毛穎歡 李瓊

隨著公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的不斷深入，作為中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度成為我國公立醫(yī)院改革的重要目標(biāo)?？冃Ч芾硎乾F(xiàn)代醫(yī)院管理職能中非常重要的環(huán)節(jié)，是推動公立醫(yī)院深化改革的重要管理工具，對于提升醫(yī)院醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量具有非常積極的作用[1]。PDCA 循環(huán)法是一套科學(xué)的管理工具，已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理當(dāng)中。為全面落實黨的十九大報告提出的“健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”[2]和國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中提出的“健全績效考核制度”[3]等文件精神，文章結(jié)合A 醫(yī)院的績效管理實踐，探討PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于醫(yī)院績效管理，從而建立一套科學(xué)有效的績效管理體系。

1 PDCA 循環(huán)與醫(yī)院績效管理概述

1.1 PDCA 循環(huán)和醫(yī)院績效管理的概念

“PDCA 循環(huán)”也稱“戴明環(huán)”，是上世紀(jì)50 年代由美國質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）提出來的，主要是指根據(jù)Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Action（行動）的順序進(jìn)行質(zhì)量管理、形成閉環(huán)的一種管理工具[4]。PDCA 循環(huán)法已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)略管理、質(zhì)量管理、藥品管理、醫(yī)療過程管理等多個醫(yī)院管理領(lǐng)域，取得了良好的實際效果。

醫(yī)院績效管理是為了推動醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的落實，由醫(yī)院各級管理者和廣大醫(yī)務(wù)工作者共同參與的管理過程，包括績效計劃制定、績效實施輔導(dǎo)、績效考核評價、績效反饋和績效考核結(jié)果運(yùn)用等幾個環(huán)節(jié)，在員工個人能力和績效水平提升的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)醫(yī)院的績效目標(biāo)[5]。

1.2 基于PDCA 循環(huán)的醫(yī)院績效管理思想

PDCA 循環(huán)和績效管理具有不斷向前推進(jìn)、螺旋式上升的閉環(huán)結(jié)構(gòu)[6]。從核心思想上看，PDCA 循環(huán)是確保完成當(dāng)前的工作，總結(jié)成功經(jīng)驗并加以推廣，總結(jié)失敗教訓(xùn)并把沒有解決或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入到下一循環(huán)；而績效管理亦是不僅關(guān)注當(dāng)期績效目標(biāo)的實現(xiàn)，更著眼于未來，致力于提升組織未來的績效。從管理過程來看，績效管理的績效計劃、績效實施輔導(dǎo)、績效考核和績效反饋應(yīng)用等流程，和PDCA 循環(huán)過程是高度相吻合的。因此，將PDCA 循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)院績效管理，在績效管理過程中形成問題分析—計劃制定—實施—檢查考核—反饋改進(jìn)的不斷循環(huán)上升過程，推動醫(yī)院整體績效目標(biāo)的實現(xiàn)[7]。

2 A 醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀及存在的問題

根據(jù)PDCA 循環(huán)的實施步驟，首先需要分析現(xiàn)狀，尋找存在的問題。筆者以A 醫(yī)院為例，通過資料分析、實證研究、醫(yī)護(hù)人員訪談和問卷調(diào)查等方法，該醫(yī)院在績效管理方面存在的問題主要表現(xiàn)以下幾個方面：

2.1 績效管理理念方面的誤區(qū)

首先，醫(yī)院各級人員對績效管理的認(rèn)識不足。重考核輕管理的思想普遍存在，將績效管理等同于績效考核。其次，對績效管理責(zé)任和角色分工認(rèn)識存在誤區(qū)。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多科室管理者和員工認(rèn)為績效管理是人力資源部或者財務(wù)部等少數(shù)職能部門的事，員工參與度低。再次，績效管理體系不健全，注重考核指標(biāo)設(shè)計和獎金分配，對績效管理的其他方面涉及較少。

2.2 績效計劃階段存在的問題

首先，績效指標(biāo)設(shè)置與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)脫節(jié)，未能分解到各個臨床及行政科室，無法為戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)提供有力保證。其次，績效指標(biāo)偏重于量化結(jié)果類指標(biāo)，過程類指標(biāo)偏少；行政科室主觀定性類指標(biāo)過多，容易使考核虛化。再次，缺乏客觀、科學(xué)的績效標(biāo)準(zhǔn)，主觀隨意性較大。最后，績效計劃的制定，員工參與度低。

2.3 績效實施階段存在的問題

首先，醫(yī)院奉行的還是傳統(tǒng)績效考核思維，缺乏對績效實施過程的監(jiān)控。其次，各科室基本沒有績效輔導(dǎo)，缺乏持續(xù)的績效溝通。再次，各科室管理者沒有仔細(xì)觀察、收集員工績效表現(xiàn)的信息，無法為下一階段績效考評提供客觀依據(jù)。

2.4 績效考評階段存在的問題

首先，管理者缺乏績效考評方法的技能，科學(xué)培訓(xùn)較少，無法客觀、公正地評估員工的工作表現(xiàn)。其次，行政科室相對偏重、依賴考評主體之間互評的方式，難以避免“人情分”等形式，考核容易流于形式。

2.5 績效反饋及結(jié)果應(yīng)用階段存在的問題

首先，醫(yī)院缺乏績效反饋的正式、非正式渠道，部分管理者缺乏績效反饋面談的技能。其次，考核結(jié)果應(yīng)用比較片面，僅僅與績效獎金分配掛鉤，與培訓(xùn)、職位調(diào)整等方面聯(lián)系較少。再次，考核結(jié)果更多地應(yīng)用于科室部門績效獎金發(fā)放上，但各科室“二次分配”使得績效獎金趨于平均，對醫(yī)護(hù)人員、管理人員的激勵效果有限。

3 PDCA 在A 醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用

在醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀和問題的調(diào)查與分析基礎(chǔ)上，該醫(yī)院決定進(jìn)行績效管理體系改革，將PDCA 循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)院績效管理。2017 年起，建立健全了較為科學(xué)、完善的績效管理體系，具體操作方法如圖1 所示。

圖1 A 醫(yī)院績效管理PDCA 循環(huán)示意圖

3.1 醫(yī)院績效計劃的制訂（P 階段）

績效計劃階段主要是根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)構(gòu)建關(guān)鍵績效指標(biāo)體系，確定績效標(biāo)準(zhǔn)，形成績效目標(biāo)責(zé)任書。

3.1.1 根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)構(gòu)建關(guān)鍵績效指標(biāo)體系 基于戰(zhàn)略的績效管理認(rèn)為，績效管理是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)的有力工具[8]。針對A 醫(yī)院績效指標(biāo)設(shè)置與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相脫節(jié)的問題，首先需要梳理A 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及年度發(fā)展目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用績效管理的方法和工具設(shè)計關(guān)鍵績效指標(biāo)。醫(yī)院根據(jù)“十三五”發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)、“三甲”醫(yī)院復(fù)審的重點(diǎn)內(nèi)容以及醫(yī)院年度工作計劃，通過魚骨圖法找出醫(yī)院關(guān)鍵成功因素，再運(yùn)用平衡記分卡法和KPI 關(guān)鍵績效指標(biāo)法，形成醫(yī)院院級的關(guān)鍵績效指標(biāo)體系。再根據(jù)各部門與醫(yī)院關(guān)鍵成功因素相關(guān)強(qiáng)弱性檢驗、并結(jié)合部門職責(zé)及工作計劃，將院級的績效考核指標(biāo)分解到部門，形成部門級的關(guān)鍵績效指標(biāo)體系。以此類推，最終形成醫(yī)院級—部門級—科室級層層分解、緊密聯(lián)系的三級指標(biāo)體系。

3.1.2 確定績效考核標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)A 醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，結(jié)合該院過去3 年發(fā)展數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢預(yù)測，同時采用基于標(biāo)桿管理的國內(nèi)同行數(shù)據(jù)比較分析，為上述每一項指標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值[9]。采用層次分析法、權(quán)值因子比較法，按照每項指標(biāo)的重要性程度進(jìn)行評分并排序，計算出每一項指標(biāo)的權(quán)重。

3.1.3 形成績效目標(biāo)責(zé)任書并由各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn) 將制定的關(guān)鍵績效指標(biāo)體系分解到各臨床科室和行政職能科室，自上而下和自下而上相結(jié)合，與科室負(fù)責(zé)人及員工反復(fù)溝通，進(jìn)一步完善績效指標(biāo)，形成績效目標(biāo)責(zé)任書，由各科室簽字確認(rèn)[10]。以量化指標(biāo)為主，側(cè)重工作效率、完成結(jié)果等客觀方面，兼顧工作過程中的定性因素，避免指標(biāo)虛化、考核流于形式。

3.2 醫(yī)院績效實施輔導(dǎo)（D 階段）

在績效實施輔導(dǎo)階段，各科室主要依據(jù)績效目標(biāo)責(zé)任書的要求，推動績效計劃的落實[11]。

3.2.1 實施績效監(jiān)控并收集、記錄員工的績效表現(xiàn)信息 科室負(fù)責(zé)人需要監(jiān)測、跟蹤員工的績效進(jìn)展情況，觀察、收集員工績效表現(xiàn)的相關(guān)信息，做好記錄，為下一階段績效考評提供事實依據(jù)[12]。醫(yī)院績效管理部門負(fù)責(zé)收集績效數(shù)據(jù)，統(tǒng)計檢測結(jié)果上報給院長，由院長在在全院中層干部會議上進(jìn)行通報，對于完成或者超額完成績效進(jìn)度的科室，進(jìn)行表揚(yáng)，對于偏離績效目標(biāo)的科室，及時采取糾偏措施。

3.2.2 對員工進(jìn)行持續(xù)的績效溝通和輔導(dǎo) 科室負(fù)責(zé)人根據(jù)不同類型的員工，采用不同的輔導(dǎo)方式和策略，定期或者不定期地開展績效輔導(dǎo)。輔導(dǎo)方式可以分為具體指導(dǎo)型、方向指引型和鼓勵型等，采用書面報告、例會、一對一面談等正式渠道，以及工作中的經(jīng)常性肯定、各種交流活動等非正式渠道進(jìn)行輔導(dǎo)。

3.3 醫(yī)院績效考評（C 階段）

在績效考評階段，績效管理部門組織全院按照醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和各級績效責(zé)任目標(biāo)書，根據(jù)公平、公正、公開的原則進(jìn)行績效考評。根據(jù)不同的崗位類型和考核目的，績效考評周期分為月度、季度、半年度和年度考核，考核主體采用360 度績效考評。采用強(qiáng)制分布法等把各個科室的績效得分按照從高到低排序，按照一定的比例分為優(yōu)秀、良好、合格、有待改進(jìn)4 個等級，結(jié)果在全院公布。

3.4 績效反饋與考核結(jié)果應(yīng)用（A 階段）

3.4.1 績效反饋面談 績效考評結(jié)果確定后，各級管理者和被考核者針對績效考核結(jié)果，結(jié)合員工自身特點(diǎn)進(jìn)行面對面的交流與討論，以幫助員工持續(xù)改進(jìn)績效。通過科室績效管理交流會等形式，由績效優(yōu)秀者進(jìn)行知識和經(jīng)驗的分享。對績效表現(xiàn)不佳的科室和員工進(jìn)行問題剖析，找出原因并修正，提出績效改進(jìn)計劃，進(jìn)入下一個PDCA 循環(huán)，確保績效水平不斷提升[13]。

3.4.2 績效考核結(jié)果應(yīng)用及獎懲結(jié)合 根據(jù)績效考核的結(jié)果，將其與科室、個人的薪酬、培訓(xùn)、評優(yōu)評先、職業(yè)發(fā)展和職位調(diào)整等聯(lián)系起來，充分調(diào)動廣大干部和員工的工作積極性。在績效薪酬方面，根據(jù)績效考核4 個等級，分別設(shè)置1.3、1.1、1.0、0.8 的考核系數(shù)，在績效工資、年終獎以及崗位工資等級調(diào)整等方面拉開合理的差距，以體現(xiàn)基于績效付薪的原則。在培訓(xùn)開發(fā)方面，結(jié)合個人績效分析，提出有針對性的培訓(xùn)措施，幫助員工掌握工作所需要的知識、技能，提升下一個PDCA 循環(huán)內(nèi)的績效水平[12-15]。同時結(jié)合員工個人績效表現(xiàn)對其個人職業(yè)發(fā)展提供指導(dǎo)意見，為員工的職務(wù)晉升、調(diào)整等提供客觀依據(jù)。

4 A 醫(yī)院在績效管理中應(yīng)用PDCA 循環(huán)的體會

A 醫(yī)院自2017 年在績效管理中應(yīng)用PDCA 循環(huán)以來，充分調(diào)動了全院職工的工作積極性，增強(qiáng)了對績效管理的認(rèn)識和參與度，工作效率、工作質(zhì)量得到了提高。同時也取得了良好的社會效益，2019 年醫(yī)院在門診人次、出院人數(shù)、床位數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率、大型及以上手術(shù)比例、科研成果、患者滿意率等多項績效指標(biāo)均比應(yīng)用PDCA 循環(huán)前有了大幅度的提升。根據(jù)A 醫(yī)院的績效管理實踐做法，有以下幾點(diǎn)值得注意：

4.1 全員參與是保障

傳統(tǒng)績效考核是自上而下的單向溝通方式，績效管理強(qiáng)調(diào)全員的參與。首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層是績效管理工作的決策者?？冃Ч芾砉ぷ魇恰耙话咽帧惫こ蹋t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的支持和參與是績效管理體系順利實施的前提條件，也是績效管理工作的決策者、監(jiān)督者和最終的責(zé)任人。人力資源部、財務(wù)部等職能部門是績效管理方案的制定者和績效考核工作的組織者。各科室負(fù)責(zé)人和員工則是績效管理的主體，全程參與績效管理過程。只有全員參與，各司其職，才能保證績效管理工作順利開展。

4.2 明確的戰(zhàn)略目標(biāo)和清晰的工作職責(zé)是基礎(chǔ)

作為組織戰(zhàn)略實施有力工具的績效管理，要想在醫(yī)院管理實踐中發(fā)揮作用，醫(yī)院首先要有長期的發(fā)展規(guī)劃和明確的戰(zhàn)略目標(biāo)，這樣才能對全體員工的日常行為形成牽引，上下一心為實現(xiàn)醫(yī)院共同的發(fā)展目標(biāo)努力。其次，對各科室及基層員工的考核，特別是行政職能科室這塊，一定要職位體系設(shè)置合理、工作職責(zé)清晰，才能為績效考核提供科學(xué)、客觀的考核指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，避免指標(biāo)虛化、考核流于形式。

4.3 持續(xù)溝通是關(guān)鍵

績效管理和績效考核最大的區(qū)別就在于，績效管理更加注重績效相關(guān)信息的溝通和持續(xù)改進(jìn)?？冃Ч芾鞵DCA 循環(huán)的4 個階段都要加強(qiáng)溝通，才能使PDCA 循環(huán)呈螺旋式上升。在績效計劃階段，管理者要就績效計劃反復(fù)和員工進(jìn)行溝通，共同制定績效考核指標(biāo)體系。在績效實施階段，管理者要就績效實施情況和員工進(jìn)行溝通，并對員工實施績效輔導(dǎo)。在績效考評階段，管理者要和員工就績效目標(biāo)責(zé)任書和員工實際工作結(jié)果進(jìn)行溝通、確認(rèn)。在績效反饋和結(jié)果應(yīng)用階段，管理者要和員工進(jìn)行績效反饋面談，共同分析績效表現(xiàn)的原因，并制定績效改進(jìn)計劃。

5 結(jié)語與展望

近幾年來，隨著公立醫(yī)院在信息系統(tǒng)管理上不斷投入和更新完善，運(yùn)用PDCA 循環(huán)可以優(yōu)化績效管理流程，從績效計劃制定、績效實施與輔導(dǎo)、績效考核與反饋、績效考核結(jié)果應(yīng)用等環(huán)節(jié)找出實際工作中出現(xiàn)的問題和差距，對照績效目標(biāo)進(jìn)行檢查和改進(jìn)，從而有效地提升醫(yī)院績效管理水平，推動醫(yī)院全面、高質(zhì)量的發(fā)展。