林霖，屈振南

[解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）1.消化內(nèi)科；2.普通外科，福建 漳州 363000]

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）自上世紀(jì)70年代開始應(yīng)用于臨床，經(jīng)過近50年的發(fā)展，其已成為胃腸外科、消化內(nèi)科和肝膽外科不可缺少的集診斷和治療為一體的重要技術(shù)手段[1]。對于消化道解剖正常的患者，ERCP進鏡成功率可達90.0%～95.0%，取石成功率達80.0%～90.0%[2-3]。但對于消化道重建術(shù)后結(jié)石、膽總管巨大結(jié)石（≥1.5 cm）和結(jié)石復(fù)發(fā)等困難膽管結(jié)石患者，ERCP進鏡和取石成功率仍不高[4-5]。本研究針對困難膽道結(jié)石的患者，探討如何發(fā)揮ERCP損傷小和副作用少的特點，在安全處理結(jié)石的同時不增加不良事件發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院2016年－2019年收治的146 例行ERCP 治療的困難膽管結(jié)石患者的臨床資料。困難結(jié)石定義[6]包括：①單個結(jié)石最大直徑＞15 mm；②結(jié)石數(shù)量＞10枚；③膽管畸形或者成角狹窄；④上消化道重建術(shù)后或者解剖變異；⑤Mirizzi 綜合征。其中，A 組（n=43）結(jié)石直徑＞15 mm，B組（n=21）結(jié)石數(shù)量＞10枚，C組（n=82）行上消化道重建。根據(jù)ERCP取石是否成功分為取石成功組（n=106）和取石失敗組（n=40）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理資料完整；②年齡≥18歲且≤75歲；③接受ERCP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心衰、腎炎和肺炎等基礎(chǔ)疾病者；②凝血功能障礙并且無法糾正者；③精神障礙無法配合治療者；④拒絕隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)禁食6 h，入室后取右側(cè)臥位安靜休息。采用常規(guī)內(nèi)鏡緩慢進入口腔和食道，經(jīng)胃和十二指腸到達降部側(cè)壁尋找乳頭，經(jīng)乳頭置管注入適量造影劑，X 線下根據(jù)肝內(nèi)膽管和膽總管顯影情況，確認插管是否位于膽管內(nèi)結(jié)石處，行乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)，必要時聯(lián)合激光碎石。當(dāng)存在巨大結(jié)石取出困難時，可采用多種取石方法聯(lián)合取出。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后6 h 和第1 天抽血檢查血常規(guī)、肝功能和淀粉酶。術(shù)后禁食禁水12 h，密切觀察患者癥狀和生命體征變化，術(shù)后6 h 檢查血淀粉酶、血常規(guī)和肝功能等。

1.3 ERCP相關(guān)不良事件

1.3.1 術(shù)后胰腺炎 術(shù)后出現(xiàn)術(shù)前未有的腹痛，或術(shù)前已有腹痛呈持續(xù)性進行性加重，術(shù)后24 h血清淀粉酶或脂肪酶高于正常值3倍以上，并且需要收治入院或者延長住院時間[6]。

1.3.2 感染 包括：膽管炎和膽囊炎。膽管炎指ERCP術(shù)后體溫超過38 ℃，伴有膽汁淤積。膽囊炎指ERCP 術(shù)后右上腹出現(xiàn)新疼痛，并伴有局部或全身性炎癥臨床表現(xiàn)，B 超或CT 影像學(xué)檢查符合急性膽囊炎的表現(xiàn)。

1.3.3 出血 術(shù)后出現(xiàn)嘔血或黑便，伴有血色素降低。

1.3.4穿孔 術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛，經(jīng)影像學(xué)證實胃腸道氣體或者造影劑外滲。

1.4 觀察指標(biāo)

性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病、ERCP操作時間、插管次數(shù)、取石成功率、結(jié)石殘余率、不良事件發(fā)生率、結(jié)石直徑和消化道重建方式。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法；多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療情況比較

3 組患者操作時間、平均插管次數(shù)、結(jié)石直徑、殘余結(jié)石和激光碎石比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 困難膽管結(jié)石患者ERCP 取石失敗的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：困難膽管結(jié)石患者中，ERCP 取石成功組與取石失敗組ERCP 操作時間、插管次數(shù)、結(jié)石數(shù)目、消化道重建、是否為首次ERCP比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；性別、年齡、BMI、糖尿病和結(jié)石直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 3組患者ERCP治療情況比較Table 1 Comparison of ERCP treatment among the three groups

表2 困難膽管結(jié)石患者ERCP取石失敗的單因素分析Table 2 Univariate analysis of ERCP lithiasis failure in patients with difficult bile duct

2.3 困難膽管結(jié)石ERCP失敗的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示：ERCP 操作時間、插管次數(shù)、多發(fā)結(jié)石和消化道重建是困難膽管結(jié)石ERCP取石失敗的危險因素。見表3。

2.4 3組患者ERCP相關(guān)不良事件發(fā)生率比較

不良事件有胰腺炎、感染和出血。3 組患者ERCP 相關(guān)不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 困難膽管結(jié)石ERCP取石失敗的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of ERCP stone removal failure in difficult bile duct stones

3 討論

困難結(jié)石是指采用常規(guī)ERCP 難以取出的結(jié)石，主要包括：膽管大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、膽道狹窄伴結(jié)石和消化道重建伴結(jié)石等。對于膽管大結(jié)石患者，ERCP 下取石困難主要因為結(jié)石嵌頓在膽總管，導(dǎo)致結(jié)石取出困難。隨著十二指腸乳頭擴張技術(shù)和碎石系統(tǒng)的應(yīng)用，膽管大結(jié)石患者ERCP 取石率已明顯提高。有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，結(jié)石越大，ERCP取石成功率越低，聯(lián)合采用多種取石和碎石方式，可以提高ERCP取石成功率。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭大球囊擴張術(shù)的取石成功率高于單獨應(yīng)用EST，且不增加術(shù)后胰腺炎和感染等并發(fā)癥發(fā)生率[9]。既往有消化道重建病史伴膽管結(jié)石的患者，特別是畢Ⅱ式和Roux-en-Y吻合，改變了原有食物消化吸收路徑，不僅增加了膽管結(jié)石的發(fā)生率，也增加了ERCP下尋找十二指腸乳頭的難度[10-11]。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，對于消化道重建術(shù)后膽總管結(jié)石的患者，ERCP 下取石或碎石相較于單純膽道引流和外科膽道探查手術(shù)，有更好的治療效果和遠期預(yù)后。目前，通過器械改良，如：使用透明帽輔助十二指腸前視鏡，器械輔助式小腸鏡和長腸鏡聯(lián)合腹部加壓等，可以增加消化道重建患者ERCP下插管和取石成功率[13-14]。本研究中，146例困難膽管結(jié)石患者，ERCP 下取石成功率為72.6%（106/146），與國內(nèi)外研究[15-16]結(jié)果一致。但本研究也發(fā)現(xiàn)，不同類型的困難結(jié)石患者取石成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，消化道重建患者的操作時間長于大結(jié)石和多發(fā)結(jié)石患者，插管次數(shù)多于大結(jié)石和多發(fā)結(jié)石患者，主要原因是：解剖學(xué)改變的患者進鏡路徑較長，尋找十二指腸乳頭需要更多的時間；另外，十二指腸乳頭成夾角，也可能需要多次插管。

本研究146 例患者中，ERCP 取石失敗的主要原因是：內(nèi)鏡下十二指腸乳頭尋找困難、插管失敗和結(jié)石無法取出；多因素分析結(jié)果表明：ERCP 操作時間、插管次數(shù)、多發(fā)結(jié)石和消化道重建是取石失敗的危險因素。消化道重建的患者ERCP 操作時間增加，主要是因為畢Ⅱ式患者輸入袢過長，不易尋找十二指腸乳頭，輸入袢重建時，吻合口易形成銳角，這些都可能導(dǎo)致操作時間的延長[17-18]。對于Roux-en-Y吻合術(shù)的患者，輸入袢和輸出袢常呈一較大夾角，進鏡通過吻合口時需要完成反向轉(zhuǎn)角，造成操作困難，延長操作時間，甚至無法進鏡尋找到十二指腸乳頭[19]。反復(fù)的插管容易導(dǎo)致ERCP術(shù)后胰腺炎、出血和感染的發(fā)生，同時反復(fù)刺激膽管下段和十二指腸乳頭，容易引起括約肌痙攣，并產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致取石失敗[20-21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，對于不同類型的困難膽管結(jié)石行ERCP，其相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究[22]發(fā)現(xiàn)，困難膽管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胰腺炎和穿孔發(fā)生率增加，但缺乏大樣本量的對照研究佐證。

在本研究的同時期內(nèi)行ERCP 手術(shù)的患者共587例。其中，73例失敗，總體成功率為87.6%。73例失敗患者中，60 例為插管失敗所致，13 例為十二指腸憩室、幽門梗阻和其他并發(fā)癥所致。60 例插管失敗的患者中包括本研究中的40 例困難膽管結(jié)石患者，占全部失敗患者的54.8%。因此，困難膽管結(jié)石患者行ERCP時，術(shù)前要對解剖結(jié)構(gòu)有清晰的認知，因不同胃腸吻合方式對手術(shù)造成的困難會有不同，醫(yī)師要有充分的思想準(zhǔn)備。另外，還要注重ERCP 學(xué)習(xí)曲線。有研究[23]認為，能夠熟練應(yīng)對困難膽管結(jié)石的ERCP術(shù)者，需要有200例成功的ERCP手術(shù)經(jīng)驗。隨著ERCP的推廣和普及，其應(yīng)用也越來越廣泛。但是對于困難膽管結(jié)石的ERCP治療，需要精細化處理術(shù)中細節(jié)，切忌盲目插管。

本研究40例困難膽管結(jié)石患者經(jīng)ERCP治療失敗后，有36例選擇外科手術(shù)治療，4例因禁忌證或其他原因未行外科治療。對于困難膽管結(jié)石，目前定義是從ERCP角度出發(fā)，主要考慮結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量和解剖異常等因素。對于直徑超過15 mm的困難膽管結(jié)石患者，ERCP 應(yīng)為首選治療方式，相比外科治療，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。若ERCP 術(shù)中反復(fù)插管失敗，也可以考慮尋求術(shù)中會診，由高年資或經(jīng)驗更為豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生完成手術(shù)。但是對于困難膽管結(jié)石患者，ERCP 術(shù)中應(yīng)仔細操作，盡量避免十二指腸穿孔和胰腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認為，若ERCP取石失敗，不論哪種類型的困難膽管結(jié)石，均應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。但是，不同類型的困難膽管結(jié)石對手術(shù)治療的難度各不相同。從手術(shù)難度上分析，解剖異常的困難膽管結(jié)石是手術(shù)難度最大的類型。由于腹腔粘連和解剖學(xué)改變，微創(chuàng)手術(shù)難度較大，且術(shù)中需要仔細分離第一肝門，尋找膽總管，還需避免腸道損傷，導(dǎo)致難度增加。對于膽總管多發(fā)結(jié)石的患者，術(shù)中應(yīng)盡量取盡結(jié)石，若無法取出，需配合術(shù)中或術(shù)后膽道鏡取石。對于膽總管巨大結(jié)石，由于結(jié)石崁頓，如何完整取出結(jié)石是術(shù)中難點，可以應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合碎石系統(tǒng)，將結(jié)石擊碎后分次取出。針對困難膽管結(jié)石的外科治療，筆者的經(jīng)驗是：①根據(jù)困難膽管結(jié)石類型的不同，術(shù)前需做好不同的準(zhǔn)備；②結(jié)石數(shù)目較多時，需反復(fù)檢查，避免遺漏結(jié)石，放置“粗、直”T管，預(yù)備行術(shù)后膽道鏡；③膽道成角或者狹窄時，探查過程動作應(yīng)輕柔，避免金屬探針暴力探查膽道，引起膽管損傷；④對于消化道重建術(shù)后的患者，術(shù)中需要仔細分離粘連，保護腸道。另外，本研究中有3例ERCP 術(shù)后出現(xiàn)重癥胰腺炎和出血，行手術(shù)治療后均治愈。對于困難膽管結(jié)石的患者，出血和胰腺炎是ERCP 術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，需要嚴(yán)密觀察，必要時及時外科干預(yù)。

綜上所述，ERCP 治療困難膽管結(jié)石安全可行，但不同類型的膽管結(jié)石具有各自的特點和差異，應(yīng)根據(jù)患者自身實際情況制定合理的治療方案。仍有待進一步行多中心、大樣本的對照研究來佐證。