嚴鐵寰

黑龍江省佳木斯市肛腸醫(yī)院綜合外科 154002

結直腸癌是一種常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率在消化道腫瘤中位居第三[1]。根治性手術依舊是治療的金標準，通過根除病灶為患者延長壽命，3年生存率約為70%[2]。近年來，在微創(chuàng)手術的概念影響下，腹腔鏡結腸癌根治術的應用越來越廣泛，其具有傷口小、出血量少、安全性高的特性[3]。單切口腹腔鏡術是基于傳統(tǒng)腹腔鏡術的一種新型手術治療方式，能夠減少腹腔鏡術后并發(fā)癥。但是單切口腹腔鏡在治療結直腸癌的臨床應用的相關研究報道較少。本文通過對128例直腸癌患者進行對照實驗，旨在探究單切口腹腔鏡的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年3月—2021年6月收治的結直腸癌患者128例，按隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，各64例。對照組男36例，女28例；年齡43～71歲，平均年齡(57.13±5.25)歲；病程1～6年，平均病程(4.19±1.39)年；癌細胞分化程度為低分化9例、中分化35例、高分化20例；TNM分期為Ⅰ期23例、Ⅱ期41例；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級39例、Ⅱ級25例；腫瘤直徑1.0～4.4cm，平均腫瘤直徑(3.06±1.23)cm。觀察組男34例，女30例；年齡43～72歲，平均年齡(56.97±5.35)歲；病程1～7年，平均病程(4.19±1.46)年；癌細胞分化程度為低分化11例、中分化35例、高分化18例；TNM分期為Ⅰ期22例、Ⅱ期42例；ASA分級為Ⅰ級41例、Ⅱ級23例；腫瘤直徑1.1～4.5cm，平均腫瘤直徑(3.12±1.09)cm。納入標準：(1)均符合國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《中國結直腸癌診療規(guī)范(2020年版)》[4]診斷標準；(2)均符合《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南(2018年版)》[5]中腹腔鏡術手術指征；(3)患者均簽署知情同意書；(4)生命指征穩(wěn)定，癌細胞未向遠端轉移；(5)治療前無腹部手術史。排除標準：(1)合并急性腸梗阻、腹膜感染、病毒感染、體外刺激和寄生蟲感染等疾?。?2)中途單切口腹腔鏡術轉為傳統(tǒng)腹腔鏡術或傳統(tǒng)開腹術者；(3)合并心、腦、腎臟等重大器官及血液、神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)重大疾病者；(4)預計壽命短于3個月；(5)治療前接受過放化療或新輔助治療。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡結腸癌根治術：患者全身麻醉后，取截石位，建立人工氣腹，壓力維持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，采用常規(guī)5孔操作法，其中臍下約1cm處為觀察孔，右髂前上棘內側約2cm處作為主要操作孔，右臍旁腹直肌外緣為副操作孔，左髂前上棘內側偏下約1cm處、右臍旁腹直肌外緣為輔助操作孔，腹腔鏡由觀察孔置入后，探查觀測患者腹腔情況，將結腸系膜打開，清掃周圍的淋巴組織及血管根部，切開腹膜后游離結腸，完全切除腫瘤病變，進行腸道吻合，待確認吻合和出血狀況無異常后，置管引流，關閉腹腔，止血后包扎縫合。觀察組采用單切口腹腔鏡術：患者全身麻醉后，取截石位，于臍孔左側開長約1cm的小切口建立人工氣腹，壓力維持在12～15mmHg，經(jīng)切置入10mm Trocar，并在其上方分別置入5mm和12mm的Trocar，呈倒三角排列。在腹腔鏡下探查腹腔情況和評估腫瘤情況后，延長相應切口約至2cm，游離皮膚和皮下筋膜，保留腹直肌前鞘，進行血管與淋巴結清掃，游離結腸，切除腫瘤病變。進行腸道吻合處理后，觀察吻合情況與出血情況，無異常后徹底清洗腹腔，留置引流管，關閉腹腔，止血后包扎縫合。兩組術后均采用一致的抗感染治療。

1.3 觀察指標 (1)手術指標：包括術中出血量、手術時間、住院時間、腸道功能恢復時間、切口長度。(2)炎癥因子和應激指標：采用ELISA法檢測，分別于術前、術后取患者空腹外周靜脈血8ml，常規(guī)離心靜置后取上層血清，檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、降鈣素原(PCT)、丙二醛 (MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平。所用的試劑盒均購自武漢菲恩生物科技有限公司，操作按照說明書步驟進行。(3)術后并發(fā)癥：包括切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術中出血量少于對照組，住院時間、腸道功能恢復時間、切口長度均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組炎癥因子水平比較 術前，兩組的TNF-α、CRP、IL-6、IL-10、PCT水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，兩組的TNF-α、CRP、IL-6、IL-10、PCT水平均升高，但觀察組的上述指標水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較

2.3 兩組應激指標比較 術前，兩組的MDA、SOD、NE、E水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，兩組的MDA、NE、E水平均升高，SOD水平均下降，但觀察組的MDA、NE、E水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應激指標比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.137，P=0.042<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

根治性手術治療是結直腸癌的主流治療手段，通過切除腫瘤病灶對應的腸段，徹底清掃病灶周圍的淋巴、血管、筋膜，從而達到治療效果。傳統(tǒng)的治療手段為開腹手術，然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，開腹結直腸癌根治術需要開放患者腹部正中切口，并在直視狀態(tài)下進行腫瘤切除，給患者帶來的創(chuàng)傷較大，同時伴隨著多種并發(fā)癥，不利于患者的預后。腹腔鏡輔助下的結直腸癌根治術因其微創(chuàng)、安全性高的特點在臨床上得到普遍應用，有逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術的趨勢。但是有報道稱，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術為多孔操作，會給腹部留下4～5個小切口，給患者身心健康帶來影響。隨著近年來腹腔鏡的普及，操作孔少的單切口腹腔鏡逐漸在臨床中的應用逐漸受到關注。有學者采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡應用到腹膜外膀胱部分切除術，結果顯示，13例手術均取得良好的效果，無中轉開放病例。其中平均手術時間為(180.00±22.31)min，術中估計平均出血量(53.85±10.91)ml，術后平均住院時間(6.00±1.91)d，且圍手術期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，具有一定臨床參考價值。吳可等人[6]將單切口腹腔鏡應用到結直腸手術中，發(fā)現(xiàn)和傳統(tǒng)5孔操作法相比，單切口腹腔鏡結直腸癌根治術治療結直腸癌患者的療效更顯著，但同時延長了手術時間。國外學者指出，單切口腹腔鏡手術和傳統(tǒng)腹腔鏡手術能取得一樣的治療效果，同時單切口腹腔鏡能夠縮短手術時間[7]。

本文結果顯示，兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術中出血量少于對照組，住院時間、腸道功能恢復時間、切口長度均短于對照組(P<0.05)，提示單切口腹腔鏡的手術指標優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡，且不會增加手術時間。分析其原因可能為單切口腹腔鏡雖然為新型手術方式，但其學習曲線較短，且參與本次實驗的主治醫(yī)師均具備多年腹腔鏡操作經(jīng)驗，不會增加手術時間。本文采用3孔操作的單切口腹腔鏡替代傳統(tǒng)5孔腹腔鏡操作，減小了手術切口長度，還能夠幫助患者更快恢復腸道功能并且回歸日常生活。研究指出，由于腹腔鏡手術無法避免給機體帶來一定創(chuàng)傷，容易伴隨著應激反應和炎癥反應，且應激反應、炎癥反應的發(fā)生與機體創(chuàng)傷程度密切相關。其中TNF-α是一種能夠觸發(fā)、啟動局部炎癥反應的單核細胞因子，對內源性炎癥反應的發(fā)生具有良好的監(jiān)測作用。IL-6、IL-10則是白介素家族成員，作為免疫反應中的促炎因子，隨著炎癥加劇表達升高。CRP是機體炎癥反應的重要指標，在機體損傷時，短時間內急劇升高。而PCT在感染、機體免疫力下降中常劇烈升高。MDA、NE、E均在機體發(fā)生應激反應時短時間升高，而SOD能夠通過維持機體抗氧化與氧化平衡，清除自由基，減少細胞受損，是一種重要的抗氧化酶。本文結果顯示，術后，兩組的TNF-α、CRP、IL-6、IL-10、PCT水平均升高，但觀察組上述指標低于對照組；兩組的MDA、NE、E水平均升高，SOD水平下降，且觀察組的MDA、NE、E水平低于對照組，SOD水平高于對照組(P<0.05)。提示單切口腹腔鏡能夠減輕機體炎癥和應激反應，避免術后炎癥因子、應激指標的劇烈變化。

本文結果還顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。其中切口感染、吻合口瘺、腸梗阻需要特別關注，由于傳統(tǒng)腹腔鏡切口長度大于單切口腹腔鏡，感染風險更大，而腸梗阻的發(fā)生又與結直腸根治術后繼發(fā)感染腸粘連有很大關系。因此，臨床上更需要關注患者的感染情況，及時采用抗生素治療以保證預后。

綜上所述，單切口腹腔鏡用于結直腸根治手術能夠有效減少術中出血量和切口長度，縮短住院時間和腸道功能恢復時間，同時還能夠改善患者炎癥因子水平，降低應激反應和術后并發(fā)癥的發(fā)生。但由于本研究樣本較小，可能會出現(xiàn)結果偏移，需要后續(xù)擴大樣本以校正。