鄔盛昌，倪飛華

[1.浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院） 腫瘤中心（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），浙江 杭州 310014；2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 健康管理中心，浙江 杭州 310009]

經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA）是使用特定的穿刺針穿透氣道壁，對縱隔及氣管和支氣管腔外病變進(jìn)行穿刺吸引，從而獲取細(xì)胞及組織的一種操作技術(shù)。在長期的臨床實(shí)踐中，該技術(shù)的安全性及有效性都已得到了證實(shí)[1-2]。廣義的TBNA 可分為常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（conventional transbronchial needle aspiration，C-TBNA）和超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided trans-bronchial needle aspiration，EBUS-TBNA），本文重點(diǎn)探討C-TBNA。穿刺點(diǎn)的選擇與穿刺技術(shù)是決定C-TBNA獲得標(biāo)本陽性率最為關(guān)鍵的兩個環(huán)節(jié)。目前，王國本繪制的“王氏圖譜”是臨床實(shí)踐中最主要的C-TBNA穿刺點(diǎn)選擇依據(jù)，而對于非“王氏”穿刺點(diǎn)，如何選擇尚缺乏系統(tǒng)探討。本文通過非“王氏”穿刺點(diǎn)成功完成6 例C-TBNA，分享并總結(jié)非“王氏”穿刺點(diǎn)的選擇方法?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省人民醫(yī)院非“王氏”穿刺點(diǎn)C-TBNA病例6 例。其中，男2 例，女4 例，年齡29～73 歲。詳細(xì)解析每位患者通過“三步法”行非“王氏”穿刺點(diǎn)C-TBNA的全過程。6例患者臨床特征見附表。

附表 6 例非“王氏”穿刺點(diǎn)行C-TBNA患者的臨床特征Attached table Clinical characteristics of 6 cases with“non-wang”puncture points

1.2 定義

非“王氏”穿刺點(diǎn)指：不在“王氏圖譜”的11組經(jīng)典穿刺位內(nèi)的穿刺點(diǎn)，包括：遠(yuǎn)離經(jīng)典穿刺位和經(jīng)典穿刺位延伸位兩種類型。

1.3 方法

非“王氏”穿刺點(diǎn)定位選擇的“三步法”。第一步：選擇穿刺解剖定標(biāo)點(diǎn)，以支氣管鏡下可以明確判斷解剖標(biāo)志位為首選（通常為肺葉、段和亞段支氣管開口）；第二步：確定AB鐘面，確保穿刺鐘面A和B覆蓋大部分病灶；第三步：確定鐘面穿刺方向。根據(jù)病灶位置和大小決定鐘面穿刺方向。

2 結(jié)果

2.1 病例1

患者男，63 歲。因“發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)5 個月余”入院。胸部增強(qiáng)CT：右肺門結(jié)節(jié)影，較前（2016年11月15日）明顯進(jìn)展，需警惕肺腫瘤性病變。完善相關(guān)檢查，排除禁忌后，行支氣管鏡檢查，鏡下未見明顯異常。根據(jù)術(shù)前胸部增強(qiáng)CT（圖1A 和B），選擇DT-EN-W122 針行C-TBNA（圖1C）。術(shù)后涂片細(xì)胞學(xué)回報(bào)找到惡性細(xì)胞，傾向小細(xì)胞癌。病理明確后，查全身PET-CT：①右下肺外基底段支氣管管壁增厚，見2 個局灶性[18F]-氟代脫氧葡萄糖（[18F]-fluorodeoxyglucose，[18F]-FDG）代謝增高；右肺門旁結(jié)節(jié)灶，隆突右下方兩枚腫大淋巴結(jié)，上述[18F]-FDG 代謝增高，考慮為肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，[18F]-FDG 代謝未見異常，增殖灶可能性大，建議隨訪；③右側(cè)胸膜增厚伴多發(fā)鈣化灶；④老年性腦改變；雙側(cè)上頜竇慢性炎癥；雙側(cè)頸部炎性淋巴結(jié)；⑤右腎中極囊腫，前列腺鈣化灶，椎體退變，主動脈粥樣硬化，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍[18F]-FDG 代謝稍增高，考慮為活動生理性代謝。最終診斷為肺小細(xì)胞肺癌（局限期），轉(zhuǎn)腫瘤科予以依托泊苷聯(lián)合順鉑方案化療。

2.2 病例2

患者女，70 歲。因“發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)4年余，咳嗽21 d”入院。查胸部CT 示：左肺下葉背段肺門旁病灶，較前（2018年6月4日）增大，腫瘤待排。完善相關(guān)檢查，排除禁忌后，行支氣管鏡檢查，鏡下未見明顯異常。根據(jù)術(shù)前胸部增強(qiáng)CT定位（圖2A 和B），用DT-EN-W320 針行C-TBNA（圖2C）。術(shù)后病理：非小細(xì)胞肺癌，傾向腺癌。完善骨發(fā)射型CT（emission CT，ECT）、頭顱MRI和全腹部增強(qiáng)CT等全身評估后，最終診斷為左下肺腺癌[T1N0M0期，Ⅰa期，體力狀況評分（performance status，PS）為1 分]。轉(zhuǎn)胸外科行胸腔鏡下左下肺葉切除術(shù)+縱隔肺門淋巴結(jié)清掃。

圖1 病例1Fig.1 Case 1

2.3 病例3

患者女，29 歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右下肺部結(jié)節(jié)11 d”入院。胸部增強(qiáng)CT 示：右肺下葉占位伴周圍少量炎癥，考慮腫瘤可能大，建議：行PET/CT 等檢查，進(jìn)一步明確診斷。完善相關(guān)檢查，排除禁忌后，行支氣管鏡檢查，鏡下未見明顯異常。根據(jù)術(shù)前胸部增強(qiáng)CT 定位（圖3A 和B），用DT-EN-W320 針行CTBNA（圖3C）。術(shù)后病理：非小細(xì)胞肺癌，傾向腺癌。完善骨ECT、頭顱MRI 和全腹部增強(qiáng)CT 等全身評估后，診斷為右下肺腺癌（T1N0M0期，Ⅰa期，PS評分為1 分）。轉(zhuǎn)胸外科行胸腔鏡下右下肺葉切除術(shù)+縱隔肺門淋巴結(jié)清掃。

2.4 病例4

患者女，73 歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右下肺部結(jié)節(jié)1周”入院。胸部增強(qiáng)CT 提示：左下肺占位，腫瘤可能。完善相關(guān)檢查，排除禁忌后，行支氣管鏡檢查，鏡下未見明顯異常。根據(jù)術(shù)前胸部增強(qiáng)CT 定位（圖4A和B），用MWF-319針行C-TBNA（圖4C）。術(shù)后病理：纖維結(jié)締組織部分纖維間隔增粗，局灶間質(zhì)可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤伴出血，未見明顯支氣管黏膜及肺泡組織。建議：進(jìn)一步穿刺或手術(shù)治療，患者拒絕。電話隨訪，患者自訴：半年后復(fù)查胸部CT，病灶消失。

2.5 病例5

圖2 病例2Fig.2 Case 2

患者男，72 歲。因“發(fā)現(xiàn)縱隔占位，胸腔積液1 周”入院。查胸部CT 提示：右上縱隔旁軟組織密度結(jié)節(jié)灶，腫瘤或淋巴結(jié)均有可能，建議：進(jìn)一步檢查，以明確診斷。完善相關(guān)檢查，排除禁忌后，行支氣管鏡檢查，鏡下未見明顯異常。根據(jù)術(shù)前胸部增強(qiáng)CT 定位（圖5A 和B），用DT-EN-W320 針行C-TBNA（圖5C）。病理回報(bào)：炎性滲出物中間異型細(xì)胞團(tuán)，考慮低分化癌，后行免疫組化，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyriod transcription factor-1，TTF-1）（+），Naspin A（+），考慮肺腺癌轉(zhuǎn)移。完善骨ECT、頭顱MRI和全腹部增強(qiáng)CT 等全身評估后，診斷為右肺腺癌（T1N2M1期，Ⅳ期，PS 評分為1 分，基因檢測：BRAF、exon15 和p-V60E 突變），行維莫非尼靶向治療。

圖3 病例3Fig.3 Case 3

圖4 病例4Fig.4 Case 4

圖5 病例5Fig.5 Case 5

2.6 病例6

患者女，60 歲。因“發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)1 個月”入院。胸部增強(qiáng)CT：右肺上葉占位，考慮肉芽腫性病變可能，肺癌待排。全身PET/CT 提示：①右肺上葉尖段縱隔旁軟組織腫塊，[18F]-FDG 代謝輕度增高，首先考慮惡性腫瘤，侵入縱隔，氣管右側(cè)壁疑有累犯；②右肺上葉肺門旁腫大淋巴結(jié)，[18F]-FDG 代謝無明顯增高，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不除外；③心臟右緣低密度灶，[18F]-FDG代謝無明顯攝取，考慮為心包脂肪墊；④甲狀腺結(jié)節(jié)，[18F]-FDG 代謝無明顯增高，傾向良性，建議超聲隨訪；⑤兩肺散在炎性纖維灶，肝臟血管瘤，肝囊腫，右腎小結(jié)石，子宮肌瘤；⑥右側(cè)鎖骨高密度結(jié)節(jié)，[18F]-FDG 代謝無明顯增高，考慮為良性；左側(cè)第8前肋陳舊性骨折。完善相關(guān)檢查，排除禁忌后，行支氣管鏡檢查，鏡下未見明顯異常。根據(jù)術(shù)前胸部增強(qiáng)CT 定位（圖6A 和B），用DT-ENW122 針行C-TBNA（圖6C）。病理回報(bào)：見胞漿稀少、核浸染的細(xì)胞，首先考慮小細(xì)胞癌。診斷為右肺小細(xì)胞癌。明確診斷后，患者拒絕進(jìn)一步治療，自動出院。

圖6 病例6Fig.6 Case 6

3 討論

3.1 縱隔及氣道腔外貼壁病變的診斷方法

縱隔病變的常見疾病包括：肺癌、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病和淋巴結(jié)結(jié)核等。可用于診斷的方法包括：縱隔鏡[3]、EBUS-TBNA[4-5]和C-TBNA[6]。不同診斷方式各有其利弊，外科縱隔鏡可獲得較大的標(biāo)本，有較高的診斷陽性率，但給患者帶來的損傷相對較大，不宜多次進(jìn)行。而內(nèi)科目前最主要的診斷方法包括：EBUSTBNA 與C-TBNA。除了縱隔病變外，上述兩種方式還可沿著段支氣管診斷縱隔以外的肺內(nèi)貼壁病灶。EBUS-TBNA 可實(shí)時(shí)對縱隔病變進(jìn)行穿刺活檢，其創(chuàng)傷較小，診斷率及安全性均較高[7-8]，因其有實(shí)時(shí)探查功能，對無明顯腔內(nèi)解剖定位點(diǎn)的肺部病變更具診斷優(yōu)勢。但EBUS-TBNA 仍有其局限性：設(shè)備較昂貴，對于醫(yī)院及患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)均較高，不適合在現(xiàn)階段的基層醫(yī)院全面開展[9]；目前主流的Olympus 超聲內(nèi)鏡外徑為6.9 mm，且視角為斜上30°，導(dǎo)致其對于位于段及其以下支氣管腔外病變的診斷難度較大。因超聲穿刺針和超聲鏡的硬度因素，對于角度較大的氣管旁淋巴結(jié)，如：4L、2R 和10L 等多組淋巴結(jié)，穿刺難度也較大。

3.2 C-TBNA的優(yōu)勢

1983年王國本首次在可彎曲支氣管鏡引導(dǎo)下行C-TBNA操作。隨后，為了更好地推廣該技術(shù)，王國本結(jié)合胸內(nèi)臟器淋巴結(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)與C-TBNA特點(diǎn)，以隆突及各級支氣管分嵴為標(biāo)志點(diǎn)，將適合C-TBNA檢查的縱隔及肺門區(qū)淋巴結(jié)分成11 組，發(fā)表了一個基于CT 淋巴結(jié)位置與氣道內(nèi)穿刺點(diǎn)相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)圖譜，描述最常見的縱隔與肺門區(qū)域淋巴結(jié)位置，繪制成“王氏圖譜”[10]。圖譜的面世，解決了C-TBNA穿刺點(diǎn)定位問題，極大地推動了該技術(shù)的發(fā)展和普及。經(jīng)過培訓(xùn)和反復(fù)訓(xùn)練后，C-TBNA對惡性疾病的診斷陽性率與EBUS-TBNA 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。由此可見，C-TBNA 的優(yōu)勢主要在于：①無需特殊設(shè)備，醫(yī)院及患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)較小，在基層醫(yī)院有較廣闊的應(yīng)用空間；②對于已經(jīng)有超聲支氣管鏡的單位，病變診斷范圍已超過經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)超聲（endobronchial ultrasonography，EBUS）。

C-TBNA陽性率決定于穿刺部位選擇、操作手法運(yùn)用、標(biāo)本處理及輔助科室配合等多方面因素，而穿刺部位的定位選擇是第一步。王國本的“王氏圖譜”覆蓋了幾乎所有惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的穿刺點(diǎn)，但對于腔外非淋巴結(jié)部位、段及其以下等非“王氏”穿刺點(diǎn)的病變，并未進(jìn)行詳細(xì)描述，也缺乏C-TBNA 與EBUS-TBNA 的對比研究。如何準(zhǔn)確地對這類病變進(jìn)行穿刺點(diǎn)腔內(nèi)定位，是臨床所要面對的難點(diǎn)。

3.3 非“王氏”穿刺點(diǎn)定位選擇“三步法”的具體經(jīng)驗(yàn)

筆者報(bào)道了6例成功行C-TBNA 的病例，穿刺點(diǎn)均為少見穿刺點(diǎn)。

3.3.1 選擇穿刺解剖定標(biāo)點(diǎn) 以支氣管鏡下可以明確判斷解剖標(biāo)志位的位置為首選（通常為肺葉、段、亞段支氣管開口）。此外，需關(guān)注C-TBNA 在此空間內(nèi)的操作可行性。

3.3.2 確定AB 鐘面 以選定的定標(biāo)點(diǎn)為基礎(chǔ)，確定操作橫斷面，將橫斷面看做鐘面。確保穿刺鐘面A和B覆蓋大部分病灶。

3.3.3 確定鐘面穿刺方向 根據(jù)病灶位置、大小決定鐘面穿刺方向。此外，需關(guān)注比鄰血管情況。根據(jù)以上“三步法”所確定的鐘面及穿刺方向，由“鐘面A”至“鐘面B”進(jìn)行逐一軟骨環(huán)或5.0 mm為間距的連續(xù)穿刺針吸活檢。

3.4 “三步法”的應(yīng)用

3.4.1 病例1 病例1的淋巴結(jié)位置與王氏9號位點(diǎn)接近，但較王氏9 號位置更遠(yuǎn)，可視為9 號位向足側(cè)的延伸位。標(biāo)準(zhǔn)王氏9 號位為右中間支氣管側(cè)壁3 點(diǎn)或中葉支氣管開口水平12 點(diǎn)。而本病例根據(jù)術(shù)前胸部CT定位，病灶位于右下葉基底支開口下方。因此，筆者選擇右下葉基底支開口及右下基底支分嵴層面作為定標(biāo)點(diǎn)。根據(jù)病灶最大徑位置，決定右下葉基底支下0.5 cm 橫斷面作為本例的“鐘面A”，右下葉基底支分嵴層面橫斷面作為本例的“鐘面B”。雖然主病灶最大徑位于鐘面1點(diǎn)至2點(diǎn)方向，但考慮到2點(diǎn)至4點(diǎn)方向存在肺動脈，故選擇腔內(nèi)穿刺點(diǎn)時(shí)，以1點(diǎn)偏12 點(diǎn)方向作為實(shí)際穿刺方向。此穿刺方向雖然未能對病灶最大徑進(jìn)行穿刺，但可以有效減少穿刺到血管的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.2 病例2 根據(jù)術(shù)前胸部CT定位，病灶應(yīng)位于左下葉內(nèi)前基底支與外后基底支分嵴腔外7點(diǎn)至10點(diǎn)方向。因此，選擇左下葉前基底支與外后基底支分嵴層面作為穿刺定標(biāo)點(diǎn)。以左下葉基底支開口下0.8 cm處橫斷面為“鐘面A”，左下葉內(nèi)前基底支與外后基底支分嵴層面橫斷面為“鐘面B”。鐘面9點(diǎn)鐘方向?yàn)榇┐踢M(jìn)針方向。該患者的病灶主要部位在左下葉基底支分嵴處外下方，穿刺針沿著“鐘面A”連續(xù)穿刺至“鐘面B”，并沿著“鐘面B”的分嵴外緣繼續(xù)穿刺至外1/3 處。雖然病灶繼續(xù)沿著左下葉前基底支與外后基底支向外下方有延伸，但考慮到穿刺操作的可行性及分嵴層面可以穿刺到的病灶長徑，“鐘面B”并未選擇更下方分支支氣管層面。

3.4.3 病例3 根據(jù)術(shù)前胸部CT定位，病灶位于右下葉前外基底共支與右下葉后基底支開口分嵴處4點(diǎn)至6點(diǎn)為方向，故以此分嵴處作為定標(biāo)點(diǎn)。以右下葉前外基底共支開口橫截面作為“鐘面A”，右下葉外基底支開口橫截面作為“鐘面B”，6點(diǎn)為實(shí)際穿刺方向。沿著“鐘面A”連續(xù)穿刺至“鐘面B”。

3.4.4 病例4 病例4 病灶穿刺點(diǎn)與王氏11 號位接近，但較11 號位更遠(yuǎn)，可視為11 號位向足側(cè)的延伸位。標(biāo)準(zhǔn)王氏11 號位以左下葉開口為層面。根據(jù)本例患者的病灶最大徑，筆者選擇更遠(yuǎn)的左下葉基底支開口為定標(biāo)點(diǎn)，以此橫截面為“鐘面A”，以左下葉前外后分嵴為下端定標(biāo)點(diǎn)，以此橫截面上方5.0 mm為“鐘面B”，以11點(diǎn)方向作為實(shí)際穿刺方向。

3.4.5 病例5 和病例6 病例5與病例6病灶位置接近，均為氣管上段3 點(diǎn)方向病灶。接近王氏3 號位，但較王氏3 號位的位置更高，更接近頭側(cè)。故此2 例患者采用主動脈弓切跡作為定標(biāo)點(diǎn)，將主動脈弓切跡上緣橫截面作為“鐘面A”，以主動脈弓切跡上方1.0 cm 作為“鐘面B”。以3 點(diǎn)方向作為實(shí)際穿刺方向，沿著“鐘面A”連續(xù)穿刺至“鐘面B”。

3.5 非“王氏”穿刺點(diǎn)的選擇

本文所列6例非“王氏”穿刺點(diǎn)病例，穿刺點(diǎn)均為非“王氏”標(biāo)準(zhǔn)位的穿刺點(diǎn)。其中，4例為王氏穿刺點(diǎn)頭側(cè)或足側(cè)的延伸，另2 例為全新穿刺點(diǎn)。6 例患者術(shù)中僅有少許出血（自行或使用冰水后血止），未見氣胸等其他并發(fā)癥。6 例患者中，除例1 通過細(xì)胞學(xué)診斷為小細(xì)胞癌外，其余5例均獲得組織，通過病理明確診斷。非“王氏”穿刺點(diǎn)的選擇關(guān)鍵是尋找定標(biāo)點(diǎn)，確定鐘面A和鐘面B及穿刺方向，而病灶最大徑位置、操作可行性和血管分布情況，是定位選擇時(shí)需要考慮的最核心的三要素。

綜上所述，C-TBNA本質(zhì)為透壁穿刺技術(shù)，定位準(zhǔn)確是先決條件。在臨床實(shí)踐中，大部分情況下，根據(jù)王國本的經(jīng)典圖譜即可解決C-TBNA穿刺點(diǎn)定位選擇問題。因此，臨床中以“王氏”穿刺點(diǎn)為主，輔以筆者此次介紹的非“王氏”穿刺點(diǎn)具體定位方法，可更好地建立起腔外病變與腔內(nèi)穿刺點(diǎn)的關(guān)系，將診斷范圍擴(kuò)大到許多貼壁腔外病變，而非僅限于淋巴結(jié)。兩者結(jié)合可更充分地發(fā)揮TBNA 的臨床診斷作用，適用于無法開展EBUS-TBNA 的基層單位，還可用于EBUS-TBNA 無法到達(dá)的遠(yuǎn)端病灶的診斷，從而解決更多臨床實(shí)際問題。但本文納入病例數(shù)較少，尚欠缺前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)將“AB 三步法”與王氏圖譜、EBUS-TBNA 進(jìn)行有效性和安全性的比較，仍需進(jìn)一步研究來佐證。