的醫(yī)療成本[4-5]。因此，為使DRPs最小化并以最少成本實(shí)現(xiàn)預(yù)期治療的效果，確定DRPs并對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)匯總是至關(guān)重要的。1999年1月，歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟協(xié)會(huì)(PCNE)在工作會(huì)議期間構(gòu)建了DRPs分類(lèi)方案，該分類(lèi)系統(tǒng)可用于研究 DRPs 的性質(zhì)、流行率和發(fā)生率，也可以用于評(píng)價(jià)藥學(xué)監(jiān)護(hù)成果的指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員可以在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中通過(guò)PCNE分類(lèi)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)問(wèn)題并做成記錄。該分類(lèi)系統(tǒng)會(huì)定期進(jìn)行驗(yàn)證和調(diào)整，目前最新版本為V9.1版[6]。V9.1版的PCNE分類(lèi)系統(tǒng)能夠分類(lèi)所有的DRPs，是許多臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的使用工具[7]。兒童在就診過(guò)程中比成年人需要得到更多的醫(yī)療照顧，門(mén)診兒科患者DRPs的發(fā)生比較普遍，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)源性疾病[8]。目前已有基于PCNE分類(lèi)系統(tǒng)研究住院兒科患者的DRPs，但是基于PCNE研究?jī)嚎崎T(mén)診處方的DRPs還比較少。本文運(yùn)用PCNE分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)門(mén)診兒科處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的DRPs進(jìn)行分類(lèi)匯總，為促進(jìn)門(mén)診兒科患者合理用藥及進(jìn)一步規(guī)范兒科用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 從美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2021年7—8月我院門(mén)診兒科就診合并用藥處方1 000張(排除只開(kāi)外用藥物處方)，研究對(duì)象為0～16歲的兒科門(mén)診患者。

1.2 DRPs點(diǎn)評(píng)依據(jù) 參考《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《處方管理辦法》《國(guó)家處方集(兒童版)》《英國(guó)國(guó)家處方集(兒童版)》《中華人民共和國(guó)藥典：臨床用藥須知》《新編藥物學(xué)》藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)指南及專家共識(shí)、循證級(jí)別較高的相關(guān)文獻(xiàn)、UptoDate等資料。

1.3 DRPs分類(lèi)方法 根據(jù)V9.1版PCNE分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)于門(mén)診兒科處方中發(fā)現(xiàn)的DRPs進(jìn)行分類(lèi)，DRPs分類(lèi)方案見(jiàn)表1。

表1 PCNE分類(lèi)方案

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)處方中發(fā)生DRPs的臨床診斷進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，某疾病的DRPs占比=該疾病發(fā)生DRPs的例數(shù)/DRPs總例數(shù)；某疾病DRPs發(fā)生率=該疾病發(fā)生DRPs的例數(shù)/該疾病總例數(shù)。用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用行×列表的χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料 排除了只開(kāi)外用藥物的處方后，最終納入點(diǎn)評(píng)的處方827份。平均年齡為(3.75 ± 2.85)歲。年齡1～4歲的患兒比例最高，共468名，占56.59%。男性患兒462名，占55.86%，60%患者臨床診斷為呼吸系統(tǒng)疾病。

2.2 根據(jù)PCNE分類(lèi)系統(tǒng)，對(duì)不合理的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

2.2.1 處方中發(fā)生DRPs的問(wèn)題類(lèi)型具體的分布：827份門(mén)診兒科處方中，64份處方發(fā)生DRPs，占7.74%。共發(fā)生DRPs 70次，其中58份發(fā)生1次DRPs，6份發(fā)生2次DRPs。

依據(jù)PCNE分類(lèi)系統(tǒng)的問(wèn)題類(lèi)型分布情況，治療有效性占8次(11.43%)，治療安全性7次(10.00%)，其他占55次(78.57%)，分類(lèi)中其他占比最高，見(jiàn)表2。

表2 處方中DRPs的問(wèn)題類(lèi)型分布

2.2.2 處方中發(fā)生DRPs的原因類(lèi)型具體分布：參照PCNE分類(lèi)系統(tǒng)，對(duì)問(wèn)題發(fā)生的原因進(jìn)一步細(xì)分，主要集中在“藥物選擇”和“劑量選擇”，數(shù)量及占比分別為59(84.29%)、11(15.71%)。將藥物相關(guān)問(wèn)題的原因分到更詳細(xì)的二級(jí)目錄，占比比較靠前的原因分別為“C1.2 無(wú)藥品適應(yīng)證”“C3.2藥物劑量過(guò)高”“C1.1 不適當(dāng)用藥(依據(jù)指南或處方集判斷)”“C3.1 藥物劑量過(guò)低”，詳見(jiàn)表3。

表3 處方中DRPs的原因類(lèi)型分布

2.2.3 DRPs疾病分布及不同疾病DRPs發(fā)生率比較：經(jīng)統(tǒng)計(jì)門(mén)診兒科DRPs疾病分布比例，前3位的疾病分別為急性支氣管炎44例(68.75%)、其他非呼吸道疾病8例(12.50%)、急性喘息性支氣管炎3例(4.69%)、支氣管炎3例(4.69%)；不同疾病DRPs發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=62.445，P<0.01)，排名前5位分別為急性喘息性支氣管炎(18.75%)、急性支氣管炎(13.58%)、其他非呼吸道疾病(4.62%)、支氣管哮喘(4.55%)及急性扁桃體炎(3.23%)。見(jiàn)表4。

表4 DRPs疾病分布及不同疾病DRPs發(fā)生率比較

3 討論

3.1 門(mén)診兒科不合理處方分析 藥師對(duì)門(mén)診兒科處方的用藥合理情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)于促進(jìn)兒科的藥物合理使用起到了重要的作用。傳統(tǒng)的處方點(diǎn)評(píng)方式缺少標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)的歸類(lèi)工具，對(duì)于不合理的處方的藥物相關(guān)問(wèn)題無(wú)法準(zhǔn)確地歸類(lèi)總結(jié)。本研究基于PCNE分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)于門(mén)診兒科的處方進(jìn)行回顧性的點(diǎn)評(píng)，將點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的DRPs進(jìn)行歸納總結(jié)，參照PCNE分類(lèi)系統(tǒng)將“問(wèn)題”和“原因”的類(lèi)型統(tǒng)計(jì)分析，為后期實(shí)施干預(yù)措施提供參考。不合理處方中最常見(jiàn)的DRPs的問(wèn)題為“其他”，其次是“治療有效性”和“治療安全性”。(1)“其他”細(xì)分問(wèn)題主要是“不必要的藥物治療”，主要原因如下：無(wú)藥品適應(yīng)證。如<5歲的急性喘息性支氣管炎患者給予依托紅霉素混懸液治療，依據(jù)《抗微生物治療指南(50版)》，喘息性支氣管炎(≤5歲嬰兒/兒童)，病原體有呼吸道合胞病毒50%、副流感病毒25%、人偏肺病毒，抗生素治療無(wú)效，主要治療為氧療和水化。患兒也未進(jìn)行相關(guān)感染治療檢查，不必要的藥物治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，還可能會(huì)引起藥物不良事件的發(fā)生，因此，對(duì)于某些非細(xì)菌感染的疾病，不必要的抗菌藥物治療容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥[9]。(2)“治療有效性”細(xì)分問(wèn)題主要是“治療效果不佳”，主要原因如下：藥物劑量過(guò)低。給藥劑量過(guò)低達(dá)不到治療的有效血藥濃度，導(dǎo)致臨床療效不佳，將進(jìn)一步影響患兒的病程，如布拉氏酵母菌散5mg qd。(3)“治療安全性”細(xì)分問(wèn)題主要是“(可能)發(fā)生藥物不良事件”，主要原因?yàn)閯┝窟^(guò)高。如小兒肺熱咳喘顆粒對(duì)于5歲患兒給予8g tid，超出了藥品說(shuō)明書(shū)中3周歲以上4g(1袋/次)，4次/d的用量。這與某些研究結(jié)果相似，由于兒童的特殊藥代動(dòng)力學(xué)、年齡組和體重，不適當(dāng)?shù)膭┝窟x擇在兒童中很常見(jiàn)[10]。因此，根據(jù)每位患兒的年齡和體重計(jì)算劑量是重要的。對(duì)于DRPs發(fā)生率較高的疾病，臨床醫(yī)生和藥師可以有針對(duì)性地關(guān)注，并進(jìn)行有效、合理的診治和干預(yù)。

3.2 PCNE分類(lèi)系統(tǒng)在點(diǎn)評(píng)中優(yōu)勢(shì)與發(fā)展 傳統(tǒng)的處方點(diǎn)評(píng)方法主要是根據(jù)點(diǎn)評(píng)依據(jù)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)于不合理處方的藥物相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析，缺乏標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的系統(tǒng)對(duì)DRPs進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，也未對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的干預(yù)實(shí)施情況記錄。PCNE分類(lèi)系統(tǒng)可用于研究 DRPs 的性質(zhì)、流行率和發(fā)生率，也可以用于評(píng)價(jià)藥學(xué)監(jiān)護(hù)成果的指標(biāo)。PCNE分類(lèi)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題以及結(jié)果評(píng)價(jià)的閉環(huán)管理，還可以促進(jìn)臨床合理用藥的持續(xù)管理。目前PCNE分類(lèi)系統(tǒng)也運(yùn)用到我國(guó)的點(diǎn)評(píng)工作中，如開(kāi)展住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，徐彬等[11]借助PCNE分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)輔助用藥醫(yī)囑中藥物相關(guān)問(wèn)題點(diǎn)評(píng)，發(fā)生DRPs的病歷數(shù)量為317份，共363個(gè)DRPs，這樣可以系統(tǒng)地了解醫(yī)院各科室輔助用藥醫(yī)囑中DRPs類(lèi)型、原因以及趨勢(shì)，為藥師在以后的藥學(xué)干預(yù)實(shí)踐提供參考。在今后的兒科處方點(diǎn)評(píng)中，對(duì)于DRPs實(shí)施干預(yù)措施，并借用PCNE分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)于實(shí)施干預(yù)情況進(jìn)行記錄，從而促進(jìn)兒科藥物的合理使用，體現(xiàn)藥師的工作價(jià)值。