李晴晴

住院患者的案例首頁是患者基本信息的概況，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以此為依據(jù)，通過該信息媒介為患者制定相應(yīng)的診療計(jì)劃，同時(shí)通過病歷資料的管理能有效體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)管理水平[1-2]。編碼員應(yīng)該按照ICD-10 編碼原則予以住院患者的個(gè)人病例信息中記錄的疾病診斷結(jié)果以及治療操作方案進(jìn)行科學(xué)的編碼，有助于醫(yī)院對(duì)患者信息數(shù)據(jù)的管理。疾病信息的管理、加工以及其信息資源的利用均離不開國際疾病分類碼，有效、正確的疾病編碼可有效提高醫(yī)院對(duì)患者資料的管理，進(jìn)而提高其管理服務(wù)水平[3]。疾病的分類、排名、績(jī)效考核疾病診斷相關(guān)分類（diagnosis related groups，DRGs）的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)、檢索醫(yī)療數(shù)據(jù)等操作的準(zhǔn)確度均受到編碼編寫的準(zhǔn)確性影響，因此正確編碼在進(jìn)行疾病管理分類中對(duì)醫(yī)療相關(guān)人員來說十分重要。本次研究主要針對(duì)疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性、影響因素以及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2019 年5 月—2020 年5 月的2 000 份出院病案進(jìn)行隨機(jī)抽查。

1.2 方法

對(duì)每一份出院病案的疾病編碼進(jìn)行復(fù)查，以ICD-10 編碼為編寫原則，核實(shí)校對(duì)每個(gè)出院患者的疾病分類代碼，參照患者的資料，進(jìn)行對(duì)比分析。與臨床醫(yī)療人員通過多種渠道進(jìn)行溝通，對(duì)問題點(diǎn)進(jìn)行分類整理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)涉及的編碼問題數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%）。

2 結(jié)果

在隨機(jī)抽樣的2 000 份出院患者病案中，核實(shí)出病案編碼錯(cuò)誤檔案205 份，錯(cuò)誤率為10.25%。205 份編碼錯(cuò)誤病案的分布，包括主要診斷編碼錯(cuò)誤構(gòu)成比為12.19%，損傷、中毒外因填寫錯(cuò)誤和遺漏的錯(cuò)誤占20.97%，對(duì)其他診斷的誤編漏編和多編錯(cuò)誤占42.92%。見表1。

表1 主要診斷以及編碼錯(cuò)誤內(nèi)容統(tǒng)計(jì)表

2.1 主要診斷編碼錯(cuò)誤分析

2.1.1 醫(yī)生的診斷結(jié)果選擇編碼錯(cuò)誤 由于某些患者病情復(fù)雜，可存在2 種及以上的疾病診斷，那么在進(jìn)行編碼時(shí)應(yīng)該以患者住院的最主要、最直接的就診原因?yàn)橐罁?jù)。例如1 例患者出院的診斷結(jié)果依次是“肺部感染、冠心病、急性心肌梗死”疾病，根據(jù)診療記錄來看，患者因?yàn)榧毙孕募」Ｋ涝谛膬?nèi)科接受了冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)了肺炎并轉(zhuǎn)入呼吸科進(jìn)行抗感染治療出院，故導(dǎo)致患者的住院的直接原因?yàn)榧毙孕募」Ｋ蓝欠尾扛腥?，此時(shí)在對(duì)該患者資料進(jìn)行編碼時(shí)應(yīng)該以“急性心肌梗塞”為主要診斷編寫編碼I21.0，則不能編寫J98.9 認(rèn)作“肺部感染”。

2.1.2 忽略合并編碼原則 疾病在診斷中出現(xiàn)合并一個(gè)或多個(gè)疾病，甚至在診治過程中引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥情況，應(yīng)該采用結(jié)合代碼為其進(jìn)行案例編碼，以提高其準(zhǔn)確性。例如某患者出院診斷依次是“慢性阻塞性肺疾病和肺炎”，其編碼書寫為J44.0，表示該疾病為慢性阻塞性肺疾病并發(fā)急性下呼吸道感染，再例如“輸尿管結(jié)石合并腎積水”應(yīng)該合并診斷N13.2 腎積水伴輸尿管結(jié)石。另一個(gè)例子是：AIDS，第二次肺結(jié)核發(fā)病，在編寫編碼時(shí)應(yīng)注意不能獨(dú)立編碼，需要應(yīng)用結(jié)合代碼編寫為B20.0HIV 合并分枝桿菌感染。

2.1.3 重視假定分類原則 舉例，當(dāng)患者診斷為“粟粒性肺結(jié)核”入院，其診斷結(jié)果中并未明確表明其疾病急、慢性質(zhì)，應(yīng)將其歸為急性疾病，其編碼為A19.0；待到出院時(shí)患者診斷結(jié)果為“支氣管炎”，將其假定為急性支氣管炎J20。

2.1.4 編碼疾病漏編 比如患者診斷結(jié)果中疾病是“急性闌尾炎和彌漫性腹膜炎”，在編碼時(shí)僅考慮到急性闌尾炎而忽略了彌漫性腹膜炎，導(dǎo)致編碼寫成了K35.9，其正確編碼應(yīng)該是K35.0。

2.1.5 注意編碼的使用原則 例如疾病“膝關(guān)節(jié)鱗狀細(xì)胞癌”屬于膝關(guān)節(jié)惡性腫瘤（C76.5 M80700/3）的一種，其正確的編碼是C44.7。

2.1.6 腫瘤部位交搭的特定編碼規(guī)范 某患者被診斷為胃惡性腫瘤，手術(shù)記錄中腫瘤發(fā)生部位為胃角，查閱臨床解剖，胃角為胃竇與胃體交界部位，這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該考慮該腫瘤屬于相互交搭跨越的關(guān)系，編碼應(yīng)該記作C16.8。

2.1.7 特殊疾病不能直接編碼 特殊“肺部隔離癥”作為先天性肺囊性疾病是Q33.001。腫瘤有多種病理類型，應(yīng)選擇更大、更具特異性的編碼，在編寫“腎透明細(xì)胞癌”病案信息時(shí)：透明細(xì)胞癌為（M8130/3）、腎細(xì)胞癌為（M8312/3），為其編碼時(shí)應(yīng)以形態(tài)學(xué)編碼編寫，M9312/3。

2.2 疾病診斷的誤編、漏編、多編

出現(xiàn)此類情況往往是由于患者在得到診斷結(jié)果后屬于綜合損傷，其中部分特定的分類編碼或者相應(yīng)的形態(tài)學(xué)編碼在內(nèi)科疾病的診斷中易被忽視，進(jìn)而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。例如某心血管疾病診斷：診斷結(jié)果有心律失常、室性心動(dòng)過速，該診斷結(jié)果體現(xiàn)的是一類疾病，在為其進(jìn)行編碼時(shí)僅需要編寫為I47.2。

2.3 損傷、中毒編碼填寫錯(cuò)誤和遺漏

由于沒有對(duì)臨床醫(yī)療人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，損傷、中毒的外在因素填寫不規(guī)范，尚未統(tǒng)一，導(dǎo)致臨床醫(yī)生在進(jìn)行相應(yīng)資料填寫的過程中簡(jiǎn)單化，往往遺漏致其損傷或中毒因素的填寫，從而加大了編碼工作人員編碼的工作難度，在觀察了解病歷后給出正確的編碼。

3 討論

3.1 影響因素

3.1.1 編碼工作者對(duì)編碼基礎(chǔ)知識(shí)以及臨床知識(shí)的認(rèn)知不足 在2003 年1 月1 日實(shí)施2002 年批準(zhǔn)的ICD-10 編碼，包括疾病分類和編碼國家標(biāo)準(zhǔn)[4]。疾病編碼分為3 個(gè)步驟：（1）確定主導(dǎo)詞；（2）利用卷中索引尋找編碼；（3）何時(shí)校對(duì)第一卷。因?yàn)榫幋a工作者在編碼工作方面對(duì)其認(rèn)知不足，同時(shí)忽視該工作的重要性，因此在進(jìn)行編碼工作的過程中并未嚴(yán)格按照疾病編碼步驟操作，對(duì)基本編碼內(nèi)容不核實(shí)，從而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。對(duì)于參與編碼工作的編碼工作者而言，不僅要熟練掌握疾病分類編碼原則，還應(yīng)嚴(yán)格按照編碼規(guī)則進(jìn)行編碼工作，同時(shí)對(duì)臨床疾病知識(shí)熟悉了解，才能更好地進(jìn)行編碼工作，進(jìn)而提高編碼準(zhǔn)確性。

另外，疾病分類編碼人員的專業(yè)素質(zhì)也是影響因素之一。疾病分類編碼的工作性質(zhì)較為機(jī)械、枯燥及乏味，因?yàn)楣ぷ餍再|(zhì)比較乏味、無聊，隨著時(shí)間的推移，編碼崗位人員很有可能因此出現(xiàn)憑借想象、記憶或電子字典庫來完成編碼工作；由于工作性質(zhì)比較枯燥，工作人員對(duì)機(jī)械性的工作內(nèi)容將變得不再敏感，可能逐漸失去對(duì)工作的專注性，在閱讀病案時(shí)會(huì)出現(xiàn)態(tài)度隨意、不仔細(xì)等情況，甚至有些工作人員會(huì)習(xí)慣直接就采用病案首頁的診斷編碼，一旦養(yǎng)成不良的工作習(xí)慣，必將直接影響到編碼的準(zhǔn)確性，加大編碼錯(cuò)誤的出現(xiàn)率[5]。而且，編碼工作對(duì)工作人員的專業(yè)要求較高，需要專業(yè)人員掌握較多的知識(shí)量，掌握疾病分類的相關(guān)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)及外語知識(shí)等，如果工作人員的專業(yè)素養(yǎng)較低，必將影響到編碼工作的質(zhì)量及成效，最終必將影響醫(yī)院的日常管理工作的質(zhì)量水平及服務(wù)效率。

3.1.2 缺乏完善的病案管理制度 目前醫(yī)療水平得到飛速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)不斷改進(jìn)并提高后，越來越多的患者經(jīng)有效治療后出院，同時(shí)出院患者案例隨之增加，增加了出院病案歸檔工作的難度，基于此，存在較多病案不能及時(shí)歸檔，從而影響醫(yī)院對(duì)患者案例數(shù)據(jù)信息的管理[6]。重復(fù)出現(xiàn)病案在月底上報(bào)時(shí)異常增多的現(xiàn)象，編碼人員的編碼工作完成時(shí)間短、時(shí)間緊，在編碼員不增加的情況下，造成編碼人員工作量大、任務(wù)重，沒有認(rèn)真閱讀病案內(nèi)容而直接編碼，使得編碼質(zhì)量降低，影響其編碼工作的準(zhǔn)確率，不利于醫(yī)院日常管理工作的順利進(jìn)行[7]。

3.2 編碼人員的工作積極性不夠

3.2.1 人員因素 編碼人員工作被動(dòng)，感覺工作枯燥，對(duì)長時(shí)間在電腦上工作感到厭倦。在完成疾病編碼時(shí)間有限的情況下，編碼人員過于依賴計(jì)算機(jī)檢索，選擇并應(yīng)用編碼。診斷結(jié)果較為復(fù)雜的情況下，編碼工作者并未嚴(yán)格按照編碼原則以及臨床知識(shí)進(jìn)行編碼，而是以自己經(jīng)驗(yàn)行事。對(duì)病案信息的閱讀不嚴(yán)謹(jǐn)，造成臨床醫(yī)護(hù)人員溝通阻礙。ICD 數(shù)據(jù)庫與臨床發(fā)展不匹配，對(duì)于更新完善ICD 數(shù)據(jù)庫意識(shí)低，進(jìn)而知識(shí)數(shù)據(jù)庫中疾病分類編碼數(shù)據(jù)正確度低。

3.2.2 醫(yī)生因素 診斷結(jié)果中，醫(yī)生給出的主要診斷結(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤由于醫(yī)師對(duì)初診的臨床意義和初診中受單病種管理工作的影響，如某患者在接受疾病診斷時(shí)，醫(yī)師對(duì)于該疾病診斷中出現(xiàn)的已改內(nèi)容并不能正確認(rèn)知；而DRGs 在疾病主要診斷的選擇中具有高要求，因?yàn)檎_的主要診斷結(jié)果可以提高DRGs 的入組率、醫(yī)院績(jī)效考核和預(yù)付費(fèi)管理的工作質(zhì)量[8]。醫(yī)生在數(shù)字出院診斷書的過程中沒有嚴(yán)格進(jìn)行病歷書寫要求書寫，如疾病種類的名稱不規(guī)范、使用英文簡(jiǎn)寫等，導(dǎo)致編碼工作的不規(guī)范。

3.3 改進(jìn)措施

3.3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)編碼工作者編碼規(guī)則 國際疾病分類作為專業(yè)的理論知識(shí)，主要是對(duì)病種的準(zhǔn)確編碼分類，確保病案信息的質(zhì)量，從而提高醫(yī)療管理疾病分類工作的質(zhì)量，因此ICD-10 信息病案協(xié)會(huì)應(yīng)規(guī)范和規(guī)范ICD-10 培訓(xùn)。醫(yī)院管理部門要針對(duì)編碼工作者開展組織定期疾病編碼內(nèi)容的學(xué)習(xí)和交流，讓其在交流學(xué)習(xí)的過程中產(chǎn)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，從而對(duì)該疾病編碼工作的認(rèn)可并提高其認(rèn)知度。強(qiáng)調(diào)編碼工作者在進(jìn)行疾病分類編碼時(shí)要嚴(yán)格按照編碼原則以及規(guī)則進(jìn)行操作，同時(shí)還應(yīng)仔細(xì)閱讀病案資料（病例診斷結(jié)果、出院記錄、治療記錄等）并根據(jù)已有的臨床知識(shí)對(duì)其進(jìn)行分析、整理，最后給出編碼[9]。編碼工作者均應(yīng)持有編碼資格證上崗，才能確保編碼工作的有效性、準(zhǔn)確性。

3.3.2 增強(qiáng)醫(yī)師病例書寫規(guī)范 可以舉辦評(píng)選優(yōu)秀病案書寫的活動(dòng)來鼓勵(lì)、激勵(lì)廣大醫(yī)師規(guī)范書寫病歷，同時(shí)予以相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰，以提高其積極性，從而改善病案書寫質(zhì)量。醫(yī)院管理部門應(yīng)組織更多的醫(yī)生參加《病歷書寫基本規(guī)范》的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，強(qiáng)化醫(yī)生對(duì)規(guī)范病歷書寫認(rèn)知的必要性[10]。在疾病分類編碼中影響編碼準(zhǔn)確度的一個(gè)主要因素是醫(yī)生，其中病歷書寫不規(guī)范、主要診斷結(jié)果錯(cuò)誤都能導(dǎo)致編碼工作者編碼錯(cuò)誤或者產(chǎn)生誤差，進(jìn)而影響編碼的正確度，所以醫(yī)生對(duì)患者診斷應(yīng)該要結(jié)合臨床相關(guān)知識(shí)予以正確的診斷和治療，在書寫病歷的過程中嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范書寫，才能有效提高編碼的正確率。

3.3.3 成立編碼質(zhì)量控制小組 選擇具有資深且豐富的編碼經(jīng)驗(yàn)的編碼工作者對(duì)病例編碼進(jìn)行核實(shí)校對(duì)。將疑點(diǎn)、難點(diǎn)、重點(diǎn)做好記錄，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏，并逐一解釋，定期總結(jié)編碼經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果，轉(zhuǎn)化為實(shí)用的編碼信息[11]。根據(jù)責(zé)、權(quán)、利相適應(yīng)的原則，給出相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰，促進(jìn)編碼工作者主動(dòng)積極工作，進(jìn)而有效提高醫(yī)院管理工作質(zhì)量以及臨床服務(wù)效率。

3.3.4 建立與臨床醫(yī)生的溝通機(jī)制 加強(qiáng)編碼工作者對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，培養(yǎng)其認(rèn)真閱讀病案信息的良好行為習(xí)慣，加強(qiáng)與臨床醫(yī)務(wù)工作人員的溝通交流，有助于掌握疾病的相關(guān)臨床知識(shí)，從而擴(kuò)大知識(shí)面，同時(shí)普及疾病分類相關(guān)知識(shí)。當(dāng)臨床醫(yī)師的疾病診斷結(jié)果以及治療方案出現(xiàn)分歧時(shí)，開展定期討論分析，在編碼疾病分類原則下與臨床相關(guān)疾病知識(shí)結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)效益最大化[12]。醫(yī)院不應(yīng)要求編碼人員使用編碼來避免低風(fēng)險(xiǎn)死亡，而應(yīng)讓編碼人員參與死亡記錄的討論，并利用編碼實(shí)際反映疾病診斷和治療的過程死亡或醫(yī)療中的并發(fā)癥。

總而言之，隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理水平要求的提高，針對(duì)醫(yī)院管理和醫(yī)療管理統(tǒng)計(jì)工作的開展離不開疾病編碼，同時(shí)在今后的醫(yī)療、教學(xué)、科研交流以及按病種繳納醫(yī)療保險(xiǎn)等疾病分類管理工作中具有重要作用，所以必須要求國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)化和疾病編碼的準(zhǔn)確性。病案書寫質(zhì)量直接影響著疾病編碼的準(zhǔn)確性，因此臨床醫(yī)師以及編碼工作者均應(yīng)該具有較資深、豐富的經(jīng)驗(yàn)，以提高編碼工作的準(zhǔn)確性。