陳巧松 李瀅 裴麗嬌 金婷
隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)水平提升,遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)應(yīng)用日漸廣泛,它是依據(jù)遙感監(jiān)測(cè)技術(shù),對(duì)患者的心臟狀況實(shí)施遠(yuǎn)距離監(jiān)視[1],為臨床診治工作提供有效精準(zhǔn)依據(jù)。但有研究[2-3]發(fā)現(xiàn),心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警中有65.4%~99.0%為無(wú)臨床意義報(bào)警或錯(cuò)誤報(bào)警,這不僅增加護(hù)士的工作量,還降低護(hù)士對(duì)報(bào)警的敏感度和信任度,造成報(bào)警疲勞,導(dǎo)致應(yīng)答報(bào)警次數(shù)減少、應(yīng)答時(shí)間延長(zhǎng),甚至有的選擇關(guān)閉報(bào)警、調(diào)低報(bào)警分貝或設(shè)置在安全范圍之外,嚴(yán)重者可延遲或遺漏對(duì)患者真正病情惡化的反應(yīng),不利于保障患者安全,還易引起醫(yī)療糾紛。標(biāo)準(zhǔn)化管理是以系統(tǒng)論、信息論和控制論等現(xiàn)代化管理科學(xué)的基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),以標(biāo)準(zhǔn)化原理為基礎(chǔ),將標(biāo)準(zhǔn)化貫穿于護(hù)理工作的全過(guò)程,以提高個(gè)人素質(zhì)和效能,提高工作質(zhì)量、效率為目的的現(xiàn)代化管理方法[4-5]。本研究通過(guò)對(duì)遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理,取得一定效果,現(xiàn)報(bào)道如下:
隨機(jī)抽取廈門(mén)市某三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科2020 年7 月5—15 日實(shí)施遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)的住院患者40 例為對(duì)照組,抽取2020 年9月1—10 日實(shí)施遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)的住院患者40 例為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)因病情需要使用遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)者;(2)意識(shí)清醒,智力正常者;(3)自愿簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)電極片過(guò)敏者;(2)外出檢查、手術(shù)的患者;(3)中途退出研究者。對(duì)照組男23 例,女17 例,平均年齡(65.33±11.54)歲;試驗(yàn)組男27 例,女13 例,平均年齡(62.55±9.32)歲。兩組的年齡、性別構(gòu)成,護(hù)理級(jí)別及主要診斷構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示兩組一般資料具有可比性。具體見(jiàn)表1,并且醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)了此次研究。
表1 兩組一般資料比較
1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)管理方案:(1)醫(yī)生開(kāi)具遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)醫(yī)囑,護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑,監(jiān)護(hù)儀采用默認(rèn)設(shè)置。(2)電池管理:顯示屏顯示患者遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)信號(hào)丟失(即電池耗盡),護(hù)士為其更換電池。(3)報(bào)警應(yīng)答管理:遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)發(fā)出報(bào)警聲,護(hù)士站附近的護(hù)士聽(tīng)到報(bào)警信號(hào)后進(jìn)行報(bào)警應(yīng)答。(4)中央監(jiān)護(hù)回顧管理:每班對(duì)患者的心律、心率情況進(jìn)行回顧,包括報(bào)警回顧、波形回顧和趨勢(shì)回顧,并做好記錄和交班。(5)特殊情況管理:患者外出檢查、手術(shù)或洗澡時(shí),由護(hù)士協(xié)助取下監(jiān)護(hù)儀,暫放于患者床頭桌上,待患者檢查、手術(shù)或洗澡結(jié)束后,護(hù)士為其重新安裝。
1.2.2 試驗(yàn)組 采用標(biāo)準(zhǔn)化遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)管理方案。
1.2.2.1 成立研究小組 小組成員由4 名護(hù)士組成,均為本科學(xué)歷,副主任護(hù)師1 名,主管護(hù)師1 名,護(hù)師2 名。組長(zhǎng)由心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)(副主任護(hù)師)擔(dān)任,負(fù)責(zé)本研究統(tǒng)籌策劃,另外3 名成員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索,前期統(tǒng)一培訓(xùn)觀察測(cè)量方法,資料收集,查找原因,制定對(duì)策,組織實(shí)施對(duì)策。
1.2.2.2 資料收集方法 由3 名組員輪流通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看,觀察對(duì)照組的40 例住院患者(使用監(jiān)護(hù)儀當(dāng)天09:00—19:00),監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警時(shí)間、護(hù)士報(bào)警應(yīng)答時(shí)間、報(bào)警級(jí)別、報(bào)警原因及護(hù)士不應(yīng)答的原因。其中監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警時(shí)間、報(bào)警級(jí)別、報(bào)警原因是監(jiān)護(hù)儀能記錄儲(chǔ)存的,通過(guò)回顧方式查看。報(bào)警應(yīng)答反應(yīng)時(shí)間是通過(guò)3 名組員現(xiàn)場(chǎng)觀察計(jì)時(shí),記錄每一位護(hù)士報(bào)警應(yīng)答反應(yīng)時(shí)間。報(bào)警級(jí)別分為高、中、低3 個(gè)優(yōu)先級(jí),即高優(yōu)先級(jí)報(bào)警為紅色報(bào)警,是需要立即處理的緊急情況,如心搏驟停、室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng);中優(yōu)先級(jí)報(bào)警為黃色報(bào)警,是可暫緩處理的危險(xiǎn)情況;低優(yōu)先級(jí)報(bào)警則需要適當(dāng)注意,一般不會(huì)威脅患者生命安全[6],不作為本研究范圍。誤報(bào)警指產(chǎn)生的報(bào)警信息無(wú)臨床意義,并不能真正反映患者病情變化的報(bào)警。
1.2.2.3 原因分析 通過(guò)3 名組員現(xiàn)場(chǎng)收集對(duì)照組資料發(fā)現(xiàn),監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警的主要原因有:干擾、導(dǎo)聯(lián)或傳感器脫落、監(jiān)護(hù)儀電池沒(méi)電、報(bào)警參數(shù)值設(shè)置不合理、心電圖基線游走不定致無(wú)法顯示心率。以訪談法形式,訪談NO~N3 層級(jí)護(hù)士各3 名,通過(guò)深入討論分析,總結(jié)護(hù)士報(bào)警應(yīng)答時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)答率低的主要原因有:(1)頻繁誤報(bào)警,護(hù)士對(duì)報(bào)警敏感性降低,產(chǎn)生報(bào)警疲勞;(2)護(hù)士工作繁重,應(yīng)答報(bào)警力不從心;(3)報(bào)警聲音無(wú)法有效傳達(dá)至病區(qū)每一處;(4)護(hù)士對(duì)心電圖知識(shí)及報(bào)警風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,缺乏法律意識(shí);(5)上級(jí)沒(méi)有明確要求及監(jiān)督機(jī)制;(6)科室未制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理流程。
1.2.2.4 完善并修訂遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案 文獻(xiàn)查閱,經(jīng)護(hù)理部、科內(nèi)安全質(zhì)控組成員共同討論,期間通過(guò)預(yù)實(shí)施,完善并修訂標(biāo)準(zhǔn)化管理方案,最終確定標(biāo)準(zhǔn)化遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)管理方案。具體措施如下:
(1)制定標(biāo)準(zhǔn)化遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)一般管理規(guī)定:①電池管理:監(jiān)護(hù)屏顯示電量低,應(yīng)及時(shí)更換電池,每班護(hù)士接班后及時(shí)查看并更換低電量電池。②報(bào)警管理:中央監(jiān)護(hù)儀設(shè)置:設(shè)置高危報(bào)警內(nèi)容;護(hù)士需熟悉患者病情,根據(jù)個(gè)體情況,與醫(yī)生討論,關(guān)閉部分低、中級(jí)報(bào)警,刪除重復(fù)報(bào)警,減少報(bào)警音干擾;病情變化時(shí),應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估適當(dāng)調(diào)整報(bào)警參數(shù);白天報(bào)警音量可調(diào)高,夜間適當(dāng)降低報(bào)警聲級(jí)別。報(bào)警應(yīng)答人員標(biāo)準(zhǔn)化:制定具體班次應(yīng)答人員,具體到誰(shuí)應(yīng)答誰(shuí)處置。報(bào)警應(yīng)答流程見(jiàn)圖1。③中央監(jiān)護(hù)回顧管理:要求每班對(duì)患者心律、心率情況進(jìn)行回顧,包括:報(bào)警回顧、波形回顧和趨勢(shì)回顧,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,并做好記錄和交班。④更換電極片管理:加強(qiáng)電極片放置部位的皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔、干燥,每日更換電極片1 次,在電極片上寫(xiě)上更換日期,評(píng)估導(dǎo)線的完整性及連接情況。當(dāng)患者出汗較多、電極片黏性不夠時(shí)及時(shí)更換,對(duì)于皮膚脆弱的患者可適當(dāng)減少更換電極片的次數(shù)。⑤特殊情況管理:患者外出檢查、手術(shù)或洗澡時(shí),監(jiān)護(hù)端將設(shè)置為“暫?!蹦J?,減少干擾。⑥監(jiān)護(hù)儀維護(hù)管理:保證整機(jī)處于完好備用狀態(tài),聯(lián)系廠家對(duì)所有監(jiān)護(hù)儀定期維護(hù)。(2)健康教育知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)化:制作監(jiān)護(hù)儀使用卡片,為患者講解使用注意事項(xiàng),每日更換電極片時(shí)加強(qiáng)宣教。內(nèi)容包括:①患者不能任意摘除電極片,不能隨意活動(dòng);②患者有外出需要或外出檢查及洗澡時(shí),及時(shí)告知護(hù)理人員,予暫停監(jiān)護(hù);③告知患者及家屬,盡量不在監(jiān)護(hù)期間使用電子產(chǎn)品,以免干擾監(jiān)護(hù)信號(hào);④發(fā)現(xiàn)電極片周?chē)つw發(fā)紅、疼痛、瘙癢或電極片脫落,及時(shí)告知護(hù)理人員。(3)制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理人員培訓(xùn)考核計(jì)劃。培訓(xùn)分階段進(jìn)行,內(nèi)容包括:①遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)報(bào)警應(yīng)答流程;②監(jiān)護(hù)儀有效報(bào)警參數(shù)設(shè)置;③心電圖知識(shí)培訓(xùn),心電圖危急值識(shí)別及異常心電圖處理;④異常報(bào)警不良事件案例分享;⑤開(kāi)展法制課程,增強(qiáng)護(hù)士法律意識(shí),明確監(jiān)護(hù)儀在臨床工作中的舉證作用??己藘?nèi)容包括:①遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)報(bào)警應(yīng)答流程及監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)設(shè)置;②心電圖相關(guān)知識(shí)及出現(xiàn)異常心電圖的處理。(4)建立標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)督管理機(jī)制。護(hù)士長(zhǎng)做好監(jiān)督管理工作,制作查檢表,每周不定期查檢護(hù)士執(zhí)行應(yīng)答情況及監(jiān)護(hù)儀報(bào)警情況,對(duì)查檢全應(yīng)答的護(hù)士每月給予口頭表?yè)P(yáng)。護(hù)理部安全質(zhì)控組同步制定標(biāo)準(zhǔn)化遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)管理規(guī)定,并將其納入護(hù)士長(zhǎng)夜查檢查項(xiàng)目及每月每病區(qū)一次安全質(zhì)控檢查中,將查檢結(jié)果進(jìn)行院內(nèi)質(zhì)控通報(bào)。
圖1 標(biāo)準(zhǔn)化遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)報(bào)警應(yīng)答流程圖
(1)報(bào)警應(yīng)答時(shí)間:護(hù)士對(duì)兩組患者遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)黃、紅色報(bào)警應(yīng)答時(shí)間;(2)報(bào)警應(yīng)答率:護(hù)士對(duì)兩組患者遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)黃、紅色報(bào)警應(yīng)答率;(3)誤報(bào)警率:兩組患者監(jiān)護(hù)儀黃、紅色誤報(bào)警率。
資料采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 [M(P25,P75)]表示,組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以(n,%)表示,兩組定性資料間的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
報(bào)警應(yīng)答時(shí)間方面,對(duì)照組報(bào)警應(yīng)答中位反應(yīng)時(shí)長(zhǎng)為40.4(23.2,58.7)s,大于試驗(yàn)組的8.3(6.4,12.0)s,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=13.439,P<0.001);報(bào)警應(yīng)答率方面,對(duì)照組共觸發(fā)330 次黃色報(bào)警,報(bào)警應(yīng)答率為47.6%,試驗(yàn)組觸發(fā)184 次報(bào)警,報(bào)警數(shù)下降了44.2%,報(bào)警應(yīng)答率為84.2%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.566,P<0.001);誤報(bào)警率方面,對(duì)照組330 次黃色報(bào)警中,誤報(bào)警242 次,誤報(bào)警率為73.3%;試驗(yàn)組184 次報(bào)警中,誤報(bào)警95 次,誤報(bào)警率為51.6%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.645,P<0.001),具體見(jiàn)表2。
報(bào)警應(yīng)答時(shí)間方面,對(duì)照組報(bào)警應(yīng)答中位反應(yīng)時(shí)長(zhǎng)為30.8(18.7,52.1)s,大于試驗(yàn)組的6.6(4.5,8.3)s,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.167,P<0.001);報(bào)警應(yīng)答率方面,對(duì)照組共觸發(fā)104 次紅色報(bào)警,報(bào)警應(yīng)答率為53.8%,試驗(yàn)組觸發(fā)58 次報(bào)警,報(bào)警數(shù)下降了44.2%,報(bào)警應(yīng)答率為91.4%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.829,P<0.001);誤報(bào)警率方面,對(duì)照組104 次紅色報(bào)警中,誤報(bào)警85 次,誤報(bào)警率為81.7%,試驗(yàn)組58 次報(bào)警中,誤報(bào)警34 次,誤報(bào)警率為58.6%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.199,P=0.001),具體見(jiàn)表3。
由表2、表3 可見(jiàn),通過(guò)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)管理方案后試驗(yàn)組黃、紅色報(bào)警應(yīng)答反應(yīng)時(shí)間較對(duì)照組顯著減少,試驗(yàn)組黃、紅色報(bào)警應(yīng)答率較對(duì)照組顯著提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。及時(shí)應(yīng)答報(bào)警,對(duì)患者心電圖及病情變化做出判斷和正確處理,是保障遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)患者安全的重要工作。但護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警應(yīng)答不當(dāng)現(xiàn)象普遍,如延遲應(yīng)答、不應(yīng)答、不恰當(dāng)?shù)馗木瘓?bào)閾值參數(shù)設(shè)置等[7-8]。這些容易導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)重要的報(bào)警信息,可導(dǎo)致不良事件發(fā)生,延誤患者的最佳救治時(shí)機(jī)[7,9]。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式是目前應(yīng)用廣泛的護(hù)理模式,主要通過(guò)規(guī)范化護(hù)理流程及措施,充分利用護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)技能與專(zhuān)業(yè)知識(shí),合理調(diào)整護(hù)理人力資源的配置,依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程序落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作,最大化地提高工作效率及操作規(guī)范性,避免護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)遺漏或者錯(cuò)誤[10-11]。通過(guò)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)管理方案,加強(qiáng)對(duì)監(jiān)護(hù)儀的管理力度,制定并執(zhí)行報(bào)警應(yīng)答流程,使護(hù)士在處置流程上有條不紊,有章可循;標(biāo)準(zhǔn)化儀器參數(shù)設(shè)置,使報(bào)警更加合理準(zhǔn)確,增強(qiáng)護(hù)士對(duì)報(bào)警的信任感;制定具體班次報(bào)警應(yīng)答人員標(biāo)準(zhǔn),合理調(diào)配人力資源,具體到誰(shuí)應(yīng)答,增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感,減少報(bào)警無(wú)應(yīng)答的情況;報(bào)警音量標(biāo)準(zhǔn)化,保證護(hù)士在病房的每個(gè)位置,都能聽(tīng)見(jiàn)報(bào)警聲音,避免耽誤患者病情,夜間適當(dāng)調(diào)低報(bào)警音量,不打擾患者休息;制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理人員培訓(xùn)及考核計(jì)劃,強(qiáng)化護(hù)士監(jiān)護(hù)儀相關(guān)知識(shí)的掌握,通過(guò)異常報(bào)警不良事件案例分享,提高護(hù)理人員應(yīng)答報(bào)警意識(shí),學(xué)習(xí)法律知識(shí),增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí),明確監(jiān)護(hù)儀在臨床中的舉證作用,提高護(hù)士對(duì)警報(bào)應(yīng)答的重視;建立標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)督管理機(jī)制,護(hù)理部安全質(zhì)控組每月、護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行夜查檢查,強(qiáng)化并激勵(lì)護(hù)士對(duì)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的監(jiān)管意識(shí)。通過(guò)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)管理方案,減少了護(hù)士報(bào)警應(yīng)答反應(yīng)時(shí)間,提高報(bào)警應(yīng)答率。
表2 兩組遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)黃色報(bào)警應(yīng)答時(shí)間、報(bào)警應(yīng)答率、誤報(bào)警率比較
表3 兩組遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)紅色報(bào)警應(yīng)答時(shí)間、報(bào)警應(yīng)答率、誤報(bào)警率比較
由表2、表3 可見(jiàn),通過(guò)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)管理方案后試驗(yàn)組黃、紅色報(bào)警的誤報(bào)警率較對(duì)照組顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。當(dāng)前臨床普遍存在心電監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警現(xiàn)象,過(guò)多的誤報(bào)警不僅不能保護(hù)患者,還降低了護(hù)士對(duì)報(bào)警的敏感性,產(chǎn)生報(bào)警疲勞,削弱其臨床判斷和處理能力,甚至延誤患者的最佳救治時(shí)機(jī)[12-14]。錯(cuò)誤警報(bào)不能反映患者真實(shí)的生理狀態(tài),它的發(fā)生往往與多種原因有關(guān),如患者的移動(dòng)、干擾、導(dǎo)聯(lián)或傳感器脫落、監(jiān)護(hù)儀電池沒(méi)電、報(bào)警參數(shù)值設(shè)置不合理、電極片黏貼位置不恰當(dāng)、患者肌肉震顫或身體運(yùn)動(dòng)發(fā)生不規(guī)則心率導(dǎo)致監(jiān)護(hù)儀報(bào)警等造成。本研究通過(guò)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)管理方案,制定每個(gè)班次查看遙測(cè)盒電池使用情況,減少因電量不足引起的報(bào)警;制定監(jiān)護(hù)儀設(shè)置標(biāo)準(zhǔn),減少因監(jiān)護(hù)儀設(shè)置不合理引起的報(bào)警;制作監(jiān)護(hù)儀佩戴使用卡片,標(biāo)準(zhǔn)化的健康宣教知識(shí),使患者掌握監(jiān)護(hù)儀佩戴期間的相關(guān)事項(xiàng),減少干擾引起的報(bào)警;加強(qiáng)電極片管理,減少因電極片更換不及時(shí)及皮膚問(wèn)題引起的報(bào)警。通過(guò)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)管理方案,降低了監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警率。
綜上所述,本研究通過(guò)采用標(biāo)準(zhǔn)化遙測(cè)中央監(jiān)護(hù)管理方案,加強(qiáng)對(duì)監(jiān)護(hù)儀的管理力度,減少護(hù)士報(bào)警應(yīng)答反應(yīng)時(shí)間,提高報(bào)警應(yīng)答率,降低誤報(bào)警率。保障患者醫(yī)療安全,取得較好的成效,值得臨床推廣應(yīng)用。
中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理2022年13期