沈潔，蔡繼銳，郭熔哲，趙柯心，劉東亮

(漯河市中心醫(yī)院 a.消化內(nèi)科；b.心內(nèi)科；c.全科醫(yī)學(xué)科，河南 漯河 462300)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱“住培”)是全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，其核心任務(wù)是培養(yǎng)具有崗位勝任力的醫(yī)生[1]。接診患者是采集信息、醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)，是臨床診治工作的基礎(chǔ)。因此，針對接診患者環(huán)節(jié)的教學(xué)對于提高全科醫(yī)學(xué)住培學(xué)員的崗位勝任力尤為重要。為提升培養(yǎng)全科住培學(xué)員接診患者能力，漯河市中心醫(yī)院目前開展了教學(xué)查房、模擬課程等一系列教學(xué)活動。復(fù)盤操作最初是指參與者為總結(jié)成敗經(jīng)驗(yàn)在下棋結(jié)束后推演對弈過程的操作。楊聞等[2]曾將復(fù)盤操作在臨床技能教學(xué)中使用，認(rèn)為其對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)成果的后續(xù)轉(zhuǎn)化起重要作用。但接診患者過程包含問診、查體、溝通、開具檢查等復(fù)雜過程，目前沒有復(fù)盤操作在全科學(xué)員接診患者環(huán)節(jié)的應(yīng)用研究。為了解復(fù)盤操作在全科住培學(xué)員接診患者中的應(yīng)用效果，尋找便捷、高效的教學(xué)方法，從而快速、大幅提高學(xué)員崗位勝任力，進(jìn)行了該研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年7月至2020年6月在漯河市中心醫(yī)院消化內(nèi)科接受住培的126名全科醫(yī)學(xué)科學(xué)員為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為試驗(yàn)組(63名)、對照組(63名)。試驗(yàn)組學(xué)員在接診患者環(huán)節(jié)接受復(fù)盤操作的臨床帶教，對照組學(xué)員在接診患者環(huán)節(jié)接受傳統(tǒng)帶教方法。分組后分別讓兩組學(xué)員參加查體、臨床思維和醫(yī)患溝通能力考試，評估兩組住培學(xué)員資質(zhì)是否有差異。

1.2 研究方法

1.2.1接診患者前準(zhǔn)備 由帶教老師發(fā)布患者信息，并向?qū)W員講解接診注意事項(xiàng)。

1.2.2接診患者 住培學(xué)員在帶教老師的觀察下，親自詢問病史、查體、開具輔助檢查，掌握第一手資料。學(xué)員在帶教老師的觀察下，與患者及家屬進(jìn)行溝通，告知目前病情、擬進(jìn)行的檢查與治療、疾病存在的風(fēng)險及大概花費(fèi)。

1.2.3臨床帶教

1.2.3.1試驗(yàn)組 當(dāng)接診環(huán)節(jié)結(jié)束全部結(jié)束之后，學(xué)員同帶教老師一起，對接診患者過程中的詢問病史、查體、開具輔助檢查、醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)進(jìn)行復(fù)盤，由學(xué)員自述接診過程中的不足、遺漏及表現(xiàn)優(yōu)秀的方面，并在老師的啟發(fā)下認(rèn)識本次接診患者過程中遺漏項(xiàng)目的臨床意義及進(jìn)行該操作的必要性。

1.2.3.2對照組 按試驗(yàn)組相同的步驟完成接診患者環(huán)節(jié)，之后由帶教老師按傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行臨床帶教，直接指出學(xué)員不足、傳授相關(guān)知識點(diǎn)。

1.2.4教學(xué)效果評價

1.2.4.1考核 教師在完成第一次教學(xué)活動2周后再次對同一學(xué)員接診相同病種患者的過程進(jìn)行考核。其中包括查體、臨床思維及醫(yī)患溝通。查體過程由非帶教老師進(jìn)行打分，共計(jì)100分。臨床思維采用閉卷考試，滿分100分，考題由非帶教老師結(jié)合教學(xué)大綱內(nèi)容擬定。醫(yī)患溝通過程由非帶教老師進(jìn)行打分，共計(jì)100分。

1.2.4.2問卷調(diào)查 結(jié)合本研究目的，查閱學(xué)生、教師滿意度相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行問卷調(diào)查[3]，主要包括2個方面。(1)住院醫(yī)師對教學(xué)方法進(jìn)行評價。設(shè)置好、中、差3個選項(xiàng)。(2)帶教老師分別對試驗(yàn)組和對照組教學(xué)過程進(jìn)行滿意度評價，設(shè)置滿意和不滿意2個選項(xiàng)。問卷調(diào)查在考核結(jié)束后由學(xué)員及帶教老師分別填寫，其中(1)由學(xué)員填寫，(2)由帶教老師填寫。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對照組接受臨床帶教前成績對比本研究共納入全科住培學(xué)員126名，兩組學(xué)員接受臨床帶教前查體成績、臨床思維成績及醫(yī)患溝通成績差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 試驗(yàn)組與對照組接受臨床帶教前成績對比分)

2.2 試驗(yàn)組與對照組接受臨床帶教后成績對比兩組學(xué)員接受臨床帶教后查體成績、臨床思維成績及醫(yī)患溝通成績差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 試驗(yàn)組與對照組接受臨床帶教后成績對比分)

2.3 試驗(yàn)組與對照組接受臨床帶教后成績提高對比參加臨床帶教后兩組各項(xiàng)成績均有所提高，且試驗(yàn)組與對照組查體成績及臨床思維成績提高差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 試驗(yàn)組與對照組接受臨床帶教后成績提高對比分)

2.4 試驗(yàn)組與對照組學(xué)員對教學(xué)過程進(jìn)行評價兩組學(xué)員分別對教學(xué)過程進(jìn)行評價，包含3個檔次：好、中、差。兩組之間比較采用秩和檢驗(yàn)，試驗(yàn)組對教學(xué)過程評價等級整體高于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)。見表4。

表4 學(xué)員對教學(xué)過程進(jìn)行評價(n)

2.5 試驗(yàn)組與對照組教師對教學(xué)過程的評價帶教老師分別對兩組學(xué)員教學(xué)過程進(jìn)行評價，兩組評價等級有差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.147，P=0.023)。見表5。

表5 教師對教學(xué)過程的評價(n)

3 討論

接診患者是采集患者信息、診治疾病、醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)，是臨床診治工作的基礎(chǔ)，因此接診患者環(huán)節(jié)的教學(xué)對于提高全科學(xué)員崗位勝任力尤為重要。為提高全科醫(yī)學(xué)住培學(xué)員接診患者能力，內(nèi)科基地要求亞?？泼吭麻_展2次教學(xué)查房。但教學(xué)查房資料準(zhǔn)備繁瑣、耗費(fèi)較多精力[4]，且不是每位全科醫(yī)學(xué)學(xué)員在輪轉(zhuǎn)期間都能接受教學(xué)查房“洗禮”。為彌補(bǔ)不足，模擬醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。賈德馨等[5]引入標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients，SP)模擬接診流程，南京醫(yī)科大學(xué)周蕾等[6]創(chuàng)建“胸痛情景模擬課程”，但目前大部分基地缺少專業(yè)SP，模擬人同樣需帶教老師二次開發(fā)、編程，因此教師難以順利開展接診環(huán)節(jié)的模擬教學(xué)。本研究在學(xué)員接診患者環(huán)節(jié)中引入復(fù)盤操作，以期找到新的能在日常診療過程中提升學(xué)員崗位勝任力的帶教方法。

本次研究共納入126名在消化內(nèi)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的全科住培學(xué)員，兩組學(xué)員在接受帶教前查體、臨床思維及醫(yī)患溝通成績同質(zhì)化。學(xué)員接受不同臨床帶教后，查體成績有所提高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，復(fù)盤操作較傳統(tǒng)教學(xué)能提升學(xué)員技能操作成績[2]，本研究也得出了類似的結(jié)果。

住培學(xué)員是由醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個過渡，剛步入“實(shí)戰(zhàn)”的他們臨床思維較局限，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，在接診患者環(huán)節(jié)往往止步于詢問病史、系統(tǒng)查體，按老師要求開具檢查，他們僅僅充當(dāng)了帶教老師的“傳聲筒”[7]。復(fù)盤操作可以打破以往學(xué)員不愿思維、被動思維的不良習(xí)慣、使學(xué)員對已進(jìn)行的診療工作進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，引導(dǎo)學(xué)員主動評價診治過程，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立思考與解決問題的能力。同時，帶教老師能夠在復(fù)盤過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)員臨床思維短板，進(jìn)行更有針對性的教學(xué)，便于學(xué)員更好地提升臨床思維能力。

醫(yī)患溝通能力逐步在教學(xué)過程中被重視，目前已有研究證實(shí)，情景模擬教學(xué)、角色扮演、SP的引入有助于提高醫(yī)患溝通的能力[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)培訓(xùn)后的兩組學(xué)員醫(yī)患溝通成績均較前有所提高，但兩組學(xué)員成績提高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮原因可能為，溝通是一門復(fù)雜的藝術(shù)，溝通技巧、協(xié)作能力、與患者的親和力等多方因素均會引起溝通成績的差異。僅通過一個周期的帶教，試驗(yàn)組學(xué)員醫(yī)患溝通能力雖有所提高，但提高程度不足以與對照組學(xué)員有差異。后期可通過多期臨床帶教后對比兩者之間差異，得出有意義的結(jié)論。

學(xué)員經(jīng)復(fù)盤操作臨床帶教后，查體及臨床思維能力提升水平優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員。學(xué)員成績提高，可明顯增加學(xué)員自信，提升學(xué)員對帶教滿意程度。但在問卷調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)了部分學(xué)員對該教學(xué)方法存在不滿意的情況。追問原因，發(fā)現(xiàn)大部分對教學(xué)不滿意的學(xué)員普遍存在“害怕與教師交流”“語言沒有組織好”“知識掌握少，怕老師批評”等問題，為解決此類問題，需要在下一步的入基地、入科教育時向?qū)W員介紹復(fù)盤操作的目的、方法、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，同時在日常帶教中應(yīng)增加學(xué)員與帶教老師的溝通，增進(jìn)彼此感情，提升師生信任程度，使學(xué)員更好地進(jìn)行復(fù)盤操作。

教師教學(xué)水平的高低直接影響住培學(xué)員的進(jìn)步速度及培訓(xùn)質(zhì)量。通過學(xué)員的復(fù)盤，帶教老師可以充分了解學(xué)員的知識體系漏洞，進(jìn)行針對性的教育，以提高學(xué)員崗位勝任力。同時可以發(fā)現(xiàn)大家普遍存在的短板，進(jìn)而高效完成教學(xué)任務(wù)。

復(fù)盤操作在全科醫(yī)學(xué)住培學(xué)員接診患者環(huán)節(jié)的應(yīng)用，可以找準(zhǔn)學(xué)員薄弱環(huán)節(jié)，提高學(xué)員崗位勝任力，并能加強(qiáng)帶教老師臨床教學(xué)觀念，把教學(xué)滲透至日常的接診患者環(huán)節(jié)，提高教學(xué)能力。同時復(fù)盤操作的實(shí)施可提高學(xué)員及帶教老師滿意度。因此，復(fù)盤操作可在全科住培學(xué)員接診患者環(huán)節(jié)中進(jìn)行推廣，以更好地進(jìn)行臨床教學(xué)。