李正方

湖北省羅田縣萬密齋醫(yī)院心內(nèi)科 438600

肥厚型心肌病臨床以心肌肥厚為主要特征，為遺傳疾病，在我國患病率約為180/10萬。此病常有家族病史，大約50%的患者有基因異常，大多都為家族性常染色體顯性遺傳。臨床上多表現(xiàn)勞力性呼吸困難等癥狀，當(dāng)病情逐漸惡化，心室肌肥厚會(huì)加重呼吸困難、嚴(yán)重者可致心源性猝死。如果患者伴有惡性室性心律失常，則發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)更高[1-2]。胺碘酮具有阻滯折返激動(dòng)、抗心律失常、減少竇房結(jié)自律的作用，為Ⅲ類抗心律失常藥。倍他樂克為β-腎上腺素受體阻滯劑，常用于治療肥厚型心肌病、心力衰竭等，具有拮抗β1受體激動(dòng)的機(jī)制。本文將小劑量胺碘酮+倍他樂克用于肥厚型心肌病伴惡性室性心律失?；颊叩闹委?，探索其療效優(yōu)劣，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2019年1月—2021年4月在本院接受治療的肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常治療患者100例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組中男28例，女22例,年齡38～63歲，平均年齡(43.89±2.18)歲，病程0.4～1.6年，平均病程(0.91±0.28)年。對(duì)照組中男25例，女25例,年齡37～60歲，平均年齡(44.15±2.21)歲，病程0.4～1.6年，平均病程(0.89±0.26)年。兩組基線資料比較無顯著性差異(Ρ<0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷結(jié)果符合全國心肌炎、心肌病診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)、合并糖尿病、藥物過敏、中途退出者。

1.2 方法 對(duì)照組給予倍他樂克(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：25mg×20片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32025391)治療，前1周按劑量0.5片/次，3次/d，飯后口服，1周后評(píng)估患者的心律、血壓，對(duì)無異常表現(xiàn)的將劑量調(diào)整為1片/次，2次/d，連續(xù)服用6個(gè)月。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予胺碘酮[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.2g，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19993254]治療，前1周按劑量1片/次，3次/d，飯后口服，1周后評(píng)估患者的心律、血壓，對(duì)無異常表現(xiàn)的將劑量調(diào)整為0.5片/次，2次/d，連續(xù)服用6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組療效、猝死與患者再住院發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：動(dòng)態(tài)心電圖顯示早搏發(fā)生率減少≤75%、非持續(xù)室性心動(dòng)過速減少≤90%、持續(xù)性室性心動(dòng)過速消失≤90%或發(fā)作過速為無效，其余均為有效。(2)對(duì)比兩組治療前后，心電圖檢查QT間期(為Q波至T波的平均時(shí)間)，QT離散度(QTd)值(為QT間期最大值與QT期間最小值之差)。(3)治療前后采用心臟超聲測(cè)定兩組左心射血分?jǐn)?shù)改善情況，左心室射血分?jǐn)?shù)為左心室收縮后容量與舒張期血容量比值。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果、猝死率、再住院率比較 觀察組治療有效率高于對(duì)照組，而猝死率、再住院率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果、猝死率、再住院率比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后心電圖比較 治療前兩組QT間期、QTd水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組QT間期、QTd水平較治療前顯著下降(P<0.05)，且觀察組下降比對(duì)照組更明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心電圖比較

2.3 兩組治療前后左心射血分?jǐn)?shù)情況比較 治療前，兩組左心射血分?jǐn)?shù)比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組左心射血分?jǐn)?shù)均有明顯增加，且觀察組顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后左心射血分?jǐn)?shù)情況比較

3 討論

肥厚型心肌病是一種可發(fā)生于任何年齡段的常染色體顯性遺傳病，發(fā)病機(jī)制與錯(cuò)義突變?yōu)橹鞯幕蛲蛔冇兄匾P(guān)系。肥厚型心肌病初期表現(xiàn)為心肌細(xì)胞排列紊亂，造成心室室壁的肥厚，臨床癥狀是呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥等；隨著病情的進(jìn)展，會(huì)發(fā)生小血管病變，心肌缺血，進(jìn)展性、難治性肥厚型心肌病。青少年、運(yùn)動(dòng)員因該病造成的死亡率達(dá)到3%～6%[4]。隨著肥厚型心肌病進(jìn)展，心肌電生理傳導(dǎo)和心肌細(xì)胞出現(xiàn)異常、折返激動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)室性心律失常，若未得到有效診治，則增加了心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。該病呈現(xiàn)突發(fā)性強(qiáng)、發(fā)病前無征兆的特點(diǎn)，研究證實(shí)[5]惡性心律失常是引發(fā)猝死的直接原因。可見，盡早明確診斷，給予對(duì)癥治療對(duì)于挽救患者生命和提高預(yù)后具有不可估量的意義。

肥厚型心肌病伴惡性心律失常以糾正心律失常、心肌缺血、心功能為主，單一的抗心律失常療效欠佳，臨床推薦抗心律失常藥物不少于兩種。張玥等[6]研究中對(duì)113例患者分別給予單一的倍他樂克聯(lián)合抗心律失常的穩(wěn)心顆粒，結(jié)果顯示聯(lián)合治療的療效達(dá)到91.2%，較單一倍他樂克治療療效的75.0%提高了16.2%，左室射血分?jǐn)?shù)由(47.9±7.7)%增加至(51.2±8.2)%，猝死率與再住院率也明顯降低。

倍他樂克是臨床治療抗心律失常的常用藥物，為β受體阻滯劑，可治療肥厚型心肌病等引起的心率失常和高血壓，作用機(jī)制主要是減慢心率，降低心肌收縮力，降低心肌氧耗[7]。倍他樂克可在冠心病、心絞痛發(fā)作時(shí)，改善心肌供血，且其有一定的降低交感興奮作用，所以也可用于高血壓的處理。倍他樂克是一種Ⅱ類抗心律失常藥物，具有拮抗去甲腎上腺素的效果，可以減少拮抗去甲腎上腺素過度刺激，從而降低患者心肌肥厚和增生，讓患者的心室重構(gòu)得到減輕。此外，還可以逆轉(zhuǎn)患者心肌肥厚癥狀，可有效地改善患者病理狀況，防治惡性心律失常癥狀。對(duì)于肥厚型心肌病伴惡性心律失常，倍他樂克可從病因治療，延緩心肌肥厚進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)起到對(duì)心律失常、心室率的控制作用。本文中，治療后兩組左心射血分?jǐn)?shù)明顯增加，QT間期、QTd水平明顯下降，說明倍他樂克對(duì)治療肥厚型心肌病伴惡性心律失常有效。

胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥物，為非競(jìng)爭(zhēng)性的α及β受體劑，通過阻斷鈉通道、鉀通道、L型鈣通道，分別達(dá)到Ⅰ類、Ⅲ類、Ⅳ類抗心律失常藥物作用，從而實(shí)現(xiàn)抑制電位不穩(wěn)定性、抑制心律失常(早期、延遲后除極)，起到保護(hù)心肌的作用。胺碘酮是目前抗心律失常廣譜的、療效確切的藥物。但資料明確提示[7]，胺碘酮用藥后，代謝較為緩慢，對(duì)重要器官(心、肝、胃腸及甲狀腺)均有毒性反應(yīng)。為此，臨床建議在治療心律失常時(shí)，不建議長期、大量使用。胺碘酮與倍他樂克對(duì)糾正心律失常均是臨床認(rèn)可的藥物，但目前尚無明確的治病機(jī)制，加之聯(lián)合運(yùn)用療效更好。

本文結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，猝死率、再住院率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示聯(lián)合用藥較單一的倍他樂克對(duì)于糾正早搏發(fā)生率效果更好。李軍等[8]研究中對(duì)于肥厚型心肌病伴惡性心律失?；颊?，根據(jù)用藥情況將108例患者等分為三組，證實(shí)胺碘酮、倍他樂克在療效無顯著差異，而聯(lián)合用藥率達(dá)到94.44%顯著高于胺碘酮(77.78%)、倍他樂克(80.55%)，與本文結(jié)果基本一致。QT離散度是心室肌細(xì)胞復(fù)極均一的指標(biāo)，通過檢測(cè)該水平可預(yù)測(cè)心律失常。左心射血分?jǐn)?shù)水平是有無心力衰竭及嚴(yán)重程度的指標(biāo)，50%及以上為正常，低于50%表示有不同程度的心力衰竭。本文結(jié)果還顯示，治療后兩組QT間期、QTd水平均較治療前顯著下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組心射血分?jǐn)?shù)均有明顯增加，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。提示倍他樂克+小劑量胺碘酮可顯著改善QTd、左心射血分?jǐn)?shù)，此結(jié)果與張明的報(bào)道基本一致[9]。

綜上所述，肥厚型心肌病伴惡性室性心律失?；颊呓?jīng)小劑量胺碘酮+倍他樂克治療效果好，安全性高。