王冰清 王丹妮 郭蕊 錢瑾 任冉 劉暾 趙守琴 章慶國(guó)

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院外耳再造二中心 北京 100144；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京 100730；3.北京市耳鼻咽喉科研究所 北京100005)

先天性小耳畸形，又稱為先天性外中耳畸形，是顱面部常見(jiàn)的先天畸形之一[1]，發(fā)病率為2.06/10 000[2]。常表現(xiàn)為耳廓的形態(tài)、結(jié)構(gòu)缺失，并由于胚胎發(fā)育的同源性，往往也存在一定程度的中耳畸形[3]，造成傳導(dǎo)性耳聾。因此，先天性小耳畸形尤其是雙側(cè)畸形的患者，都會(huì)存在因傳導(dǎo)性耳聾造成的聽覺(jué)障礙，從而導(dǎo)致言語(yǔ)發(fā)育障礙，常需要手術(shù)解決聽力障礙和外形缺陷。針對(duì)小耳畸形的外形治療，目前國(guó)際上運(yùn)用最廣泛的是Nagata二期法耳廓再造術(shù)[4]；而針對(duì)聽力治療，骨橋植入術(shù)因其并發(fā)癥低、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、聽力改善良好，已經(jīng)被廣泛運(yùn)用[5]。由于雙側(cè)小耳畸形患者既需要解決外形問(wèn)題，又需要解決聽力問(wèn)題，因此同期進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)治療目前已成為主流[6]。

Nagata耳廓再造聯(lián)合骨橋植入手術(shù)分兩期進(jìn)行：第一期取肋軟骨雕刻制作耳廓支架并埋置于乳突區(qū)皮下，同時(shí)將雕刻好的“C”形支架埋置于胸口肋軟骨采取處的皮下；第二期向前掀起耳廓，將“C”形支架置于耳廓下方，并于再造耳下方植入骨橋，以耳后筋膜覆蓋“C”形支架及骨橋植入體，并在筋膜上植皮[6]。術(shù)后植入體外露是聯(lián)合手術(shù)的并發(fā)癥之一，往往與覆蓋植入體的組織較薄相關(guān)[7]。一旦出現(xiàn)植入體外露，則容易引起感染、皮膚壞死等，嚴(yán)重者會(huì)累及肋軟骨支架而需要取出植入體和支架軟骨，因此需要盡早進(jìn)行干預(yù)。本文回顧在我中心進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)植入體外露的發(fā)生率，并運(yùn)用顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)外露的植入體，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2017年1月～2020年12月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院合作收治的84例雙側(cè)先天性小耳畸形伴聽功能障礙患者的臨床資料。其中男性61例、女性23例；年齡6～20歲，平均(8.4±2.3)歲。所有患者均診斷為先天性小耳畸形、雙側(cè)傳導(dǎo)性耳聾；都接受Nagata二期法耳廓再造術(shù)，且雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行，并于耳廓再造第二期手術(shù)時(shí)同期行單側(cè)骨橋植入手術(shù)。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①先天性雙側(cè)小耳畸形；②耳部無(wú)外傷手術(shù)史；③愿意接受整形手術(shù)及骨橋植入手術(shù)；④可配合進(jìn)行隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或其他原因等不適宜進(jìn)行手術(shù)；②患精神、心理疾病無(wú)法完成聽力評(píng)估；③有其他耳部疾病或有外傷手術(shù)史；④失訪患者。所有患者及家屬均簽署了知情同意書，本研究得到了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)為：z201707)。

1.2 方法 針對(duì)聯(lián)合手術(shù)的患者進(jìn)行1年隨訪觀察，統(tǒng)計(jì)植入體外露情況，如植入體外露的部件、位置，并分析其成因。針對(duì)外露的植入體，先判斷有無(wú)局部感染、分泌物。若傷口干燥，無(wú)分泌物，可直接行手術(shù)治療；若存在感染，先靜脈給予抗生素，并以慶大霉素、聚維酮碘(碘伏)沖洗傷口，換藥至局部無(wú)分泌物后，再行手術(shù)治療。

針對(duì)植入體外露，采用顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)覆蓋。術(shù)前常規(guī)運(yùn)用多普勒超聲對(duì)顳淺動(dòng)脈走形進(jìn)行探查(圖1A)。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。消毒術(shù)區(qū)，采用0.5%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。先對(duì)植入體外露的部位進(jìn)行清創(chuàng)，清除表面的壞死組織，切除創(chuàng)面周圍的部分軟組織至出血活躍部位，并以過(guò)氧化氫(雙氧水)、聚維酮碘清理傷口，探查有無(wú)死腔，并明確皮膚組織缺損的范圍。根據(jù)創(chuàng)面的位置和大小觀察需切取的顳淺筋膜島狀皮瓣范圍，并沿顳淺動(dòng)脈走形設(shè)計(jì)弧形切口(圖1B)。切開皮膚，在頭皮下筋膜層小心分離所需顳淺筋膜瓣；在筋膜深層與骨膜間將顳淺筋膜瓣掀起，形成帶血管蒂的軸形筋膜島狀皮瓣；向下翻轉(zhuǎn)反折覆蓋于外露植入體表面，將筋膜填塞入死腔處；用可吸收線將其與創(chuàng)面周圍皮下組織固定。如島狀頭皮瓣無(wú)法完整覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，可取部分刃厚頭皮，移植于創(chuàng)面的顳淺筋膜表面，稍加壓包扎。術(shù)后10 d拆線。

圖1 術(shù)前探查及手術(shù)切口設(shè)計(jì) A.術(shù)前探查顳淺動(dòng)脈走形并標(biāo)記；B.手術(shù)切口設(shè)計(jì)，三角形為所要切取的島狀頭皮瓣。

2 結(jié)果

2.1 植入體外露情況及處理 術(shù)后3例患者出現(xiàn)植入體外露，均為男性，具體臨床資料見(jiàn)表1。3例外露部位均為耳后乳突區(qū)皮瓣與植皮部位銜接處。3例患者均應(yīng)用顳淺筋膜島狀皮瓣對(duì)外露部位進(jìn)行了修補(bǔ)。術(shù)后耳后創(chuàng)面愈合良好，部分移植的刃厚皮膚均存活，無(wú)植入體外露、感染、創(chuàng)面愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～12個(gè)月，再造耳耳輪、對(duì)耳輪、三角窩、耳舟等結(jié)構(gòu)清晰，無(wú)臃腫，骨橋工作正常，耳后不顯臃腫，瘢痕隱蔽，效果滿意。

表1 3例植入體外露患者的基本情況

2.2 典型病例 患者男性，9歲，雙側(cè)先天性小耳畸形，伴外耳道閉鎖、聽功能障礙，殘耳呈花生狀。2019年1月就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，行雙側(cè)Nagata法耳廓再造第一期手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)效果良好；于2019年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院行雙側(cè)Nagata法耳廓再造術(shù)第二期+骨橋植入術(shù)，術(shù)后6個(gè)月，患側(cè)乳突區(qū)皮瓣植皮交界區(qū)出現(xiàn)植入體外露，外露范圍逐漸擴(kuò)大；于2020年4月在全身麻醉下行創(chuàng)面清創(chuàng)、顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋、游離植皮術(shù)。隨訪12個(gè)月，患者筋膜瓣及植皮存活良好，再造耳形態(tài)良好，骨橋功能良好，效果滿意(圖2)。

圖2 典型病例資料 患兒男性，9歲。雙側(cè)耳垂型小耳伴耳道閉鎖、聽力功能障礙。A.骨橋植入術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)植入體外露；B.顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)植入體外露術(shù)后10 d；C.修復(fù)術(shù)后8個(gè)月。

3 討論

小耳畸形尤其是雙側(cè)小耳畸形，由于同時(shí)伴有中耳畸形，會(huì)存在聽力障礙，往往需要在糾正外形的同時(shí)進(jìn)行聽力改善。目前，已經(jīng)有越來(lái)越多的醫(yī)師將耳廓再造與聽力材料置入結(jié)合在一起，進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)治療[8-9]。本中心也開展了聯(lián)合手術(shù)治療，將Nagata二期法耳廓再造術(shù)和骨橋植入術(shù)相結(jié)合，同期糾正耳廓外形和聽力。與傳統(tǒng)Nagata方法不同的是，我們運(yùn)用耳后筋膜而非顳頂筋膜覆蓋“C”形支架與骨橋。運(yùn)用耳后筋膜進(jìn)行覆蓋可以很好地將骨橋漂浮質(zhì)量傳感器( floating mass transducer，F(xiàn)MT)結(jié)構(gòu)與“C”形底座隔開，同時(shí)，由于線圈處的耳后筋膜被掀起，使線圈與骨橋外機(jī)之間的軟組織更少，更有利于骨橋外機(jī)的貼附和振動(dòng)的傳導(dǎo)[6,10]。但這種聯(lián)合手術(shù)的不足之處是，由于覆蓋線圈及調(diào)制解調(diào)器的軟組織過(guò)薄，容易引起植入體的外露。因此我們針對(duì)聯(lián)合手術(shù)患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其植入體外露的發(fā)生率為3.6%，與Schwab等[11]統(tǒng)計(jì)的單純骨橋植入手術(shù)的發(fā)生率基本相近，說(shuō)明Nagata二期法與骨橋植入聯(lián)合治療的安全性相對(duì)較高，且能同時(shí)縮短患者的治療周期，減輕患者的痛苦。

植入體外露是骨橋植入術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。針對(duì)植入體外露的修復(fù)方法有很多，最常用的有局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋等。但在本研究中，植入體外露在術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生，考慮是覆蓋植入體的軟組織較薄，耐磨性較差所致。由于耳后筋膜瓣已被使用，若采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，局部皮瓣仍然較薄，耐磨性差，且植入體存在一定厚度，外露后容易形成死腔，局部皮瓣轉(zhuǎn)移不容易完全消滅死腔。顳淺筋膜瓣由顳淺動(dòng)脈頂支供血，血運(yùn)豐富，離耳廓距離較近，以往常用于覆蓋再造耳支架[12-14]及修復(fù)支架外露[15]，也有報(bào)道運(yùn)用顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)鈦網(wǎng)外露[16]。在本研究中，我們采用了以顳淺動(dòng)脈為軸形血管蒂、帶遠(yuǎn)位島狀頭皮的方法對(duì)外露的植入體進(jìn)行修復(fù)，既可以保證遠(yuǎn)端皮瓣的血運(yùn)，同時(shí)島狀頭皮瓣可攜帶部分顳淺筋膜以填塞死腔，帶顳淺筋膜的頭皮瓣也增加了覆蓋植入體軟組織的厚度，增加其耐磨性，可以解決植入體外露修復(fù)的多方面問(wèn)題。

運(yùn)用顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)需要考慮到小耳畸形患者往往伴有一定程度的血管變異，因此術(shù)前須用多普勒超聲進(jìn)行顳淺動(dòng)脈的探查定位，以指導(dǎo)切口設(shè)計(jì)和顳淺動(dòng)脈的分離。在分離切取顳淺動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)順毛囊切開皮膚，避免損傷毛發(fā)，并在頭皮下往切口兩側(cè)各游離2 cm，以保證顳淺動(dòng)、靜脈的完整性，保證筋膜瓣的血運(yùn)及回流。同時(shí)，在向下翻轉(zhuǎn)筋膜瓣時(shí)應(yīng)順血管走行進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，避免蒂部扭轉(zhuǎn)。另外，切取顳淺筋膜瓣的長(zhǎng)度應(yīng)略長(zhǎng)于所需長(zhǎng)度，以減輕蒂部張力，切取面積也應(yīng)略大于島狀頭皮瓣，以便采用筋膜組織填塞封閉死腔。本研究中的3例患者采用顳淺筋膜瓣進(jìn)行植入體外露修補(bǔ)，取得良好效果，無(wú)二次外露發(fā)生。

綜上所述，Nagata法耳廓再造和骨橋植入術(shù)同期進(jìn)行，可以明顯縮短手術(shù)周期，使雙側(cè)小耳畸形患者在獲得良好耳廓形態(tài)的同時(shí)，聽力得到明顯改善。聯(lián)合手術(shù)安全有效，植入體外露發(fā)生率低。運(yùn)用顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)骨橋外露，可以很好地填塞植入體引起的死腔，增加組織的耐磨性，可作為修復(fù)植入體外露的良好手術(shù)方案。