鄧茜 李柏群 潘玲云 幸春容

【關(guān)鍵字】中藥風險；質(zhì)量管理；處方點評；中藥調(diào)劑；不良反應；合理用藥

中藥在我國臨床的應用有數(shù)千年的歷史，其療效和優(yōu)勢越來越得到醫(yī)生以及患者的認可。雖然中藥不良反應事件時有發(fā)生，但根據(jù)文獻提示[1]，我國中藥不良反應發(fā)生率由17.1%（2014年）降至10.5%（2019 年），說明經(jīng)過有效的管控，我國中藥不良反應發(fā)生率在逐步降低。作為綜合性醫(yī)院，更應重視中藥風險的管控，也是藥學部必須要承擔的責任。查閱相關(guān)資料后，筆者認為有必要引入中藥風險管理機制，即通過建立中藥飲片質(zhì)量管理制度、中藥飲片處方點評制度、中藥不良反應監(jiān)測制度，以減少中藥調(diào)劑差錯率、中藥不良反應發(fā)生率，提升中藥處方合格率，從被動應對到主動防控，確保中藥的安全合理使用。筆者所在醫(yī)院從2017 年6 月開始完善中藥在醫(yī)院各環(huán)節(jié)的風險管理機制，對促進醫(yī)院中藥飲片的合理、安全和有效應用發(fā)揮了重要作用，取得了較好的成效。特此分享，為中藥合理使用以及醫(yī)院中藥風險管理的開展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來自于重慶大學附屬三峽醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）以及美康公司（四川）研發(fā)的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（prescription automatic screening system，PASS）中涉及的資料，所有資料已通過醫(yī)院倫理審查。

以2017 年1—6 月醫(yī)院采取中藥風險管理前，中醫(yī)內(nèi)科開具的門診中藥飲片處方為對照組，總處方數(shù)54 286 張，其中電話回訪患者432 例；以2017 年7—12 月醫(yī)院采取中藥風險管理后，中醫(yī)內(nèi)科開具的門診中藥飲片處方為試驗組，總處方數(shù)59 967 張，其中電話回訪患者678 例。對照組男性19 836 例，女性34 450 例，年齡1～98 歲，平均年齡（50.69±18.59）歲，病程1～60 d，平均病程（6.56±3.50）d；試驗組男性21 900例，女性38 067 例，年齡1～103 歲，平均年齡（50.19±18.58）歲，病程1～60 d，平均病程（6.83±3.49）d。兩組性別、年齡、病程等一般性資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立中藥飲片質(zhì)量管理制度 加強中藥房的中藥質(zhì)量規(guī)范化管理，為確保中藥藥品的安全性、有效性，具有非常重要的臨床意義。參照《現(xiàn)代醫(yī)院中藥管理學》[2]的理論與模式，結(jié)合《中華人民共和國藥品管理法》[3]《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》[4]等要求，參考沈媛等[5]、孫佳石[6]提出的管理要點，筆者制定了中藥飲片質(zhì)量管理制度。

2017 年6 月，醫(yī)院由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會監(jiān)督指導，藥學部門分管負責人主管，中藥房主任具體負責，成立中藥質(zhì)量管理小組。（1）建立健全的中藥飲片采購、驗收、貯存保養(yǎng)煎藥制度，對供貨企業(yè)采用遴選機制，嚴格檢查入庫藥品質(zhì)量，對假冒、劣質(zhì)中藥飲片，堅決不予入庫。（2）對毒、麻藥品及貴重藥品進行專人、專檔管理，每日清點登記。（3）煎藥人員嚴格遵守技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)囑，審核確定后進行下一步操作，認真書寫煎藥質(zhì)量操作記錄和差錯事故記錄，嚴格按照規(guī)范流程對煎藥室進行清潔、消毒，確保煎藥質(zhì)量安全。（4）對中藥技術(shù)人員定期進行技能培訓考核，包括中藥鑒定、中藥調(diào)劑、中藥炮制、中藥煎煮，逐步實施信息技術(shù)對中藥處方的前置審核，達到規(guī)范中藥飲片各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。

1.2.2 建立中藥飲片處方點評制度 2016 年重慶市原衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布文件《關(guān)于印發(fā)中藥飲片處方和中成藥處方專項點評工作指南（試行）的通知》[7]，要求做好中藥飲片處方點評工作。根據(jù)《處方管理辦法》[8]《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[9]等相關(guān)文件，查閱醫(yī)療機構(gòu)進行中藥處方點評相關(guān)文獻[10-13]，醫(yī)院從2017 年6 月成立中藥處方點評小組，建立符合醫(yī)院實情的中藥飲片處方專項點評制度，對中醫(yī)師開具中藥飲片處方的合理性進行管控。

根據(jù)《關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知》[14]文件要求，嚴格落實，窗口收方時嚴格審方，及時對有問題的處方進行干預，對于典型的、嚴重的不合理處方，上報醫(yī)務部通報，同時對相應科室、個人進行扣分、扣績效等處罰。減少不合格的中藥處方及醫(yī)囑，對經(jīng)濟、合理使用中藥，降低患者費用都有較好的作用。

1.2.3 建立中藥不良反應監(jiān)測制度 中藥不良反應監(jiān)測也是醫(yī)院中藥風險管理的重點之一，藥師等醫(yī)療人員在藥品不良反應監(jiān)測中扮演著重要角色[15]。2017 年6 月醫(yī)院在中醫(yī)內(nèi)科成立由臨床中藥師、中醫(yī)師、護士配合參與的中藥不良反應監(jiān)測小組，以中藥飲片、中成藥、配方顆粒為對象，建立中藥嚴重不良事件緊急處理預案，對中醫(yī)內(nèi)科住院患者實施中藥使用實時監(jiān)護。臨床中藥師深入臨床，在患者用藥期間，密切監(jiān)護其肝功、腎功、血壓、心率、血糖變化，同時注意用藥后有無出現(xiàn)腹瀉、過敏、皮疹、頭痛等不良反應。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給主治醫(yī)師，分析導致不良反應的原因，配合醫(yī)師積極采取措施防治藥物不良反應導致的后果，對嚴重病例報告進行追蹤調(diào)查，包括追蹤原始病案、藥品生產(chǎn)廠家、批號及原料藥的產(chǎn)地、采集、加工、炮制與制劑的工藝方法、臨床使用配伍禁忌、中西藥聯(lián)用等方面。

對于門診患者，筆者采取電話回訪追蹤制度，尤其是長期用藥患者，以及嬰幼兒、80 歲以上老人、肝腎功能不全等特殊人群，重點詢問服藥期間是否有出現(xiàn)過敏、皮疹、腹瀉或其他不良反應，若有任何不適，需要幫助患者進行分析，包括日常飲食、作息時間、情志變化等自身因素，以及中藥的煎煮方式、服用方法，中西藥配伍禁忌等各種因素。若出現(xiàn)了眩暈、嘔吐、不明原因的皮下淤青、牙齦出血等較為嚴重的不良反應，則需勸導患者盡快復診，同時對其處方用藥進行進一步分析。

1.3 觀察指標

比較引入中藥風險管理機制前后：中藥飲片調(diào)劑差錯率、中藥飲片煎煮差錯率、中藥飲片處方不合理率、中藥不良反應發(fā)生率，以評價中藥風險管理應用效果。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料表示為（），采用t檢驗；計數(shù)資料采用（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中藥飲片調(diào)劑煎煮差錯率比較

對比分析發(fā)現(xiàn)，試驗組中藥飲片調(diào)劑煎煮差錯率顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體情況見表1。

2.2 中藥飲片處方點評結(jié)果比較

對比分析發(fā)現(xiàn)，試驗組中藥飲片處方不合理率顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體情況見表2。

表2 中藥飲片處方點評結(jié)果比較 [張（%）]

2.3 中藥不良反應發(fā)生率比較

結(jié)果顯示通過中藥臨床藥師的積極溝通，對患者進行合理的用藥指導，試驗組中藥不良反應發(fā)生率顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？傮w情況見表3。

表3 中藥不良反應發(fā)生情況比較 [例（%）]

3 討論

3.1 中藥飲片管理制度評價

醫(yī)院實施中藥風險管理機制前，中藥房主要問題體現(xiàn)在：（1）中藥儲存條件不達標，如需冷藏的中藥未冷藏、無溫濕度記錄等，導致某些藥品返潮、酸敗、霉變等；（2）審方人員未及時發(fā)現(xiàn)用量超量、配伍禁忌等問題；（3）調(diào)劑人員未詳細查看處方所開具藥品，存在錯抓、漏抓的問題，或者稱重誤差較大的情況；（4）發(fā)藥人員有疏漏，特殊用法的中藥未進行煎法或用法交代；（5）煎藥人員未按規(guī)定正確煎藥，比如應先煎、后下的未按流程操作，煎煮時長不夠等，導致藥物療效減弱。實施中藥風險管理機制后，筆者所在醫(yī)院及時成立管理小組，對中藥庫房進行整改，嚴格按照藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（good supply practice，GSP）標準儲存藥品，中藥庫房采購、驗收人員的嚴格把關(guān)，監(jiān)管端口前移，到藥企進行現(xiàn)場抽檢，確保了臨床用藥安全，同時對中藥相關(guān)技術(shù)人員進行審方、調(diào)劑、煎煮、識藥等技能培訓，嚴格考核，考核成績與個人績效掛鉤。之后再參考相關(guān)文獻[16]，通過成立中藥品管圈，建立PDCA 循環(huán)，用魚骨圖等工具圖分析繼續(xù)存在的問題，持續(xù)進行改進，故中藥各環(huán)節(jié)的質(zhì)控差錯率顯著下降。

3.2 中藥飲片處方點評制度評價

醫(yī)院實施中藥風險管理機制前，中藥飲片不合理處方主要情況有：（1）不規(guī)范處方：臨床診斷書寫不規(guī)范或未寫中醫(yī)證型，調(diào)劑、煎煮等有特殊要求的藥物未標注或標注錯誤，煎服方法書寫不規(guī)范，超時限未注明理由等；（2）用藥不適宜處方：適應證不適宜、遴選的藥品不適宜、藥物劑量超量未雙簽字、存在配伍禁忌、重復用藥等；（3）超常處方：無適應證用藥、無正當理由開具高價藥等。實施中藥風險管理機制后，中藥臨床藥師對全院科室進行中藥合理使用培訓，同時與醫(yī)務部合作，對不合理處方進行全院通報，對科室及個人進行千分制考核，故中藥飲片處方不合理率顯著下降。

3.3 中藥不良反應監(jiān)測制度評價

中藥臨床藥師對中藥不良反應認識比較全面，對用藥致不良反應的預防和處理可以提供指導作用，因此應發(fā)揮中藥師在中藥致不良反應監(jiān)管當中的積極作用，深入臨床，監(jiān)測、記錄患者用藥情況，及時判斷、處理不良反應現(xiàn)象，通過保持與患者的良好溝通，提供合理用藥咨詢服務，并監(jiān)督臨床醫(yī)師開具藥物處方的合理性，保證用藥合理與安全[17]。醫(yī)院臨床中藥師在中醫(yī)內(nèi)科進行藥學服務后，積極參與臨床治療與監(jiān)護，對患者發(fā)生藥物不良反應的原因進行排查，對于門診患者，經(jīng)過細心的詢問與指導，幫助患者分析產(chǎn)生不良反應的原因，患者反映良好，反饋率由0.08%（432/54 286）逐漸上升至1.13%（678/59 967）。總結(jié)發(fā)現(xiàn)中藥引起不良反應主要表現(xiàn)為過敏（皮疹）、腹瀉、頭痛等，偶有心率加快、血壓降低、肝腎功能異等情況，通過藥物重整以及正確的用藥宣教，可預防不良反應的進一步發(fā)生。

分析產(chǎn)生中藥不良反應的原因，有以下幾點：

（1）中藥飲片質(zhì)量差異。因中藥品種繁多，來源復雜，產(chǎn)地不同，所含有效成分或毒性含量亦有差異。研究顯示[18]某些中藥不同采收期、加工方法及野生與栽培品間，所含化學成分差異顯著。醫(yī)院中藥采購驗收人員至藥企現(xiàn)場抽檢，從藥材的顏色、質(zhì)地、氣味等多方面考察，最大限度地杜絕了偽品、劣品的入庫。

（2）炮制或煎煮方法不當。如礦物質(zhì)類中藥需先煎30～60 min，以利于有效成分煎出；砂仁、荊芥等芳香類藥物需要后下，以防止有效成分揮發(fā)；辛夷花需要包煎以減輕對咽喉部的刺激。為保障臨床用藥療效，除了用藥準確，正確的煎服方法也很重要。故需對中藥相關(guān)人員定期進行培訓，同時對患者做好用藥教育。

（3）存在配伍禁忌或中成藥聯(lián)用不當。臨床出現(xiàn)的配伍不當情況主要是甘草與海藻配伍、附子與半夏配伍。曾出現(xiàn)1 例癌癥患者服用含有甘草、海藻的中藥湯劑后出現(xiàn)腎功能異常的情況，通過查閱文獻[19]得知，甘草與海藻聯(lián)用可能會增加甘草次酸在大鼠腎臟組織的積蓄，抑制腎臟組織中的HSD11B2的表達，造成醛固酮-皮質(zhì)醇系統(tǒng)紊亂，從而出現(xiàn)不同程度的腎損害。與醫(yī)生交流溝通后，在今后的選方用藥應更加謹慎。

（4）超劑量用藥或超療程。中藥因其特殊性，臨床使用量與主治醫(yī)生的主觀性有很大的關(guān)系。如附子用量藥典規(guī)定為3～15 g，但統(tǒng)計顯示，對于某些危重癥患者最大可用至400 g[20]。曾有1 例患者，因極度畏寒、肢冷，同時兼有心衰等問題，主治醫(yī)生用了30 g 白附片，結(jié)果導致患者出現(xiàn)急性肝損傷以及心功能異常的表現(xiàn)。所以不同地區(qū)、不同環(huán)境、不同身體狀況，對藥物用量的選擇均有影響，切不可一概而論。中藥臨床藥師得積極開展臨床中藥學工作，將中藥領(lǐng)域的信息變化（藥物質(zhì)量變化、中藥不良反應、新的研究進展等）及時和臨床醫(yī)師商討，對中醫(yī)中藥的新舊信息進行比較歸納，這樣才能更好地指導臨床用藥。

（5）患者自身因素。門診患者多將中藥飲片帶回家自行煎煮，對于某些需要特殊處理的藥物，比如辛夷、旋復花需要包煎，但若患者未嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，直接與其他藥物混煎，服用后則會出現(xiàn)咽喉不適等不良反應。中藥服用時間也很重要，比如某些對胃腸有刺激性的藥物，本應在飯后服用，但若患者在飯前服用或者空腹服用，可能會出現(xiàn)腹瀉、胃痛等不適。還有患者情志也有影響，如果患者用藥期間遇事不順，肝氣郁結(jié)，亦可能會出現(xiàn)頭痛、胸悶等不適，此時就無法明確判斷到底是否為藥物所致的不良反應。因此在對患者進行用藥宣教的時候，一定要詳細交待中藥的正確服用方法，如果出現(xiàn)不良反應，首先也應排除因自身情志不暢以及不規(guī)范操作所產(chǎn)生的不良反應，然后再對藥品進行進一步分析。

總而言之，結(jié)合筆者所在醫(yī)院中藥風險管理機制運行成效分析，很多中藥不良反應的發(fā)生與中藥質(zhì)量不過關(guān)、調(diào)劑劑量不準確、選方用藥不合理、用法用量不適宜有關(guān)。故建立中藥風險管理機制，將中藥師、中醫(yī)師、患者緊密聯(lián)系起來，對規(guī)范醫(yī)院中藥質(zhì)控管理、促進經(jīng)濟合理用藥及保障醫(yī)療安全等方面均能發(fā)揮積極作用。