陳小平 李星 何斐 顏玉炳

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)及移動(dòng)智能技術(shù)日益普及，利用信息和通信技術(shù)，可使患者在家中即可直接接受專業(yè)醫(yī)療指導(dǎo)和行為干預(yù)，不受距離、場(chǎng)所及設(shè)備等限制[1]。物聯(lián)網(wǎng)是一種信息化、智能化的網(wǎng)絡(luò)，具有全面感知、可靠傳送、智能處理等功能[2]。物聯(lián)網(wǎng)（Internet of Things，IOT）等新一代信息技術(shù)逐漸成熟和廣泛應(yīng)用推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)和健康管理模式的深刻變革，各種新模式、新業(yè)態(tài)、新技術(shù)、新服務(wù)加速涌現(xiàn)[3]。當(dāng)前，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD，下文簡稱為慢阻肺）已成為全球的公共衛(wèi)生問題，早防早治是關(guān)鍵[4]。對(duì)于慢阻肺患者而言，如何改善生活質(zhì)量和減少醫(yī)療費(fèi)用是其診治過程中的關(guān)鍵性問題。本研究通過運(yùn)用SWOT 方法分析基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)下，建立智能化呼吸慢病大數(shù)據(jù)中心，開展慢阻肺規(guī)范化管理的基本情況和目前所面臨的主要困難，提出改善慢阻肺患者管理的措施，提高其活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)慢阻肺早期診斷、干預(yù)和主動(dòng)管理目的，最終促進(jìn)患者回歸社會(huì)。

1 SWOT 分析

SWOT 分析是包括優(yōu)勢(shì)（strengths）、劣勢(shì)（weakness）、機(jī)會(huì)（opportunities）和挑戰(zhàn)（threats），并提出戰(zhàn)略的方法[5]。通過這4 個(gè)維度相互對(duì)照，就可從內(nèi)、外環(huán)境的聯(lián)系中做出深入的分析評(píng)價(jià)，同時(shí)考查外部環(huán)境下的機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)，從而制定出有效的策略[6]。文章利用SWOT 分析方法，對(duì)近年來新興的物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用于慢病管理的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)、機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，再以矩陣的形式匹配，從而提出措施。

1.1 優(yōu)勢(shì)分析

1.1.1 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)通過構(gòu)建模型、分級(jí)處理和智能輔助決策，對(duì)篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)傳輸，并智能輔助臨床診斷或康復(fù)管理[7]。以建立的呼吸慢病大數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)，開展規(guī)范化、全程化和智能化的慢阻肺防治與管理，最大程度地提高醫(yī)務(wù)人員效率，降低了基層醫(yī)療不足導(dǎo)致的漏診和人為誤判的概率，實(shí)現(xiàn)慢阻肺患者自我管理。見圖1。

圖1 智能化呼吸慢病大數(shù)據(jù)中心平臺(tái)

首先患者端：患者到基層通過便攜式肺功能檢測(cè)儀參與免費(fèi)肺功能篩查（該儀器測(cè)量誤差滿足肺功能儀校準(zhǔn)規(guī)范要求，可以滿足COPD 診斷、分級(jí)診療及基層肺功能篩查等臨床應(yīng)用[8]），實(shí)時(shí)輸出患者肺功能報(bào)告并同步上傳至呼吸慢病大數(shù)據(jù)中心平臺(tái)?；颊呖赏ㄟ^手機(jī)上APP 查閱肺功能報(bào)告、健康教育知識(shí)、預(yù)約門診、健康咨詢等，還可通過慢阻肺康復(fù)呼吸訓(xùn)練器實(shí)現(xiàn)居家自我康復(fù)管理。同時(shí)，患者居家呼吸訓(xùn)練記錄、康復(fù)訓(xùn)練情況等實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)護(hù)端，醫(yī)生在手機(jī)APP 上查看患者康復(fù)趨勢(shì)分析等，對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行監(jiān)督管理。

其次醫(yī)護(hù)端：智能輔助臨床診斷系統(tǒng)是指對(duì)篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量智能評(píng)級(jí)、自動(dòng)診斷、評(píng)定質(zhì)控結(jié)果、提供用藥參考和康復(fù)訓(xùn)練管理等。先對(duì)篩查數(shù)據(jù)建模與分析后自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出肺功能異常人數(shù)、性別、年齡、嚴(yán)重程度分級(jí)等，再通過進(jìn)一步質(zhì)控分析、癥狀統(tǒng)計(jì)等直觀看到轄區(qū)內(nèi)肺功能篩查情況，實(shí)時(shí)掌握動(dòng)態(tài)進(jìn)展，加強(qiáng)了慢阻肺的主動(dòng)管理。同時(shí)，利用遠(yuǎn)程會(huì)診模式協(xié)助肺結(jié)節(jié)鑒別和診斷治療，提高基層呼吸慢病診治能力，大大降低了基層人為誤判的概率。物聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)平臺(tái)有效地將患者和醫(yī)生進(jìn)行連接，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源上下貫通，增強(qiáng)了醫(yī)患粘性。

1.1.2 物聯(lián)網(wǎng)三級(jí)診療管理模式 物聯(lián)網(wǎng)呼吸大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)改變了傳統(tǒng)門診就診篩查、效率較低的社區(qū)慢阻肺管理模式，促使患者、家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)等緊密結(jié)合，形成新型信息化慢阻肺患者規(guī)范化管理路徑。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)下慢阻肺三級(jí)診療管理模式：全科醫(yī)師根據(jù)智能輔助診斷結(jié)果，再綜合判斷是否向上轉(zhuǎn)診，急性加重者通過綠色通道轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院；?？漆t(yī)師實(shí)時(shí)在線接診，第一時(shí)間知曉轉(zhuǎn)診病情，對(duì)患者進(jìn)一步臨床診治和住院治療，還可遠(yuǎn)程協(xié)助肺結(jié)節(jié)鑒別和診斷治療等，待穩(wěn)定期再下轉(zhuǎn)至基層管理，制定個(gè)性化康復(fù)治療方案；健康管理師向患者APP 端推送專業(yè)的健康教育信息，線上線下多種媒體形式宣教，為患者提供呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)、飲食和生活方式指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、家庭氧療、建檔追蹤、定期隨訪等等。該模式促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化配置，讓患者、醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)各角色在物聯(lián)網(wǎng)慢阻肺管理過程中分別承擔(dān)起對(duì)應(yīng)的責(zé)任，詳見圖2。

圖2 慢阻肺呼吸疾病分級(jí)管理流程圖

1.2 劣勢(shì)分析

不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同嚴(yán)重程度疾病的治療，目前基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已成熟，但不同廠商服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)交換接口不一致，導(dǎo)致共享信息資源存在不足。此外，基層肺功能檢查需規(guī)范化培訓(xùn)及考核認(rèn)證，由考核合格后的基層醫(yī)師執(zhí)證上崗，嚴(yán)格質(zhì)控管理。前期設(shè)備投入高、人員培訓(xùn)任務(wù)重、人力投資成本大等影響著物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)下慢阻肺分級(jí)管理模式的推廣實(shí)施。

1.3 機(jī)會(huì)分析

國家發(fā)布慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年），要求到2025 年，70 歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率比2016 年下降15%，40 歲以上居民肺功能檢測(cè)率從7.1%上升到25%?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要指出將肺功能檢測(cè)納入常規(guī)體檢項(xiàng)目，要像量血壓一樣檢查肺功能。廈門市率先推行的“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式以“慢病先行”和“三師管理”促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層“雙下沉”，2017 年被國家原衛(wèi)生計(jì)生委列為簽約服務(wù)五大模式之一[9]。廈門市推出了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手機(jī)APP“廈門i 健康”，與基層云平臺(tái)簽約系統(tǒng)無縫對(duì)接，構(gòu)建了完善的基層衛(wèi)生信息管理平臺(tái)，慢阻肺是其十大慢性病專病管理中之一，實(shí)現(xiàn)了簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同[10]。廈門市海滄區(qū)借助中國肺癌防治聯(lián)盟“百千萬工程”聯(lián)盟平臺(tái)，以物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)為依托，推行物聯(lián)網(wǎng)慢性呼吸疾病分級(jí)診療模式。經(jīng)過兩年來摸索實(shí)踐取得顯著成效，得到了相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)可和支持。2019年廈門市全面推進(jìn)慢性呼吸疾病分級(jí)診療工作，為全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配置物聯(lián)網(wǎng)便攜式肺功能檢測(cè)儀及物聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療系統(tǒng)軟件，并同步建立了廈門市呼吸數(shù)據(jù)中心管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)篩查、醫(yī)院檢查、居家康復(fù)訓(xùn)練數(shù)據(jù)共享，為個(gè)體化干預(yù)和治療提供基礎(chǔ)。

2020 年國家在中央抗疫國債中設(shè)立基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項(xiàng)目，為扎實(shí)做好國家項(xiàng)目工作，提升基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力，全省推行慢性呼吸疾病早期篩查干預(yù)能力建設(shè)，加大基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病篩查干預(yù)、健康管理、疾病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)等舉措，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)到普遍具備開展肺功能檢查評(píng)估、健康管理的能力。廈門市衛(wèi)生健康委員會(huì)與廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合開展《中度到重度慢性阻塞性肺疾病患者規(guī)范化呼吸康復(fù)項(xiàng)目：一項(xiàng)基于廈門健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的多中心前瞻性研究》。廈門市7 家三甲醫(yī)院及39 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）共同參與此項(xiàng)目研究，旨在打破慢阻肺管理時(shí)間、空間的限制，實(shí)現(xiàn)患者健康狀態(tài)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和康復(fù)訓(xùn)練及時(shí)反饋，解決慢阻肺患者自我管理有效性和延續(xù)性障礙問題。

1.4 挑戰(zhàn)分析

當(dāng)前老齡化趨勢(shì)逐步加快，慢性病患病率逐年上升。我國現(xiàn)有確診慢病人數(shù)2.6 億，且每年增加5 千萬余人，慢病導(dǎo)致的死亡占總死亡的86.6%，疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的79.4%[11]。國家要求各地開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系。然而，目前醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)以行政力量推動(dòng)為主，內(nèi)部分工不明確，粗放的運(yùn)營機(jī)制導(dǎo)致分級(jí)診療效果不明顯[12]。運(yùn)用“大數(shù)據(jù)”思維從醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)中提取有效信息，對(duì)慢性病高危人群做出合理評(píng)估，建立適宜慢性病管理模式，提供“個(gè)體化”人群干預(yù)措施，提高該人群綜合健康水平，是醫(yī)療改革發(fā)展新趨勢(shì)[13]。探索構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與核心醫(yī)療之間有效的上下聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享仍需完善。在健康中國戰(zhàn)略背景下，將傳統(tǒng)的“治病為中心”轉(zhuǎn)變到“健康為中心”，需要新型健康管理人才作為支撐，通過多學(xué)科深度融合發(fā)展，培養(yǎng)滿足我國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展需求的新型健康管理人才[14]。面對(duì)諸多挑戰(zhàn)，慢病管理已成為提高全民健康的重要任務(wù)。呼吸慢病管理作為其重要組成部分，是一項(xiàng)持久的任務(wù)。應(yīng)構(gòu)建呼吸慢病管理?？迫藛T培訓(xùn)體系，加強(qiáng)社區(qū)慢病防治人才隊(duì)伍建設(shè)，合理運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)及可穿戴設(shè)備等互聯(lián)網(wǎng)核心技術(shù)將我國各地區(qū)醫(yī)療信息整合，構(gòu)建科學(xué)、合理的呼吸慢病管理新模式，將呼吸慢病管理量化、具體化、連續(xù)化[15]。

2 對(duì)策與措施

通過上述分析，明確了物聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療管理模式的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，考慮通過智能化呼吸慢病大數(shù)據(jù)中心實(shí)現(xiàn)對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行規(guī)范化、全程化和智能化的干預(yù)管理所面臨的機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)，決定應(yīng)抓住機(jī)會(huì)、發(fā)揮內(nèi)部優(yōu)勢(shì)，克服困難、積極應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)。因此，采取優(yōu)勢(shì)-機(jī)會(huì)（SO）和劣勢(shì)-挑戰(zhàn)（WT）相結(jié)合的發(fā)展策略（見表1）。具體措施如下：

表1 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)下慢阻肺患者規(guī)范化管理SWOT 分析矩陣

2.1 開展規(guī)范化培訓(xùn)，完善相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)

肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是臨床上對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估、治療效果、預(yù)后評(píng)估和防控管理的關(guān)鍵技術(shù)[16]。肺功能檢查有嚴(yán)格管理規(guī)范，需要相關(guān)部門制定切實(shí)可行的基層操作指南，向基層普及肺功能檢查的基本操作和質(zhì)量控制，提高基層醫(yī)生業(yè)務(wù)技能，以幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展呼吸慢病的防治工作[17]。

2.2 建立慢阻肺專病管理平臺(tái)，完善干預(yù)管理

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體為抓手，由家庭醫(yī)生對(duì)接慢阻肺患者隨訪管理，在廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的慢阻肺專病管理平臺(tái)工作站，完成上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至社區(qū)的慢阻肺患者的隨訪管理。社區(qū)全科醫(yī)生評(píng)估并制定短、中、長期康復(fù)計(jì)劃對(duì)患者跟蹤管理和居家康復(fù)指導(dǎo)，并將康復(fù)訓(xùn)練和定期監(jiān)測(cè)相結(jié)合，數(shù)據(jù)傳送至云平臺(tái)形成康復(fù)趨勢(shì)分析，有效地改善患者肺功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢阻肺患者的優(yōu)化管理，也提升了患者自我管理有效性和延續(xù)性。

2.3 政府部門加強(qiáng)政策引導(dǎo)

根據(jù)中國疾控中心和國家呼吸醫(yī)學(xué)中心共同發(fā)布《關(guān)于印發(fā)基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項(xiàng)目培訓(xùn)方案的通知》（中疾控慢病發(fā)〔2020〕66 號(hào)），各地衛(wèi)生行政部門牽頭實(shí)施項(xiàng)目，制定培訓(xùn)方案，加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查、干預(yù)能力建設(shè)。目的是使基層醫(yī)務(wù)人員規(guī)范掌握肺功能檢查和肺康復(fù)訓(xùn)練操作技術(shù)，逐步提升基層呼吸慢病篩查、干預(yù)、健康管理、疾病監(jiān)測(cè)、制定肺康復(fù)方案等能力。

通過SWOT 分析法的科學(xué)分析，明確了物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)下慢阻肺規(guī)范化管理模式的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，提出了具體的解決對(duì)策。有效地抓住國家推行基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)的機(jī)遇，并落實(shí)應(yīng)對(duì)策略和改進(jìn)措施，取得的成果令人驚喜。廈門市率先建立物聯(lián)網(wǎng)呼吸大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，形成呼吸慢病社區(qū)早篩、上下聯(lián)動(dòng)、居家監(jiān)測(cè)和康復(fù)訓(xùn)練的全方位閉環(huán)管理的三級(jí)診療模式，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)篩查、康復(fù)訓(xùn)練管理、醫(yī)院治療數(shù)據(jù)共享，將區(qū)域內(nèi)的患者信息云集在一起，最終改變數(shù)據(jù)孤島，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化，值得借鑒和推廣。