陳穎 謝友舟 李辰龍 傅窈窈 何愛(ài)娟 劉寧華 朱雅穎 張?zhí)煊?/p>

[復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科研究院 眼耳鼻整形外科 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聽(tīng)覺(jué)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué)) 上海200031]

瘢痕性外耳道狹窄是由于手術(shù)、炎癥、燒傷等原因?qū)е碌囊活?lèi)后天性外耳道狹窄，可引起外耳道通氣減少、自凈功能受損、并發(fā)外耳道膽脂瘤，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致聽(tīng)力下降，或進(jìn)展至外耳道閉鎖[1]。其中，外耳道成形術(shù)、外耳道腫物切除術(shù)等醫(yī)源性因素是引起瘢痕性外耳道狹窄的重要原因，術(shù)后發(fā)生率為4.1%～17.6%[2-3]；機(jī)制尚不完全清楚，可能原因包括手術(shù)切口瘢痕增生、植皮生長(zhǎng)不良后瘢痕修復(fù)增生；也有假說(shuō)提出移植游離皮片缺少外耳道特有的耵聹腺，容易導(dǎo)致移植皮片攣縮和瘢痕化等[4]。該病治療棘手，且尚無(wú)統(tǒng)一方法。本文通過(guò)前瞻性觀察14例瘢痕性外耳道狹窄患者在局部注射曲安奈德后外耳道狹窄的變化及患者的不良反應(yīng)，探討局部注射曲安奈德對(duì)瘢痕性外耳道狹窄的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為自身對(duì)照前瞻性研究。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)因素所致的瘢痕性外耳道狹窄，體格檢查(耳道口受累者)或影像學(xué)檢查(耳道內(nèi)受累者)發(fā)現(xiàn)外耳道最狹窄處直徑＜4 mm；②可配合相應(yīng)注射治療及定期回訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外耳道惡性腫瘤術(shù)后患者；②對(duì)治療藥物過(guò)敏者；③合并不能控制的糖尿病、白細(xì)胞降低或具有其他糖皮質(zhì)激素使用禁忌；④外耳道伴發(fā)滲液、感染尚未控制者。充分告知治療方案、替代治療及治療風(fēng)險(xiǎn)，在患者及監(jiān)護(hù)人同意治療并簽署相關(guān)知情同意書(shū)后入組本研究。本研究已獲得復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

2021年1月～2022年12月在我科就診的瘢痕性外耳道狹窄患者共14例，其中男性13例、女性1例，平均年齡(28.73±14.84)歲(8～57歲)；雙側(cè)受累1例，共15耳接受治療。8耳(56.25%)表現(xiàn)為外耳道口狹窄，7耳狹窄處主要位于外耳道軟骨段。均有外耳道手術(shù)史，發(fā)現(xiàn)外耳道狹窄的時(shí)間為術(shù)后(4.06±1.16)個(gè)月。均無(wú)外耳道流膿、耳痛等不適癥狀。1例患者其他手術(shù)部位出現(xiàn)病理性增生性瘢痕，具有瘢痕增生的高危因素。

1.2 治療方案 用利多卡因(濃度0.1 g/5 mL)稀釋曲安奈德(濃度40 mg/mL)至10 mg/mL。注射前用聚維酮碘(碘伏)消毒注射部位；于直視或內(nèi)鏡下在外耳道狹窄瘢痕處沿外耳道多點(diǎn)注射，直到瘢痕組織局部發(fā)白后退針，局部壓迫至無(wú)滲血。治療頻率為每(4±1)周注射1次。注射后患者自行填塞碘伏或酒精棉球并每天更換。以臨床醫(yī)師判斷外耳道狹窄程度不影響外耳道健康為治療終點(diǎn)，其后門(mén)診進(jìn)行隨訪。

1.3 外耳道狹窄的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和治療后改善情況判定標(biāo)準(zhǔn) 耳道口狹窄者直接測(cè)量耳道口直徑，耳道內(nèi)受累者以直徑2 mm的吸引器頭作為狹窄部位外耳道寬度的參考。

由不參與治療的另一名醫(yī)師對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)估。外耳道狹窄改善情況分為：①改善，即瘢痕或者外耳道狹窄程度較前改善；②無(wú)效，即狹窄程度無(wú)改善；③加重，即瘢痕增生明顯，外耳道狹窄加重。觀察并記錄患者在注射中或注射后的不良反應(yīng)、注射部位皮膚有無(wú)破潰或感染等情況。

2 結(jié)果

2.1 治療情況及效果 患者平均接受3.93次注射(1～6次)，末次治療后平均隨訪時(shí)長(zhǎng)為(5.15±2.92)個(gè)月，單次注射總量為0.3～1.0 mL。1例患者因個(gè)人原因無(wú)法規(guī)律進(jìn)行激素注射治療，1例拒絕繼續(xù)注射治療，其余均符合治療方案。

所有患者治療后外耳道狹窄均未進(jìn)一步加重，11例改善(73.33%)、4例無(wú)改善。詳見(jiàn)圖1。

圖1 局部注射曲安奈德后瘢痕性外耳道狹窄改善情況 A.1例患者因外耳道取皮后出現(xiàn)外耳道口瘢痕增生并狹窄；B.該患者進(jìn)行6次激素注射治療，并在注射后進(jìn)行酒精棉球軟性填塞，最后1次治療后隨訪2個(gè)月，效果穩(wěn)定。C.另1例瘢痕性外耳道狹窄患者，外耳道頂壁軟組織增生顯著，不能通過(guò)吸引器；D.該患者進(jìn)行6次注射治療后，外耳道狹窄程度改善，外耳道干燥，大部分鼓膜可窺及。

2.2 狹窄再?gòu)?fù)發(fā)情況 3耳在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)狹窄再?gòu)?fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%(3/15)。其中1例患者在外耳道口狹窄顯著改善后停止治療， 4個(gè)月發(fā)現(xiàn)外耳道再狹窄，再次注射1次曲安奈德后狹窄程度得到緩解，且后續(xù)隨訪未再發(fā)外耳道狹窄。其余2例患者仍在繼續(xù)治療和觀察中。

2.3 并發(fā)癥 1例患者于注射后出現(xiàn)外耳道皮膚壞死，可自行改善；1例在注射過(guò)程中出現(xiàn)舌頭麻木，停止注射數(shù)分鐘后改善；2例患者在治療后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)眩暈、嘔吐，可自行緩解。1例患者在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)局部皮膚破潰滲出，考慮與外耳道軟性填塞壓迫有關(guān)，停止外耳道填塞并保持創(chuàng)面清潔，數(shù)日后愈合。

3 討論

瘢痕性外耳道狹窄的臨床處理較為棘手，既往通過(guò)外耳道填塞等方法可以阻止外耳道進(jìn)一步狹窄，但狹窄嚴(yán)重者仍需手術(shù)修復(fù)，且術(shù)后仍可能再狹窄。曲安奈德等糖皮質(zhì)激素注射是增生性瘢痕的一線治療方法[5]。糖皮質(zhì)激素可通過(guò)多種機(jī)制誘導(dǎo)瘢痕消退，如抑制白細(xì)胞遷移、收縮血管減少瘢痕的營(yíng)養(yǎng)和氧供、抑制角質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的有絲分裂、降解膠原、促進(jìn)重新上皮化及新膠原的形成[6-7]。既往有學(xué)者[8]報(bào)道，對(duì)于外耳道再造術(shù)后再狹窄患者，可在狹窄處的外耳道周?chē)つw、軟組織內(nèi)局部注射40 mg/mL曲安奈德1～3 mL，以減少局部炎癥和抑制瘢痕組織形成，但未見(jiàn)患者預(yù)后和并發(fā)癥情況。本研究開(kāi)展了曲安奈德局部注射治療瘢痕性外耳道狹窄的前瞻性自身對(duì)照臨床研究，詳細(xì)評(píng)估治療效果和相關(guān)并發(fā)癥，為該臨床問(wèn)題提供解決方案和治療經(jīng)驗(yàn)。

本研究中，在經(jīng)過(guò)1～6次曲安奈德注射后，73.33%(11/15)外耳道通暢程度滿意，提示曲安奈德局部注射治療外耳道術(shù)后狹窄療效良好。但是，有4例的治療效果不佳，其中1例因出現(xiàn)注射后頭暈、嘔吐不適，拒絕繼續(xù)治療，與效果不佳密切相關(guān)；2例耳道內(nèi)狹窄的患者治療后仍有顯著狹窄。這2例患者為先天性外耳道狹窄合并異位斜耳道，手術(shù)目的在于清除膽脂瘤，并盡量擴(kuò)大外耳道，減少外耳道彎曲度，增加術(shù)后干耳率，避免術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)。由于外耳道、鼓骨發(fā)育不良等原因?qū)е滦g(shù)后骨性外耳道直徑＜4 mm；這2例患者的外耳道在植皮后局部增生導(dǎo)致耳道深部幾近閉鎖，通過(guò)局部激素注射治療后，外耳道能維持較為通暢的狀態(tài)，在隨訪中保持干耳，維持耳道健康，后續(xù)可配戴助聽(tīng)器以改善患者聽(tīng)力。雖然治療后仍有外耳道狹窄，但這2例患者的激素注射治療仍有一定意義。另有1例患者治療無(wú)效，與其不能規(guī)律治療，而且具有其他切口部位增生性病理性瘢痕等瘢痕高危因素有關(guān)。

當(dāng)然本研究尚有不足之處，如部分患者治療后隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果尚不明確。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道，激素局部注射治療瘢痕，仍有10%～33%的復(fù)發(fā)率，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率比例增加。本研究需進(jìn)一步隨訪，以更客觀地評(píng)估該治療方案的復(fù)發(fā)率和效果。本研究中，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了持續(xù)外耳道口棉球軟性填塞。局部壓迫也是治療瘢痕增生的方法[10]，因而患者的治療效果不能單純認(rèn)為是局部注射激素的作用；但局部填塞棉球的壓力較小，且難以有效壓迫外耳道深部的狹窄部位，難以擴(kuò)大已經(jīng)狹窄的外耳道直徑，因而我們認(rèn)為局部注射曲安奈德在治療瘢痕性外耳道狹窄中發(fā)揮主要作用。

1例患者在注射時(shí)出現(xiàn)舌體麻木感，可能原因是外耳道成形術(shù)后面神經(jīng)極其靠近外耳道后壁，注射曲安奈德、利多卡因混合溶液時(shí)，局部滲透引起面神經(jīng)麻痹。該不良事件提示，在進(jìn)行外耳道內(nèi)注射前，應(yīng)通過(guò)CT讀片等方法詳細(xì)評(píng)估注射部位的解剖結(jié)構(gòu)。注射過(guò)程中需注意藥物的滲透作用引起的不良反應(yīng)。其中2例自行報(bào)告出現(xiàn)注射后遲發(fā)性眩暈、惡心嘔吐，與注射治療的關(guān)系尚不明確，可能與利多卡因注射后，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)有關(guān)[11]。另有1例患者出現(xiàn)與注射糖皮質(zhì)激素相關(guān)的并發(fā)癥。該患者在注射曲安奈德后出現(xiàn)外耳道后壁皮膚壞死，骨質(zhì)暴露，與注射量較前加大有關(guān)。糖皮質(zhì)激素局部注射作用于皮膚全層結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致皮膚壞死、潰瘍、萎縮等局部并發(fā)癥[12]。外耳道皮膚及皮下組織薄，因而治療中仍需警惕糖皮質(zhì)激素相關(guān)的局部不良反應(yīng)。

綜上所述，狹窄處局部注射曲安奈德是治療瘢痕性外耳道狹窄的有效方法，并發(fā)癥發(fā)生率低，適用于無(wú)糖皮質(zhì)激素使用禁忌的患者，其遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。