王秀彬 蘇勇 宋京

績(jī)效評(píng)價(jià)是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的有效手段，對(duì)醫(yī)院發(fā)展具有良好的導(dǎo)向作用，醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)是醫(yī)院績(jī)效管理的重要組成部分。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2017〕67 號(hào)）》指出，要建立健全績(jī)效考核制度，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等指標(biāo)[1]。隨著城市公立醫(yī)院改革的深入，許多醫(yī)院探索開(kāi)展臨床醫(yī)師績(jī)效考核改革，但是部分公立醫(yī)院績(jī)效管理不完善，指標(biāo)分類(lèi)不明確，不能真正反映醫(yī)師績(jī)效水平[2-3]。某大型三級(jí)綜合醫(yī)院遵照國(guó)家公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策，基于醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的績(jī)效評(píng)價(jià)工具（the performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH）模型構(gòu)建醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，使用客觀數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期為三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究?jī)?nèi)容

本研究結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，基于PATH 模型的基本架構(gòu)，構(gòu)建醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并將其應(yīng)用于某三級(jí)公立醫(yī)院2019 年度醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究 根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]，借鑒國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)[4]，將Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)部位感染率等能夠細(xì)化至醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)納入討論，借鑒其他醫(yī)師評(píng)價(jià)的研究結(jié)果，包括孫宇駿等[5]對(duì)上海某三甲綜合醫(yī)院醫(yī)師采用的醫(yī)療事故差錯(cuò)次數(shù)等評(píng)價(jià)指標(biāo)，張立超等[6]構(gòu)建的PATH 優(yōu)化模型指標(biāo)體系中納入的病歷質(zhì)量評(píng)分、患者投訴等指標(biāo)，龍翔凌等[7]對(duì)委屬委管醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)研究過(guò)程中納入的均次費(fèi)用、病例組合指數(shù)等指標(biāo)。

1.2.2 專(zhuān)家咨詢法 咨詢?cè)洪L(zhǎng)、臨床科室主任、相關(guān)職能科室主任等。對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行訪談，了解院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的意見(jiàn)與建議，以完善醫(yī)院績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系；根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)訪談意見(jiàn)，召開(kāi)臨床科室主任和職能部門(mén)主任專(zhuān)題討論會(huì)，結(jié)合醫(yī)院管理要求確定初步的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.3 德?tīng)柗品?采用德?tīng)柗品?，以?wèn)卷調(diào)查的方式，請(qǐng)醫(yī)院部分職能部門(mén)主任和臨床科主任對(duì)指標(biāo)的重要性和可行性進(jìn)行賦分。

1.2.4 歷史數(shù)據(jù)模擬評(píng)價(jià)法 問(wèn)卷回收后，對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，套入歷史數(shù)據(jù)模擬評(píng)價(jià)結(jié)果，再次召開(kāi)院領(lǐng)導(dǎo)和部分職能部門(mén)主任討論會(huì)，對(duì)指標(biāo)體系及權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，并結(jié)合上級(jí)主管部門(mén)要求最終確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.3 數(shù)據(jù)來(lái)源

根據(jù)分類(lèi)分級(jí)的考核原則，選取內(nèi)科、外科各15 位擔(dān)任醫(yī)療組長(zhǎng)的醫(yī)師，按照基于PATH 模型的醫(yī)師績(jī)效指標(biāo)體系進(jìn)行2019 年度醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)?？剖铱己嗽u(píng)議小組評(píng)議結(jié)果上報(bào)組織人事部審核；工作量與工作質(zhì)量考核需要的數(shù)據(jù)來(lái)源于出院病案首頁(yè)；門(mén)急診工作量來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中的掛號(hào)數(shù)據(jù)；外科手術(shù)、介入手術(shù)、內(nèi)科有創(chuàng)操作、內(nèi)鏡下檢查數(shù)據(jù)來(lái)源于HIS 系統(tǒng)中的收費(fèi)數(shù)據(jù)。由臨床科主任、職能部門(mén)主任、院領(lǐng)導(dǎo)組成60 人的評(píng)議專(zhuān)家組進(jìn)行主觀打分，得到專(zhuān)家組評(píng)議結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2010 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將基于PATH 模型的醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系評(píng)價(jià)結(jié)果與專(zhuān)家組評(píng)議結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，由于評(píng)價(jià)體系不同，主要比較排序的差異，采用秩和檢驗(yàn)對(duì)兩種評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)體系

根據(jù)以上研究方法得出基于PATH 模型的醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中，一級(jí)指標(biāo)4 個(gè)，二級(jí)指標(biāo)5 個(gè)，三級(jí)指標(biāo)18 個(gè)，具體指標(biāo)見(jiàn)表1。因PATH 模型的安全維度與臨床效果維度的指標(biāo)重合度較高，合并為同一維度。響應(yīng)管理維度主要是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，較難細(xì)化至每位醫(yī)師的行為表現(xiàn)，未納入本次績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

表1 基于PATH 模型的醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.2 評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)比

采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)對(duì)基于PATH 模型的醫(yī)師年度績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果和專(zhuān)家評(píng)議結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，Z=0.101，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 PATH 模型醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與專(zhuān)家組評(píng)議結(jié)果對(duì)比（分）

3 討論

3.1 PATH 模型應(yīng)用于醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)的可行性

醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)績(jī)效評(píng)估工具（PATH）是世界衛(wèi)生組織歐洲區(qū)域辦事處于2003 年發(fā)起的項(xiàng)目，旨在通過(guò)向醫(yī)院提供績(jī)效評(píng)估工具，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取改進(jìn)行動(dòng)。PATH 模型評(píng)價(jià)指標(biāo)體現(xiàn)在6 個(gè)相互關(guān)聯(lián)的維度中，即：臨床效果、安全、以患者為中心、響應(yīng)管理、員工導(dǎo)向和效率，其中，安全和以患者為中心作為橫向維度貫穿了醫(yī)院績(jī)效的其他4 個(gè)維度[8]。近年來(lái)，PATH 模型被運(yùn)用到世界多個(gè)國(guó)家，國(guó)內(nèi)關(guān)于PATH 模型的理論研究和應(yīng)用實(shí)踐正在逐步深入。宋寶香等[9]將PATH 模型運(yùn)用在江蘇省公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中，王珩等[10]利用PATH 模型構(gòu)建了一套縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)體系，均取得了較好的效果。PATH 模型已經(jīng)逐步應(yīng)用于國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)，而醫(yī)師作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最基本構(gòu)成元素，其行為結(jié)果是醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的重要組成部分，PATH 的理念與維度應(yīng)用于醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)具有一定的可行性。本研究采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)對(duì)基于PATH模型的醫(yī)師年度績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果和專(zhuān)家評(píng)議結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明基于PATH 模型的醫(yī)師年度績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與專(zhuān)家評(píng)議結(jié)果基本相符。

3.2 指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的獲取

指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的獲取方法應(yīng)統(tǒng)一、明確、易于操作，利于評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用和推廣。安全指標(biāo)考核醫(yī)師在工作中是否嚴(yán)格遵守醫(yī)院安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度，由相關(guān)職能部門(mén)提供考核結(jié)果，針對(duì)外科的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)部位感染率指標(biāo)在內(nèi)科科室考核時(shí)將權(quán)重分配至其他指標(biāo)。質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)根據(jù)醫(yī)師對(duì)科室質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)的參與程度，由科室考核評(píng)議小組進(jìn)行綜合評(píng)議打分，并在科內(nèi)進(jìn)行公示。工作業(yè)績(jī)指標(biāo)由醫(yī)院績(jī)效考核辦公室提供評(píng)價(jià)結(jié)果，總權(quán)重（total weight，TW），即出院病例權(quán)重（relatve weight，RW）之和，反映醫(yī)療組工作強(qiáng)度，醫(yī)療組內(nèi)部的三級(jí)醫(yī)師按照1 ∶0.8 ∶0.6 計(jì)算；病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）反映醫(yī)療組收治病例的難度；時(shí)間效率指數(shù)反映醫(yī)療組治療疾病的相對(duì)效率；費(fèi)用效率指數(shù)反映醫(yī)療組治療疾病的消耗資源相對(duì)強(qiáng)度[11]；以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值尺度（resource-based relative value scale，RBRVS）績(jī)點(diǎn)值，用醫(yī)師的有創(chuàng)操作RBRVS 績(jī)點(diǎn)值對(duì)工作量績(jī)效評(píng)價(jià)予以補(bǔ)充，醫(yī)師的門(mén)診診療工作采用專(zhuān)家門(mén)診、普通門(mén)診、急診RBRVS績(jī)點(diǎn)值進(jìn)行評(píng)價(jià)[12-13]。核心職責(zé)完成情況依據(jù)崗位說(shuō)明書(shū)中崗位職責(zé)評(píng)價(jià)員工履職情況進(jìn)行考量；理論知識(shí)掌握情況根據(jù)崗位要求及專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相應(yīng)的理論知識(shí)科目進(jìn)行日常培訓(xùn)及考核；技能考核根據(jù)崗位要求及專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相應(yīng)的實(shí)踐技能要求進(jìn)行日常培訓(xùn)及考核；科研創(chuàng)新指標(biāo)由科研部根據(jù)年度內(nèi)完成的科研課題、發(fā)表的論文、申請(qǐng)的專(zhuān)利及轉(zhuǎn)化成果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.3 本研究的意義與創(chuàng)新性

本研究運(yùn)用PATH 模型的理念與框架，構(gòu)建了以臨床效果與安全、效率、員工導(dǎo)向、以患者為中心為核心維度的三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)體系，通過(guò)指標(biāo)指引，使員工圍繞醫(yī)院的目標(biāo)導(dǎo)向開(kāi)展工作，保證行為的一致性。本評(píng)價(jià)體系將院級(jí)評(píng)價(jià)與科室評(píng)價(jià)、主觀評(píng)價(jià)與客觀評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合，既符合公立醫(yī)院?jiǎn)T工年度考核的政策要求，又避免了傳統(tǒng)主觀評(píng)議信服度低的問(wèn)題。創(chuàng)新性引入了DRG 指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)療組的住院服務(wù)績(jī)效，能夠客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療能力與醫(yī)療效率，保證了評(píng)價(jià)的客觀性和公正性。通過(guò)CMI、時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)的比較，可以明確各組的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，樹(shù)立標(biāo)桿，促進(jìn)醫(yī)療組之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付改革做好準(zhǔn)備[14]。部分績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建缺乏有效性驗(yàn)證，不能確保評(píng)價(jià)體系在實(shí)踐應(yīng)用過(guò)程中能夠落地，文章將該體系應(yīng)用于2019 年度醫(yī)師年度績(jī)效評(píng)價(jià)，組織專(zhuān)家評(píng)議對(duì)該體系評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行了驗(yàn)證，該評(píng)價(jià)體系能夠體現(xiàn)醫(yī)師該年度的績(jī)效表現(xiàn)情況。

3.4 實(shí)施難點(diǎn)與解決方法

本研究的實(shí)施難點(diǎn)及解決方法在于：（1）確保指標(biāo)數(shù)據(jù)的同質(zhì)性和客觀性。部分指標(biāo)數(shù)據(jù)由職能部門(mén)和科室評(píng)議小組提供，需指定牽頭部門(mén)對(duì)各職能部門(mén)和科室評(píng)議小組進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)收集的標(biāo)準(zhǔn)及方法[15]，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)評(píng)議過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，確保數(shù)據(jù)的一致性。（2）維護(hù)評(píng)價(jià)的公平性和連貫性。保持績(jī)效評(píng)價(jià)體系的相對(duì)穩(wěn)定對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)的公平性至關(guān)重要，但受多方面因素影響，績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的變動(dòng)是必然的[16]，需通過(guò)多種方式進(jìn)行培訓(xùn)、宣傳，解除受評(píng)價(jià)醫(yī)師的困惑。（3）保證考核的持續(xù)性和實(shí)用性。醫(yī)師的績(jī)效評(píng)價(jià)涉及到方方面面，但為了保證考核能夠持續(xù)，應(yīng)避免求大求全，根據(jù)PATH 模型可以保留醫(yī)師績(jī)效考核的核心指標(biāo)，而舍棄獲取難度較大的附加指標(biāo)，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)事求是、逐步完善醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)體系。