任 宇 陳 茜 陳孔德 馬愛(ài)霞*

結(jié)直腸癌是臨床上較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤[1]。我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)，2018年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3 及第5 位，新發(fā)病例37.6 萬(wàn)，死亡病例19.1 萬(wàn)，多數(shù)患者在確 診時(shí)已屬于中晚期[2]。

結(jié)直腸癌的治療會(huì)消耗大量醫(yī)療資源，較高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率給患者帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[3]。近年來(lái)，隨著結(jié)直腸癌治療方式的增多和國(guó)家醫(yī)?；鹬С龅脑黾?，疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)用研究受到越來(lái)越多的關(guān)注。目前已有一些關(guān)于我國(guó)結(jié)直腸癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用研究，但這些研究的數(shù)據(jù)來(lái)源、研究地區(qū)、結(jié)果指標(biāo)各不相同，對(duì)結(jié)直腸癌整體負(fù)擔(dān)缺乏全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。因此，本研究對(duì)中國(guó)結(jié)直腸癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為相關(guān)衛(wèi)生決策和臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索與中國(guó)結(jié)直腸癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年8月。檢索采用自由詞與主題詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞包括：colorectal cancer、colorectal neoplasms、financial burden、economic burden、cost、costs、Chinese、China 等。中文檢索詞包括：結(jié)直腸癌、腸癌、費(fèi)用、成本、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病負(fù)擔(dān)等。將上述數(shù)據(jù)庫(kù)檢索的相關(guān)文獻(xiàn)匯總，刪除重復(fù)文獻(xiàn)，進(jìn)行文獻(xiàn)內(nèi)容分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）國(guó)內(nèi)外所有已發(fā)表的關(guān)于中國(guó)結(jié)直腸癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的研究；2）語(yǔ)言限定為中文和英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）其他癌癥或其他疾??；2）非疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究；3）研究對(duì)象非中國(guó)人群；4）以傷殘調(diào)整生命年等為指標(biāo)的疾病負(fù)擔(dān)研究；5）成本-效益等藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究；6）綜述、會(huì)議紀(jì)要等非發(fā)表性研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名研究員獨(dú)立地進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)的提取，提取結(jié)束后進(jìn)行核對(duì)，若遇分歧，則討論解決或征求第三方研究員意見(jiàn)。納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的提取內(nèi)容包括：1）基本信息：文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表年份等；2）研究設(shè)計(jì)信息：研究類型、研究對(duì)象、數(shù)據(jù)類型、樣本量等；3）研究結(jié)果信息：費(fèi)用類型、費(fèi)用總額、費(fèi)用構(gòu)成、影響因素等。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Molinier 等[4]2006年發(fā)表在Pharmacoeco- nomics 上的方法對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該方法包含疾病定義、流行病學(xué)特征、費(fèi)用數(shù)據(jù)來(lái)源、分析方法、敏感性分析等11 個(gè)條目，滿足該條目記為是，不滿足則記為否。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress V3.0 對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理。采用 Excel 2019 軟件對(duì)納入研究的研究結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和分析。為保證可比性，醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)采用我國(guó)醫(yī)療保健類消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（consumer price index,CPI）貼現(xiàn)至2021年，對(duì)同一費(fèi)用指標(biāo)的數(shù)據(jù)通過(guò)樣本量進(jìn)行加權(quán)計(jì)算平均值。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過(guò)文獻(xiàn)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 907 篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題摘要進(jìn)行初篩，再通過(guò)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最終納入42 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1，平均滿足條數(shù)7.7 條，大部分研究對(duì)疾病定義、費(fèi)用來(lái)源進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明，并采用了合適的分析方法進(jìn)行分析并展示研究結(jié)果，納入研究整體上質(zhì)量中等。

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 納入研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

共納入42 篇研究，大多數(shù)為回顧性研究，其中35 篇[5-39]為中文文獻(xiàn)，7 篇[40-46]為英文文獻(xiàn)；40 篇研究[5-8,10-30,32-46]以結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，2 篇研究[9,31]僅將結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象。見(jiàn)表2。

2.3.1 人均住院費(fèi)用共有22 篇研究[5-7,9,13-15,17,19-22,24-25,27,32,34,36-39,41]報(bào)道了患者的人均住院費(fèi)用，數(shù)據(jù)主要來(lái)源于患者的住院病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，各研究的年份、地區(qū)、樣本量各不相同，因此各研究的人均住院費(fèi)用差異較大，從最小值11 321 元到最大值133 774 元，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2，計(jì)算得到結(jié)直腸癌患者人均住院費(fèi)用平均值為（56 714±24 097）元。

2.3.2 次均住院費(fèi)用共有 14 篇研究[8,11-12,18,23,26,28-31,35,40,42,44]報(bào)道了患者的次均住院費(fèi)用，即患者的單次平均住院費(fèi)用，和人均住院費(fèi)用來(lái)源相同，次均住院費(fèi)用數(shù)據(jù)主要來(lái)自于住院病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)因?yàn)檠芯磕攴?、地區(qū)、樣本量差異較大，患者次均住院費(fèi)用差異較大，為7 064～50 885 元，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2，計(jì)算得到結(jié)直腸癌患者次均住院費(fèi)用平均值為（22 669±12 596）元，患者的次均住院費(fèi)用明顯低于人均住院費(fèi)用，主要是由于結(jié)直腸癌患者會(huì)多次住院。

表2 納入研究基本信息

續(xù)表2

2.3.3 次均門診費(fèi)用僅有2 篇研究[35,40]匯報(bào)了患者的門診費(fèi)用，均以次均門診費(fèi)用為指標(biāo)，計(jì)算得到結(jié)直腸癌患者次均門診費(fèi)用平均值為（1 410±55）元。

2.3.4 患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)共有3篇研究[10,16,33]對(duì)結(jié)直腸癌患者總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行了研究，主要采用調(diào)查問(wèn)卷結(jié)合住院病歷數(shù)據(jù)的方式進(jìn)行研究，總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括患者的直接醫(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用，間接費(fèi)用通過(guò)人力資本法進(jìn)行計(jì)算，結(jié)直腸癌患者的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)平均值為（202 990±6 700）元。

2.3.5 不同疾病部位、臨床分期、治療階段、療法的人均醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于不同疾病部位的結(jié)直腸癌患者，有1 篇研究[21]對(duì)結(jié)腸癌和直腸癌進(jìn)行了區(qū)分，分析結(jié)果顯示，結(jié)腸癌患者的人均住院費(fèi)用為35 777 元，直腸癌患者的人均住院費(fèi)用為50 293 元，直腸癌患者的費(fèi)用高于結(jié)腸癌患者。

關(guān)于不同臨床分期的結(jié)直腸癌患者的費(fèi)用研究有3篇[41,43,45]，分析結(jié)果均顯示隨著臨床分期的后移，患者的醫(yī)療費(fèi)用逐步提升。香港地區(qū)2009年Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的人均直接醫(yī)療費(fèi)用分別是17 071 美元、19 755 美元、26 883 美元和45 115 美元[41]。

對(duì)于不同治療階段、療法的患者醫(yī)療費(fèi)用，我國(guó)北京、上海等9 個(gè)地區(qū)的一線、二線、三線治療結(jié)直腸癌患者的人均醫(yī)療費(fèi)用分別為2 514 美元、2 679 美元和5 121 美元[46]，后期治療階段費(fèi)用往往高于前期治療階段費(fèi)用；另外，化療聯(lián)合靶向治療費(fèi)用均比單獨(dú)化療費(fèi)用高。

2.3.6 患者醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成及主要影響因素大部分研究[5,8-10,12-17,21-25,28,30-33,35-36,38-41,44-46]對(duì)住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成進(jìn)行了說(shuō)明，患者的住院費(fèi)用主要包括藥品費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。其中藥品費(fèi)用占比最大，達(dá)22%～58%，明顯高于其他費(fèi)用。部分研究[5-7,9-17,19-25,27-32,34,36-46]還通過(guò)多元回歸分析對(duì)影響患者醫(yī)療費(fèi)用的因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響較大的因素包括住院天數(shù)、并發(fā)癥狀況、腫瘤的臨床分期、治療方案的選擇等。

3 討論

本研究對(duì)公開發(fā)表的關(guān)于中國(guó)結(jié)直腸癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、直接醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1）中國(guó)結(jié)直腸癌患者總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為202 990 元，人均住院費(fèi)用為56 714 元，次均住院費(fèi)用為22 669 元，次均門診費(fèi)用為1 410 元，不同的疾病部位、臨床分期、治療階段、療法的醫(yī)療費(fèi)用均不同。2）從費(fèi)用組成上來(lái)看，直接醫(yī)療費(fèi)用中住院費(fèi)用占比最高；在住院費(fèi)用中，藥品費(fèi)用占比最高，最高接近60%；其他醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成包括醫(yī)用耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。3）患者費(fèi)用的影響因素方面，住院天數(shù)、并發(fā)癥狀況、腫瘤的臨床分期、治療方案的 選擇均會(huì)顯著影響患者費(fèi)用。

受制于數(shù)據(jù)的來(lái)源，本研究納入的大部分文獻(xiàn)通過(guò)收集病歷數(shù)據(jù)獲取患者的醫(yī)療費(fèi)用，僅研究了患者的住院費(fèi)用，有3 篇研究[10,16,33]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和病歷數(shù)據(jù)相結(jié)合的方式對(duì)患者的直接非醫(yī)療費(fèi)用、間接費(fèi)用進(jìn)行了研究。研究地區(qū)選擇和樣本量方面，大部分研究采用單一城市或地區(qū)的結(jié)直腸癌患者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，研究結(jié)果不具備代表性，僅有3 篇研究[43,45-46]對(duì)全國(guó)層面多個(gè)省市的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行研究。現(xiàn)有文獻(xiàn)主要關(guān)注的是結(jié)直腸癌患者的人均或次均住院費(fèi)用，缺乏對(duì)結(jié)直腸癌全周期治療費(fèi)用的分析，僅有3篇研究[41,43,45]對(duì)不同周期的患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析。

本研究存在的局限性：1）文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，納入分析的文獻(xiàn)在費(fèi)用指標(biāo)、數(shù)據(jù)來(lái)源、樣本地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、治療方案等方面存在較大差異，本研究?jī)H對(duì)同一費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其可靠性還需大樣本、多地區(qū)的研究予以驗(yàn)證。2）部分文獻(xiàn)質(zhì)量不高，對(duì)數(shù)據(jù)清理、分析方法、費(fèi)用構(gòu)成等方面沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)闡述。3）大部分研究?jī)H對(duì)單個(gè)地區(qū)的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行研究，因此結(jié)果難以代表我國(guó)大部分結(jié)直腸癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4）醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可能更能反映患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由于納入文獻(xiàn)中均匯報(bào)患者醫(yī)保報(bào)銷前的費(fèi)用，且各地醫(yī)保政策各異，具體費(fèi)用報(bào)銷情況難以獲取，因此本研究可能放大了結(jié)直腸癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，中國(guó)結(jié)直腸癌患者直接醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，還需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)結(jié)直腸癌全周期治療費(fèi)用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，以及各類新型靶向藥物和傳統(tǒng)化療藥物的費(fèi)用比較研究，為相關(guān)醫(yī)療決策和臨床合理用藥提供參考。