王雅慧 龔元戎 潘 芳 劉文紅※

肩手綜合征又稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，為腦卒中后常見并發(fā)癥之一，肩手綜合征常在腦卒中后1～3個(gè)月時(shí)突然發(fā)生，發(fā)生率約1.5%～70%[1]。主要臨床特征包括關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、患側(cè)肩手部疼痛、血管功能舒張障礙、腫脹等，極易影響患側(cè)上肢的康復(fù)進(jìn)程，若患者未得到及時(shí)有效的治療及護(hù)理干預(yù)，很可能導(dǎo)致患肢永久性畸形、殘疾[2]。早期預(yù)防、良好護(hù)理干預(yù)治療是有效控制控制肩手綜合征發(fā)生、發(fā)展的最重要的手段[3]。本研究的主要目的就是觀察引入精細(xì)化護(hù)理后對(duì)肩手綜合征Ⅰ(早期)的干預(yù)效果，為本病臨床護(hù)理方案選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入確診為卒中后肩手綜合征Ⅰ期的患者42例，均來自2019年11月至2021年12月于聯(lián)勤保障部隊(duì)天津康復(fù)療養(yǎng)中心中醫(yī)針灸康復(fù)科住院部，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)分為精細(xì)化康復(fù)護(hù)理組(觀察組)及常規(guī)康復(fù)護(hù)理組(對(duì)照組)，觀察組中男性9例，女性12例，其中年齡最小54歲，年齡最大75歲，平均(61.3±5.1)歲；病程最短1.4個(gè)月，最長(zhǎng)3.2個(gè)月，平均(2.5±0.9)個(gè)月；對(duì)照組中男性8例，女性13例，其中年齡最小55歲，年齡最大74歲，平均(58.7±6.4)歲；病程最短1.1個(gè)月，最長(zhǎng)3.5個(gè)月，平均(2.1±1.3)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，組間具有可比性。兩組護(hù)理干預(yù)周期均為4周。該研究獲得天津康復(fù)療養(yǎng)中心倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 所有入組病例第一診斷均為腦卒中，且符合1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。肩手綜合征Ⅰ期根據(jù)國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[5]：①自覺肩部疼痛；②手部腫脹；③手部血管舒縮障礙；④自覺腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)以及指間關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)明顯；⑤結(jié)合癥狀、體征、既往史及輔助檢查排除退行性骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的肩關(guān)節(jié)異常疼痛及活動(dòng)受限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在意識(shí)及精神障礙、癲癇、嚴(yán)重皮膚病、嚴(yán)重焦慮抑郁或存在可能無法配合完成完整治療方案者；②嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全者；③患側(cè)上肢血管疾病或存在感覺障礙者；④近期存在患側(cè)上肢骨折及存在肩關(guān)節(jié)半脫位者。

1.4 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施：除一般護(hù)理外，還包括指導(dǎo)良肢位擺放、康復(fù)護(hù)理治療、心理疏導(dǎo)及功能鍛煉指導(dǎo)、對(duì)家屬等陪護(hù)人員的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，引入精細(xì)化康復(fù)護(hù)理管理模式，主要包括以下幾個(gè)方面：(1)建立專門的肩手綜合征精細(xì)化康復(fù)護(hù)理管理小組：由培訓(xùn)指導(dǎo)組及康復(fù)護(hù)理組2組組成。培訓(xùn)指導(dǎo)組由1名康復(fù)醫(yī)師(副主任醫(yī)師，工作10年以上)及1名康復(fù)技師(中級(jí)職稱，工作5年以上)組成，主要工作是對(duì)康復(fù)護(hù)理治療進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、病情評(píng)估及專業(yè)技能培訓(xùn)、考核，并負(fù)責(zé)完善操作流程、制定應(yīng)急預(yù)案及宣教課件、組織評(píng)估會(huì)議等?？祻?fù)護(hù)理組由1名主管護(hù)師(工作10年以上的高年資護(hù)士)，1名工作5年以上的護(hù)師(工作5年以上的責(zé)任護(hù)士)，負(fù)責(zé)具體臨床康復(fù)護(hù)理操作、評(píng)估、反饋及隨訪工作。(2)規(guī)范宣教、評(píng)估制度：由培訓(xùn)指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)定期組織肩手綜合征相關(guān)知識(shí)(健康教育、藥物治療、中醫(yī)療法、康復(fù)療法等)理論、操作培訓(xùn)，每月月末組織一次考核并記錄在考核記錄本中。每月中旬進(jìn)行本月專病患者的健康宣教會(huì)，運(yùn)用幻燈片授課，向患者及家屬、陪護(hù)人員講解相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，回復(fù)相關(guān)咨詢。每月下旬召開評(píng)估討論會(huì)，對(duì)本月專病護(hù)理的相關(guān)問題進(jìn)行集中梳理討論并進(jìn)行評(píng)估及總結(jié)，不斷完善精細(xì)護(hù)理流程，并記錄于評(píng)估會(huì)議記錄中。(3)健康宣教：進(jìn)行常規(guī)入院介紹、健康宣教，入院24h之內(nèi)制定專病護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)其服藥、告知其專病康復(fù)護(hù)理流程及注意事項(xiàng)。(4)一般護(hù)理：查房時(shí)重點(diǎn)觀察患手、手腕水腫變化情況，皮膚顏色的變化，指甲是否存在蒼白不透明，患手及患側(cè)上肢是否存在肌肉萎縮；并對(duì)比測(cè)量?jī)墒制つw溫度、濕度及兩側(cè)的肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙。被動(dòng)活動(dòng)肩肘腕關(guān)節(jié)，觀察在正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)疼痛變化情況。(5)指導(dǎo)良肢位擺放及合理佩戴支具：①仰臥位：患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)下墊一軟枕，避免肩胛骨后縮，肘腕關(guān)節(jié)自然伸展，前臂中立位，腕關(guān)節(jié)橈偏，放在枕頭上，手指分開。②患側(cè)臥位：患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈60°～90°，肩胛骨前突，避免后伸，上肢自然伸展，掌心向上，手指分開。③健側(cè)臥位：患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈60°～90°，身體前方放置一軟枕，將患側(cè)上肢放在軟枕上，自然伸展，手指分開。如處于軟癱期，在坐位及站立位時(shí)指導(dǎo)患者及家屬如何正確使用上臂吊帶和肩吊帶，避免因重力因素導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位，誘發(fā)或者加重肩手綜合征癥狀。(6)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)體操訓(xùn)練、Bobath握手訓(xùn)練等，還包括患者健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及他人幫助下的被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)患肢關(guān)節(jié)部位進(jìn)行適當(dāng)按摩，加強(qiáng)對(duì)患肢關(guān)節(jié)的感覺刺激。(7)康復(fù)護(hù)理操作：①向心纏繞法[6]：用1根直徑約1～2mm的線繩，從遠(yuǎn)端到近端，先纏繞拇指，然后再纏繞其他每個(gè)手指，最后纏繞手掌和手背，一直到腕關(guān)節(jié)以上。一般由指甲處做成一小環(huán)開始纏繞，這樣不會(huì)壓迫敏感的表皮，可反復(fù)進(jìn)行。②冰水浸泡法[6]：冰塊和水的比例為2：1，每日將腫脹的手放入冰水中浸泡3次，2次之間有短暫的間歇。護(hù)士的手應(yīng)同時(shí)浸入以確定浸泡的耐受時(shí)間，避免因患肢淺感覺減退而導(dǎo)致凍傷。反復(fù)間斷給予患肢冰水浸泡，能使血管收縮、舒張，而交替刺激交感神經(jīng)，可減輕和預(yù)防水腫。③超聲波治療：運(yùn)用Sonpuls190型雙頻超聲波治療儀(荷蘭ENRAF NONIUS公司生產(chǎn))進(jìn)行治療，頻率為1～3MHz，每次治療時(shí)間為10min，每日1次。治療部位選肩周及腕背，超聲探頭及患處均勻涂布耦合劑，使探頭完全貼合治療處皮膚，均勻緩慢移動(dòng)探頭，使患者無疼痛感覺為度。(8)心理護(hù)理：因肩手綜合征很多為突發(fā)，發(fā)生后既影響了康復(fù)治療進(jìn)程，一定程度上打擊了患者的康復(fù)信心，使患者容易產(chǎn)生消極情緒，疼痛又易使患者產(chǎn)生急躁、焦慮情緒，根據(jù)患者不同心理進(jìn)行個(gè)性化的心理護(hù)理，尊重、關(guān)心患者，以取得患者的信任；同時(shí)向患者及家屬講解肩手綜合征的發(fā)生機(jī)理、預(yù)后情況，加強(qiáng)患者的康復(fù)信心。

2.療效觀察

2.1 疼痛評(píng)價(jià) 疼痛視覺模擬量表(vasual anlalogue scale,VAS)評(píng)分：在護(hù)理干預(yù)前及療程結(jié)束時(shí)采用VAS評(píng)價(jià)患者腰痛程度。該量表為10cm的標(biāo)有刻度的線段，由0～10的11個(gè)數(shù)字組成，0～10為疼痛遞增，0為無痛，10為不可忍受的劇痛，患者依據(jù)自身感覺將疼痛情況標(biāo)記到相應(yīng)的位置。

2.2 功能評(píng)定 采用Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法(FMA)對(duì)患側(cè)上肢各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)性和速度及反射活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定,共計(jì)33項(xiàng),每項(xiàng)0～2分,單項(xiàng)不活動(dòng)為0分,部分完成為1分,完成為2分,總分為66分，分?jǐn)?shù)越高表明上肢功能越好。兩組在護(hù)理干預(yù)前及療程結(jié)束時(shí)均由同一名康復(fù)醫(yī)師完成評(píng)估，康復(fù)醫(yī)師不知道分組情況。

2.3 臨床療效比較 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：疼痛等癥狀消失，活動(dòng)功能無明顯受限，水腫和肌肉萎縮基本消失；有效：關(guān)節(jié)活動(dòng)功能輕度受限，仍有輕度疼痛感、水腫;無效：關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、水腫均無改善，肌肉萎縮加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

2.4 患者護(hù)理滿意度比較 使用我科自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷了解患者對(duì)于住院期間對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度，其中問卷中包括非常滿意、滿意以及不滿意3個(gè)選項(xiàng)，滿意率=(總例數(shù)-不滿意例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.治療結(jié)果

4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分、FAM評(píng)分比較 護(hù)理干預(yù)前兩組VAS評(píng)分、FAM評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，組間具有可比性。與本組自身相比，觀察組及對(duì)照組在護(hù)理干預(yù)后VAS評(píng)分均低于護(hù)理干預(yù)前，而FAM評(píng)分均高于護(hù)理干預(yù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。護(hù)理干預(yù)后，觀察組VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組FAM評(píng)分則高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 護(hù)理前后VAS與FAM評(píng)分比較 單位：分

4.2 兩組臨床療效比較 觀察組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

4.3 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組與對(duì)照組護(hù)理滿意度無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度療效比較

5.小結(jié)

肩手綜合征在腦血管病患者中較常見，且多數(shù)發(fā)生在上肢功能障礙較重的患者，目前發(fā)病機(jī)理研究多數(shù)認(rèn)為與頸交感神經(jīng)系統(tǒng)過度刺激、上肢靜脈及淋巴循環(huán)障礙，同時(shí)與姿勢(shì)不良及過度牽拉等誘發(fā)因素有關(guān)[8]，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。早期良好的康復(fù)護(hù)理對(duì)于預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均具有重要作用[9，10]。本研究針對(duì)腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的患者通過精細(xì)康復(fù)護(hù)理小組早期、主動(dòng)性介入，以求縮短病程、加速康復(fù)進(jìn)程、減輕其致殘率。通過與常規(guī)康復(fù)護(hù)理的對(duì)比，本研究體現(xiàn)出精細(xì)化康復(fù)護(hù)理具有明顯的優(yōu)勢(shì)及良好的干預(yù)效果。在患者疼痛控制及上肢肢體功能活動(dòng)能力的提高上均具有更好的效果(均P<0.05)，在臨床療效上亦得到體現(xiàn)(P<0.05)。精細(xì)護(hù)理的核心理念在于為患者提供主動(dòng)干預(yù)、個(gè)體化全程優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，其基礎(chǔ)是強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)，是以整體護(hù)理為指導(dǎo)，循證護(hù)理為基礎(chǔ)，將常規(guī)護(hù)理服務(wù)精細(xì)化、優(yōu)質(zhì)化，注重護(hù)理細(xì)節(jié)和主動(dòng)性，最終目的是保證護(hù)理的質(zhì)量[11～13]。通過本研究我們也發(fā)現(xiàn)，因護(hù)理工作者能夠變被動(dòng)的醫(yī)囑執(zhí)行者為康復(fù)護(hù)理全程的主動(dòng)實(shí)施者，所以能夠獲得患者更多尊重和更多的成就感，故對(duì)于護(hù)理工作者工作效率的提高以及對(duì)于知識(shí)體系完善、科室護(hù)理水平提高上具有十分積極的作用，同時(shí)也能很好提高患者的依從性及粘性，保證了患者獲得更好的心理感受及住院體驗(yàn)。下一階段我們將進(jìn)一步規(guī)范精細(xì)化康復(fù)護(hù)理流程，以利于推廣應(yīng)用。