鐘瑞媚 丘英瓊 傅桂清 林冰

住院病案首頁(yè)是患者病案的重要組成部分，是患者醫(yī)療信息的高度濃縮[1-2]，保證其填寫(xiě)質(zhì)量對(duì)完善醫(yī)療體系具有重要意義[3-4]。國(guó)家為規(guī)范、提高住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，于2016 年在《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84 號(hào)）中《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明》的基礎(chǔ)上，組織制定了《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016 版）》[5-8]。住院病案首頁(yè)包括患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息4 個(gè)部分[9]，其中診療信息中的入院病情是易出錯(cuò)部分且該部分常關(guān)系到疾病診斷相關(guān)分組準(zhǔn)確性，是判斷疾病診斷相關(guān)分組方案中有無(wú)合并癥、并發(fā)癥等情況發(fā)生的重要信息[10-13]，因此把控其填寫(xiě)質(zhì)量十分重要。根據(jù)國(guó)家指導(dǎo)文件中要求，入院病情以出院診斷有入院病情相比較填寫(xiě)，分為入院病情選項(xiàng)1“有”、選項(xiàng)2“臨床未明確”、選項(xiàng)3“情況不明”、選項(xiàng)4“無(wú)”，根據(jù)患者具體情況，在其出院診斷后填寫(xiě)對(duì)應(yīng)選項(xiàng)[14]。本研究抽查惠州市中醫(yī)醫(yī)院2021 年1—6 月3 349 例住院病案首頁(yè)作為研究資料，觀察、統(tǒng)計(jì)入院病情各選項(xiàng)分布及正確率情況，對(duì)其錯(cuò)誤原因進(jìn)行分析并提出整改意見(jiàn)，力圖為臨床住院病案首頁(yè)病情信息填寫(xiě)質(zhì)量提高提供意見(jiàn)，具體研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取惠州市中醫(yī)醫(yī)院2021 年1—6 月間3 349 例住院病案首頁(yè)作為研究資料展開(kāi)回顧性分析，各科室占比見(jiàn)表1。

1.2 方法

選取惠州市中醫(yī)醫(yī)院病案質(zhì)控醫(yī)師3 名審核病案，依據(jù)2016 年版《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》為標(biāo)準(zhǔn)，觀察住院病案首頁(yè)病情信息填寫(xiě)占比、填寫(xiě)正確率及填寫(xiě)錯(cuò)誤案例原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示。

2 結(jié)果

2.1 病情信息各選項(xiàng)情況及正確率分布

3 349 例住院病案首頁(yè)，入院病情選項(xiàng)1“有”3 050 例，占比91.07%（3 050/3 349），其次為選項(xiàng)3“情況不明”199 例，占比5.94%（199/3 349），選項(xiàng)2“臨床未明確”62 例，占比1.85%（62/3 349），最少為選項(xiàng)4“無(wú)”38 例，占比1.13%（38/3 349）。

入院病情填寫(xiě)正確病案2 877 例，占比85.91%（2 877/3 349），其中選項(xiàng)1“有”填寫(xiě)正確2 695 例，占總正確病例的93.67%（2 695/2 877），占總填寫(xiě)為“有”病例的88.36%（2 695/3 050），選項(xiàng)2“臨床未明確”填寫(xiě)正確38 例，占總正確病例的1.32%（38/2 877），占總填寫(xiě)為“臨床未明確”病例的61.29%（38/62），選項(xiàng)3“情況不明”填寫(xiě)正確116 例，占總正確病例的4.03%（116/2 877），占總填寫(xiě)為“情況不明”病例的58.29%（116/199），選項(xiàng)4“無(wú)”填寫(xiě)正確28 例，占總正確病例的0.97%（28/2 877），占總填寫(xiě)為“無(wú)”病例的73.68%（28/38），見(jiàn)表2。

表2 病情信息各選項(xiàng)情況分布

2.2 錯(cuò)誤病情信息原因分布

填寫(xiě)錯(cuò)誤病案472 例，占比14.09%（472/3 349），原因有疾病理解錯(cuò)誤356 例，占比75.42%（356/472），問(wèn)診時(shí)漏診63 例，占比13.35%（63/472），書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤41 例，占比8.69%（41/472），填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)理解錯(cuò)誤11 例，占比2.33%（11/472），隱瞞事實(shí)1 例，占比0.21%（1/472），見(jiàn)表3。

表3 錯(cuò)誤病情信息原因分布

3 討論

3.1 錯(cuò)誤病情信息原因分析

根據(jù)研究結(jié)果顯示入院病情選項(xiàng)“有”正確率最高，其次為“無(wú)”，而“臨床未明確”及“情況不明”正確率較低。從入院病情定義分析，依據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》指示入院病情分為選項(xiàng)1“有”、選項(xiàng)2“臨床未明確”、選項(xiàng)3“情況不明”、選項(xiàng)4“無(wú)”；選項(xiàng)1“有”表示患者出院診斷與入院時(shí)的病情相一致即入院前的病理學(xué)結(jié)果與入院術(shù)后病理學(xué)診斷相一致；選項(xiàng)2“臨床未明確”表示患者入院時(shí)診斷為疑似病例，診斷依據(jù)較少，不足以明確疾病，入院后聯(lián)合其他更全面的檢查結(jié)果診斷為該疾??；選項(xiàng)3“情況不明”表示入院前不明疾病情況，或處于疾病窗口期，或問(wèn)診時(shí)未考慮到該疾病方面，入院后顯露或經(jīng)檢查結(jié)果診斷為某疾??；選項(xiàng)4“無(wú)”表示入院前未發(fā)生診斷疾病即該疾病為住院期間發(fā)生的，多為并發(fā)癥或醫(yī)院感染[15]。對(duì)于選項(xiàng)1“有”、選項(xiàng)4“無(wú)”定義較為明確，填寫(xiě)不易出錯(cuò)，而對(duì)于選項(xiàng)2“臨床未明確”、選項(xiàng)3“情況不明”則易出現(xiàn)理解偏差。本研究結(jié)果顯示錯(cuò)誤病情信息主要原因有疾病理解錯(cuò)誤、問(wèn)診時(shí)漏診、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤及填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)理解錯(cuò)誤等[16]。（1）部分填寫(xiě)人員將入院病情填寫(xiě)簡(jiǎn)單理解為“入院擬診斷”與“最終診斷”的比較，這可能導(dǎo)致混淆選項(xiàng)2“臨床未明確”、選項(xiàng)3“情況不明”之間的關(guān)系，患者入院檢查結(jié)果不足，或存在漏檢則會(huì)縮小可疑病癥范圍，相對(duì)出院前的最終診斷若入院前未納入則判斷為“情況不明”，納入則歸為選項(xiàng)2“臨床未明確”；（2）許多患者入院前檢查并不足以明確某種疾病，除可疑疾病本身相關(guān)檢查外應(yīng)對(duì)患者本身基礎(chǔ)情況進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，一方面醫(yī)師問(wèn)診過(guò)程中了解不足、漏診可導(dǎo)致縮小懷疑疾病范圍，混淆入院時(shí)的選項(xiàng)2“臨床未明確”、選項(xiàng)3“情況不明”之間的選擇，另一方面許多患者對(duì)自身情況并不清楚或存在多種無(wú)特異性癥狀的合并癥，若未考慮到這兩方面則會(huì)將選項(xiàng)2“臨床未明確”錯(cuò)誤填為選項(xiàng)3“情況不明”；（3）疾病理解錯(cuò)誤是本研究結(jié)果中導(dǎo)致錯(cuò)誤填寫(xiě)的主要原因，其相關(guān)因素多種，可與上述問(wèn)診漏診、檢查不全面有關(guān)，還與醫(yī)師本身診療水平有關(guān)，此外對(duì)于病毒性、有窗口期的疾病需要重點(diǎn)關(guān)注，如乙肝類(lèi)疾病，若患者并不知情自身狀況或在入院時(shí)未考慮及檢查，而入院后發(fā)現(xiàn)則可能混淆為選項(xiàng)3“情況不明”或是選項(xiàng)4“無(wú)”，而且可能影響患者預(yù)后，增加醫(yī)療隱患及醫(yī)患糾紛；（4）少數(shù)填寫(xiě)情況是書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，這與填寫(xiě)人員工作態(tài)度、積極性有關(guān)，不排除部分填寫(xiě)人員對(duì)填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)理解錯(cuò)誤，應(yīng)綜合看待。

3.2 整改意見(jiàn)

根據(jù)錯(cuò)誤原因分析提出整改意見(jiàn)：（1）入院病情應(yīng)該是不因主觀判斷而改變的客觀事實(shí)，因此在住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)過(guò)程中除診斷標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)增加更多具體的病情描述，以避免更換看診醫(yī)生導(dǎo)致的主觀判斷錯(cuò)誤而縮小疾病懷疑范圍，導(dǎo)致入院病情填寫(xiě)錯(cuò)誤。實(shí)施方法可以是增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、培養(yǎng)醫(yī)師責(zé)任心[17-18]，展開(kāi)交流會(huì)以縮小診斷時(shí)不同醫(yī)生間的判斷差異；此外部分填寫(xiě)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足，未接受系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)，實(shí)際工作中未繼續(xù)精進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此在面對(duì)較為復(fù)雜病案時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確從中提取重要信息以準(zhǔn)確填寫(xiě)入院病情，對(duì)于此類(lèi)人員應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)以不斷加強(qiáng)其專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能，加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)間的聯(lián)系，加強(qiáng)溝通、反饋，方便在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)糾正[19]；（2）從醫(yī)院管理層面加強(qiáng)住院病案首頁(yè)病情信息填寫(xiě)質(zhì)控管理，以國(guó)家最新住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理指示為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院薄弱部分制定具有針對(duì)性修正意見(jiàn)的住院病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范[20]，展開(kāi)多科室的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并在全院推廣使用；聯(lián)合多部門(mén)建立質(zhì)控小組，定時(shí)、不定時(shí)抽查住院病案與醫(yī)院住院病案填寫(xiě)規(guī)范核對(duì)檢查，總結(jié)歸納錯(cuò)誤填寫(xiě)原因，對(duì)于規(guī)范未涉及內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充修訂，對(duì)于規(guī)范涉及內(nèi)容，應(yīng)與錯(cuò)誤病案負(fù)責(zé)人員進(jìn)行談話，了解其工作狀態(tài)，考慮將病案填寫(xiě)質(zhì)量與職工績(jī)效相掛鉤以提高填寫(xiě)人員工作積極性[21-22]，提高填寫(xiě)人員書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；對(duì)于醫(yī)院管理人員應(yīng)增加信息管理投入以加強(qiáng)病案管理效率與質(zhì)量；（3）增加資金投入加強(qiáng)信息化建設(shè)、管理[23-24]，一方面避免系統(tǒng)慢、崩潰等情況發(fā)生，建設(shè)填寫(xiě)信息自動(dòng)保存功能，標(biāo)紅入院病情必填，避免漏填；另一方面在填寫(xiě)選項(xiàng)附近注釋規(guī)范填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提醒填寫(xiě)人員，防止其遺忘或錯(cuò)記填寫(xiě)規(guī)范，填寫(xiě)完成后增加提醒彈窗，提醒填寫(xiě)人員合規(guī)范填寫(xiě)、合理審核、錯(cuò)誤警告等內(nèi)容以及時(shí)修正，降低錯(cuò)誤率[25-26]。

綜上所述，惠州市中醫(yī)醫(yī)院2021 年1—6 月間住院病案首頁(yè)病情信息填寫(xiě)質(zhì)量欠佳，存在較為明顯錯(cuò)填情況，主要與疾病認(rèn)知錯(cuò)誤、問(wèn)診時(shí)漏診及填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知不全等方面相關(guān)，應(yīng)從管理、質(zhì)控等多層面加強(qiáng)推進(jìn)院病案首頁(yè)病情信息填寫(xiě)規(guī)范化，以提高院病案首頁(yè)病情信息填寫(xiě)正確率，提高醫(yī)療質(zhì)量。