王東海，曹斌校，林寒冰，汪亞航，陳桂東，唐龍歡，王曉亮

（寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院 普外一科，浙江 寧波 315500）

膽總管結(jié)石是普外科的常見疾病。其中，約12%～21%的膽石癥表現(xiàn)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[1]。此類患者常常合并有膽管炎，若不積極治療，可引發(fā)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：化膿性膽管炎及膽源性胰腺炎等，甚至引發(fā)感染性休克，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床多通過手術(shù)進(jìn)行治療，開腹切除膽囊+膽總管切開取石+膽道鏡探查及T管引流術(shù)等治療膽總管結(jié)石療效顯著，但由于創(chuàng)口大，患者恢復(fù)周期長(zhǎng)，增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，需要探尋更安全有效的手術(shù)方式，以滿足微創(chuàng)治療的需求。隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域中的創(chuàng)新和發(fā)展，腹腔鏡已逐步成為臨床上治療膽總管結(jié)石的主要手段[2]。利用輸卵管導(dǎo)管可以快速、簡(jiǎn)便地取出膽總管取石。本院自2013年以來，開展輸卵管導(dǎo)管聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石，取石成功率高，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月－2018年1月本院48 例應(yīng)用輸卵管導(dǎo)管聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的患者的臨床資料。其中，男28 例，女20 例；年齡36～84歲，平均（70.4±10.2）歲。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石43 例，單純膽總管結(jié)石5 例。48 例患者均存在不同程度的右上腹反復(fù)疼痛、發(fā)熱和黃疸等情況；術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查[B 超、CT 或磁共振胰膽管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）]確診為膽總管結(jié)石，膽總管直徑0.8～2.5 cm，平均（1.5±0.7）cm；膽總管結(jié)石1～5 枚，平均（2.6±1.1）枚；結(jié)石直徑0.5～1.5 cm，平均（1.0±0.1） cm。10 例有黃疸，總膽紅素44.6～217.3 μmol/L，平均（112.3±32.4）μmol/L，直接膽紅素38.7～168.4 μmol/L，平均（91.4±18.5）μmol/L，38 例無黃疸；30 例存在不同程度的肝功能受損，術(shù)前予以異甘草酸鎂針護(hù)肝，控制肝功能受損范圍在正常值的2倍內(nèi)?；颊呒韧鶡o膽道手術(shù)及上腹部手術(shù)病史，均行擇期手術(shù)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRCP檢查確診存在膽總管結(jié)石；無膽道手術(shù)史；未合并膽管惡性腫瘤；膽總管直徑0.8 cm 以上；膽總管結(jié)石直徑≤1.5 cm；無凝血功能障礙和腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 采用四孔法操作 于臍下緣做1.0 cm切口，置入氣腹針，建立人工氣道，腹壓維持在12～14 mmHg，置入10.0 mm Trocar，作為觀察孔；在劍突下行1.0 cm 切口，置入12.0 mm Trocar，作為主操作孔，方便術(shù)中使用膽道鏡；在右鎖骨中線肋緣下三橫指位置及右腋前線肋緣下四橫指位置做0.5 cm 切口，置入5.0 mm Trocar。觀察膽囊及周圍情況，解剖后顯露出膽囊三角，逐漸游離出膽囊管，距離膽總管匯合處0.5 cm用Hem-o-lok夾夾閉膽囊管，暫時(shí)不剪斷膽囊管，上提膽囊，用Hem-o-lok夾結(jié)扎膽囊動(dòng)脈并離斷。膽總管切開前，于網(wǎng)膜孔處放置一腔鏡紗條，防止結(jié)石進(jìn)入小網(wǎng)膜腔內(nèi)。一般選擇在膽囊管與膽總管交匯處下方約0.5 cm處的無血管區(qū)域，用電凝鉤頭端先切開一小洞口，再用腔鏡剪刀向下縱形切開膽總管約0.6～1.0 cm，若遇膽總管前壁橫行血管，先電凝以減少切開時(shí)出血。膽總管中上段的結(jié)石切開后一般都能看到，用抓鉗或分離鉗可直接取出；若結(jié)石位于中下段，切開后一般無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可經(jīng)劍突下操作孔置入纖維膽道鏡，在鏡下找到結(jié)石后，按照膽總管解剖方向塑形輸卵管導(dǎo)管，再經(jīng)劍突下操作孔置入輸卵管導(dǎo)管（圖1），在另外1個(gè)5.0 mm操作孔中放入分離鉗，協(xié)助輸卵管導(dǎo)管進(jìn)入膽總管內(nèi)。若條件允許，輸卵管導(dǎo)管可沿膽總管壁一直深入，直至輸卵管導(dǎo)管尾端平主操作孔Trocar入口處，此時(shí)輸卵管導(dǎo)管尾端可與50 mL注射器嚴(yán)密連接，可邊沖洗邊上下活動(dòng)導(dǎo)管，利用水流的力量將膽管中結(jié)石沖出膽管切口外或?qū)⒔Y(jié)石沖至切口附近（圖2）。在沖洗期間，可讓助手用腸鉗輕輕夾住膽總管上端（避免將膽總管結(jié)石沖至肝總管及左右肝管處），利用輸卵管導(dǎo)管反復(fù)沖洗膽總管，再次用膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管，明確無結(jié)石殘留、膽總管下段無炎癥、狹窄和梗阻等異常情況后，用QUILL（快翎）4-0 雙向倒刺縫線，從膽總管切口中間分別往上、下連續(xù)全層縫合膽總管前壁，縫完前面2針后開始將線拉緊，之后每縫一針要將縫線拉緊，避免已縫的線松弛，上下最后一針縫合時(shí)均超過膽總管切開的兩端，針距約1.5～2.0 mm，邊距約1.0 mm。

1.3.2 放置T管 若探查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有較多泥沙樣結(jié)石，膽總管下段有炎癥和狹窄可能，則放置T 管，根據(jù)膽總管擴(kuò)張程度靈活選擇T管。采用可吸收線縫合膽總管，對(duì)齊邊緣，將T 管內(nèi)注入水后加壓檢測(cè)，如出現(xiàn)膽汁滲漏的情況，則立即縫合。結(jié)束后再切斷膽囊管，將膽囊床游離出來，切除膽囊，將結(jié)石置入標(biāo)本袋內(nèi)，沖洗腹腔，網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管，從腋前線5.0 mm Trocar處引出，以便觀察引流液的量與性質(zhì)。留置T 管的T 管長(zhǎng)臂，經(jīng)劍突下操作孔引出固定。

圖1 輸卵管導(dǎo)管及附件Fig.1 Oviduct-radiography catheter and accessories

圖2 結(jié)石沖至切口附近Fig.2 The stone was flushed to the vicinity of the incision

2 結(jié)果

48 例患者均在腹腔鏡下成功取出并取盡膽總管內(nèi)結(jié)石，無1 例中轉(zhuǎn)開腹，43 例行膽總管一期縫合，5 例放置T 管引流；手術(shù)時(shí)間45～180 min，平均116 min。手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)的1 例為膽總管直徑僅約8.0 mm的患者，膽總管下段有3枚直徑約0.5 cm的結(jié)石，無法耐受乳頭括約肌切開取石而轉(zhuǎn)本科手術(shù)，術(shù)中為避開橫行的膽總管血管（怕凝閉血管時(shí)，凝到部分膽總管壁后引起膽總管狹窄）而將膽總管常規(guī)切開處往下移0.5 cm，切開的長(zhǎng)度約0.6 cm，為輸卵管導(dǎo)管沖洗取石及膽道鏡探查帶來了難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后出現(xiàn)了膽瘺。術(shù)后住院時(shí)間為6～14 d，平均8 d。術(shù)后1 例出現(xiàn)膽瘺的患者，經(jīng)腹腔引流管引流9 d后，未發(fā)生腹膜炎，引流量＜10 mL/d，復(fù)查腹腔B 超未見積液后，拔出腹腔引流管，出院。5 例放置T管引流的患者無膽瘺發(fā)生，術(shù)后10 d 試夾T 管，12 d完全夾閉T管，14 d出院，手術(shù)后4～6周行T管造影，未見結(jié)石殘留后，可拔除T管。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，所有患者均未出現(xiàn)膽管狹窄及殘留結(jié)石等情況。

3 討論

3.1 膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療

隨著現(xiàn)代人飲食習(xí)慣的改變，膽總管結(jié)石在肝膽外科的發(fā)病率居高不下。傳統(tǒng)手術(shù)治療患者，術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)慢，易引發(fā)各種并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后。因此，該種手術(shù)方式逐漸被淘汰。隨著微創(chuàng)時(shí)代的到來，微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)。目前，常見的微創(chuàng)手術(shù)有：乳頭括約肌切開取石術(shù)、腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)和腹腔鏡膽總管探查術(shù)。乳頭括約肌切開取石術(shù)適用于直徑較小（1.0 cm以內(nèi)）的膽總管下段結(jié)石，而對(duì)于直徑＞1.0 cm的結(jié)石，采用此方式取石較為困難，增加了出血及十二指腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和腸液反流的風(fēng)險(xiǎn)，可引發(fā)膽管炎，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[3]。腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)可避免切開膽總管，術(shù)后膽總管狹窄和膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率較低，只有膽囊管直徑超過0.5 cm、結(jié)石直徑＜1.0 cm 及結(jié)石數(shù)目少于10 枚的患者才可考慮此種手術(shù)[4]。該手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，且手術(shù)難度大，需用到超細(xì)膽道鏡，一般基層醫(yī)院無此設(shè)備，不利于大范圍推廣應(yīng)用。腹腔鏡膽總管探查術(shù)可一次性清除膽囊及膽總管內(nèi)的結(jié)石，避免患者實(shí)施二次手術(shù)，并且可保留患者Oddi 括約肌的完整性，避免腸液逆行引發(fā)感染。實(shí)施乳頭括約肌切開取石失敗的患者，可采用此種術(shù)式進(jìn)行補(bǔ)救[5]，其手術(shù)適應(yīng)證廣，但要求醫(yī)師具有熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，以及膽道鏡操作技術(shù)，還要求醫(yī)院有普通膽道鏡設(shè)備。

3.2 應(yīng)用輸卵管導(dǎo)聯(lián)合腹腔鏡管取石的體會(huì)

PHILLIPS 等[6]在1991年成功用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽石癥。本院雖然起步較晚，但是采用該術(shù)式治療膽總管結(jié)石取得了滿意的療效、良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。筆者成功完成48 例腹腔鏡膽總管探查術(shù)及應(yīng)用輸卵管導(dǎo)管取石。

3.2.1 加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估 術(shù)前通過B 超和CT 等影像學(xué)工具檢查膽道系統(tǒng)，以了解患者有無膽道狹窄或解剖變異，判斷是否存在膽囊結(jié)石，并明確膽總管結(jié)石的位置、大小與數(shù)量，幫助指導(dǎo)選擇合理的手術(shù)方式。

3.2.2 膽囊切除的時(shí)機(jī) 有研究[7]認(rèn)為，在行膽總管切開探查取石前應(yīng)該先切除膽囊，以防膽囊管術(shù)中被反復(fù)牽拉，使膽囊管殘端壞死，術(shù)后出現(xiàn)膽瘺等并發(fā)癥。筆者的體會(huì)是：膽囊應(yīng)在膽總管切開探查縫合后切除，可以方便后面的操作。術(shù)中探查后，首先游離出膽囊管，用Hem-o-lok夾夾閉膽道后暫不剪斷，術(shù)中可以鉗夾膽囊管近端并調(diào)整方向，便于后續(xù)膽總管的探查、取石和縫合，并在縫合膽總管后切除膽囊。本研究中，48 例術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端壞死導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎。

3.2.3 膽總管切開的位置及長(zhǎng)度 膽總管切開位置選擇對(duì)于后面的取石及探查意義重大。筆者先用電凝鉤切開膽總管前壁的漿膜層，解剖出膽總管前壁區(qū)域，切開時(shí)盡量避開橫行跨過膽總管前壁的血管，一般選擇在膽囊管與膽總管交匯處下方約0.5 cm處的無血管區(qū)域切開。若遇無法避開前壁的橫行血管，先電凝血管，防止切開時(shí)破裂出血，影響手術(shù)視野，也可避免電凝止血時(shí)凝到膽總管管壁，引起術(shù)后膽總管狹窄及滲漏。有時(shí)為了避開血管而往下切開膽總管，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。其中，1例膽總管直徑約8.0 mm，考慮電凝血管時(shí)有凝到膽管壁引起術(shù)后膽總管狹窄的可能，為避開橫行的血管，而將膽總管常規(guī)切開處往下移0.5 cm，為輸卵管導(dǎo)管沖洗取石及膽道鏡探查帶來了難度，反復(fù)探查取石導(dǎo)致膽管黏膜損傷，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，還導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膽瘺。筆者的體會(huì)是：先用電凝鉤頭端（模式選擇電切）先切開一小口，然后用剪刀向下縱形切開膽總管（切開的長(zhǎng)度根據(jù)術(shù)前評(píng)估結(jié)石大小而定），一般選擇切開的長(zhǎng)度為0.6～1.0 cm，以方便術(shù)中輸卵管導(dǎo)管及膽道鏡的進(jìn)出、取石及探查。

3.2.4 膽總管結(jié)石的取出 膽總管結(jié)石取出的方法主要有沖洗吸引法、器械取石法、取石網(wǎng)籃法和鈥激光碎石法。有文獻(xiàn)[8]指出，主要的取石方法為膽道鏡下取石網(wǎng)籃法。但臨床一般利用輸卵管導(dǎo)管注水沖洗取石，取石前在網(wǎng)膜孔處放置一小紗條，防止泥沙樣結(jié)石及小結(jié)石進(jìn)入網(wǎng)膜腔內(nèi)。同時(shí)將一只取物袋放置在膈下，取出的結(jié)石立即放入取物袋中，防止取出的結(jié)石掉至游離腹腔。泥沙樣結(jié)石及膽總管中上段結(jié)石通過輸卵管導(dǎo)管注水加壓沖洗后，可將結(jié)石沖至膽總管切開處，用取石鉗取出結(jié)石放入取物袋中；若遇到膽總管下段結(jié)石及嵌頓性結(jié)石，先塑形輸卵管導(dǎo)管，再將其沿膽管壁一直深入，有時(shí)可直接加壓作用于結(jié)石，使結(jié)石掉至十二指腸，或者直接到達(dá)結(jié)石遠(yuǎn)端，通過Oddi 括約肌后注水加壓，邊沖洗邊上下活動(dòng)導(dǎo)管，利用水流的力量及沖洗產(chǎn)生的壓力，將結(jié)石沖至膽總管切開處或?qū)⒔Y(jié)石沖至切口附近。在沖洗取石期間，要求助手用無損傷腸鉗輕輕夾住膽總管處，避免沖洗時(shí)壓力過大將結(jié)石沖洗至肝總管處。其中，1例在取石完成后用膽道鏡探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)膽總管下段無結(jié)石，但向上探查肝管期間發(fā)現(xiàn)肝總管存在結(jié)石，考慮原因?yàn)椋簺_洗的時(shí)候?qū)⒔Y(jié)石沖至肝管內(nèi)。48 例患者利用上述方法均順利取出和取凈結(jié)石。筆者認(rèn)為，輸卵管導(dǎo)管注水沖洗在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)包括：輸卵管導(dǎo)管容易塑形，適應(yīng)膽總管走行；有一定的硬度，但頭端光滑不易損傷膽管壁，有時(shí)可直接將膽總管結(jié)石擠至十二指腸；尾部與注射器連接緊密，可以加大瞬間沖洗的注水量跟速度，以便結(jié)石沖出；直徑大小適當(dāng)，可直接通過Oddi括約肌。

3.2.5 膽總管切口一期縫合 對(duì)于腹腔鏡膽總管切開取石探查后膽總管一期縫合術(shù)的適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者[9]認(rèn)為，膽總管直徑＞8.0 mm，無急性梗阻性化膿性膽管炎等病變，術(shù)中取盡膽管內(nèi)結(jié)石，且無肝胰壺腹狹窄和梗阻時(shí)，可以選擇膽總管一期縫合。筆者選用QUILL（快翎）4-0 雙向倒刺縫線從膽總管切口中間分別往上、下連續(xù)全層縫合膽總管前壁，縫完前面2針后開始將線拉緊，之后每縫一針都要將縫線拉緊，避免已縫的線松弛，上下最后一針縫合時(shí)均超過膽總管切開的兩端，針距約1.5～2.0 mm，邊距約1.0 mm。腔鏡下縫合時(shí)應(yīng)耐心細(xì)致，黏膜與黏膜對(duì)齊，針距及邊距適宜，以防過寬，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)進(jìn)針?？p合后，及時(shí)檢查患者有無膽瘺情況，如出現(xiàn)，則立即加強(qiáng)間斷縫合。本研究行膽總管一期縫合者43例，僅1例術(shù)后發(fā)生膽瘺，經(jīng)引流后愈合，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄情況。1例患者發(fā)生膽瘺，考慮原因?yàn)椋呵虚_的膽總管口不易于探查及取石，輸卵管導(dǎo)管及膽道鏡反復(fù)進(jìn)出膽總管，導(dǎo)致膽管黏膜損傷。

3.2.6 膽總管T管留置 腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)具有損傷小、疼痛輕的優(yōu)勢(shì)，可避免因放置T管引流導(dǎo)致的膽汁丟失、術(shù)后膽汁瘺、T管相關(guān)感染、水電解質(zhì)紊亂和T管脫出等情況發(fā)生，但筆者認(rèn)為：若術(shù)中膽總管探查發(fā)現(xiàn)以下情況建議留置T管引流：膽總管下端出口存在不同程度的水腫肥厚和炎性狹窄；術(shù)中輸卵管導(dǎo)管及膽道鏡無法順利通過Oddi括約肌，提示Oddi括約肌功能不良。

3.2.7 T管拔除時(shí)間 腹腔鏡膽總管切開探查取石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)腹腔的影響不同，因?yàn)槠鋵?duì)腹腔干擾小，術(shù)后腹腔粘連輕，所以T管竇道形成的風(fēng)險(xiǎn)亦相對(duì)較小[10-12]。筆者建議：術(shù)后10 d 開始試夾T 管，12 d 完全夾閉T 管，如患者未感不適，則術(shù)后14 d 帶管出院。術(shù)后4～6 周行T 管造影，無結(jié)石殘留則拔除T管。

綜上所述，輸卵管導(dǎo)管聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石是安全、可行和有效的，嫻熟的輸卵管導(dǎo)管沖洗取石技巧、豐富的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中細(xì)致的操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。隨著治療例數(shù)的增加和經(jīng)驗(yàn)的積累，輸卵管導(dǎo)管聯(lián)合腹腔鏡將成為治療膽總管結(jié)石的主流微創(chuàng)方式之一。