李改云，陳山泉，韓雪梅，符 雪，費(fèi)良巧，王 崢

(1.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.劍橋大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，英國(guó) 英格蘭 CB31AB；3.貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025；4.清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院醫(yī)療管理研究中心，北京 100084)

孕產(chǎn)婦死亡率(maternal mortality ratio，MMR)是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生和婦幼保健水平的重要指標(biāo)。降低MMR也是聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)(millennium development goals,MDGs)的重要內(nèi)容[1]。2018年，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)的183個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，MMR低于10/10萬(wàn)的國(guó)家與地區(qū)有38個(gè)，發(fā)達(dá)國(guó)家MMR平均為12/10萬(wàn)，而我國(guó)同年的MMR為18.3/10萬(wàn)，我國(guó)西部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率是東部地區(qū)的2.3倍[2]。說(shuō)明我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率相對(duì)較高，且東西部差距較大。產(chǎn)前檢查結(jié)合相應(yīng)的干預(yù)手段并進(jìn)行專案管理能增進(jìn)育齡婦女的妊娠期健康，最終達(dá)到安全分娩與維護(hù)母嬰健康的目的，因此產(chǎn)前檢查是降低孕產(chǎn)婦死亡率的有效手段。根據(jù)中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)協(xié)作組的研究結(jié)果，無(wú)產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦死亡率為844.9/10萬(wàn)，其死亡危險(xiǎn)是有7次以上產(chǎn)前檢查者的61倍[2]。同居孕產(chǎn)婦是指沒(méi)有結(jié)婚但與自己伴侶共同居住且懷孕的特殊孕產(chǎn)婦群體，她們年齡相對(duì)較小，年齡是孕產(chǎn)婦死亡的一個(gè)重要因素，女性過(guò)早生育或低齡妊娠都容易出現(xiàn)合并妊娠期高血壓綜合征、早產(chǎn)等情況，會(huì)增加新生兒和年輕母親的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]，且母親越年輕，心理社會(huì)問(wèn)題就越嚴(yán)重[4]。因此，本研究旨在分析西部某縣級(jí)市某定點(diǎn)監(jiān)測(cè)醫(yī)院的1 568名同居孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查次數(shù)，并分析影響因素。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2014年1月1日至2018年11月30日在西部某縣級(jí)市中國(guó)危重孕產(chǎn)婦定點(diǎn)監(jiān)測(cè)醫(yī)院產(chǎn)科入院，并按照全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室制定的《孕產(chǎn)婦個(gè)案調(diào)查表》填寫、錄入國(guó)家危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的資料。

研究對(duì)象：婚姻狀況為同居的1 568名孕產(chǎn)婦。排除：①在產(chǎn)科(或婦產(chǎn)科)以外其他科室住院的孕產(chǎn)婦；②單純保胎，如體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization,IVF)術(shù)后、中醫(yī)保胎、患者要求或僅有輕微腹痛但不伴有其他產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥收入院的孕產(chǎn)婦。

1.2 研究方法

采用橫斷面研究方法。數(shù)據(jù)來(lái)源于西部某縣級(jí)市定點(diǎn)監(jiān)測(cè)醫(yī)院的所有同居孕產(chǎn)婦，《孕產(chǎn)婦個(gè)案調(diào)查表》由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生填寫，調(diào)查表的內(nèi)容主要包括：①個(gè)人基本信息，包括姓名、出生日期、婚姻狀況、文化程度等；②孕產(chǎn)情況，包括妊娠次數(shù)、產(chǎn)前檢查次數(shù)、是否剖宮產(chǎn)等；③分娩情況，包括終止妊娠方式、終止妊娠孕周、本次妊娠胎兒數(shù)等；④本次合并癥/并發(fā)癥情況，本次有無(wú)與妊娠、分娩相關(guān)的合并癥/并發(fā)癥及其類型。本研究經(jīng)過(guò)倫理審查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 2014-2018年西部某市同居孕產(chǎn)婦生育基本情況

2014-2018年西部某市同居孕產(chǎn)婦年齡主要集中在20歲及以下，占總?cè)藬?shù)的67.79%；平均生育年齡為(20.57±4.02)歲；平均產(chǎn)前檢查次數(shù)(不包括此次檢查)為(4.73±3.26)次；69.83%的同居孕產(chǎn)婦文化程度為初中及以下。單因素方差分析結(jié)果顯示：不同年齡、不同年份的同居孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為2.879、26.581，P<0.05)；初產(chǎn)婦平均產(chǎn)前檢查次數(shù)[(5.11±3.23)次]高于經(jīng)產(chǎn)婦[(3.73±3.12)次]，t=7.602，P<0.05；初次妊娠者平均產(chǎn)前檢查次數(shù)[(4.96±3.15)次]高于多次妊娠者[(4.49±3.36)次]，t=2.868，P<0.05。不同受教育程度的同居孕產(chǎn)婦、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)和本次有無(wú)合并癥/并發(fā)癥方面產(chǎn)前檢查次數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次妊娠有合并癥或并發(fā)癥的同居孕產(chǎn)婦有1 017(64.86%)人，見表1。

表1 2014-2018年西部某市同居孕產(chǎn)婦基本情況

2.2西部某市同居孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)與分娩方式的關(guān)系

不同產(chǎn)前檢查次數(shù)的同居孕產(chǎn)婦分娩方式不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=86.737，P<0.05)。西部某市同居孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率為89.48%；1次都未產(chǎn)前檢查過(guò)的同居孕產(chǎn)婦有165人，占總?cè)藬?shù)的10.52%；產(chǎn)前檢查次數(shù)集中在1～4次之間的同居孕產(chǎn)婦占40.11%，產(chǎn)前檢查次數(shù)在8次以上的同居孕產(chǎn)婦僅占總?cè)藬?shù)的19.96%。同居孕產(chǎn)婦的分娩方式主要為陰道分娩，占總?cè)藬?shù)的78.13%，剖宮產(chǎn)者300人，占19.13%，見表2。

2.3同居孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)的影響因素

采用多因素Logistic回歸分別進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前檢查至少1次、至少5次、至少8次的影響因素：年齡17～20歲、21～25歲對(duì)至少5次產(chǎn)前檢查有影響，OR(95%CI)值分別為3.62(1.15～11.36)、4.10(1.27～13.30)；妊娠次數(shù)>1次對(duì)至少5次、至少8次產(chǎn)前檢查均有影響，OR(95%CI)分別為0.61(0.41～0.90)、0.59(0.38～0.92)；既往剖宮產(chǎn)≥1次對(duì)至少1次產(chǎn)前檢查有影響，OR(95%CI)為4.75(1.07～21.07)；本次有合并癥或并發(fā)癥對(duì)至少5次產(chǎn)前檢查有影響，OR(95%CI)為1.53(1.04～2.25)；2016年、2017年、2018年對(duì)至少5次、至少8次產(chǎn)前檢查均有影響，見表3。

表3 產(chǎn)前檢查次數(shù)的影響因素[OR(95%CI)]

3討論

3.1西部某市同居孕產(chǎn)婦生育情況及產(chǎn)前檢查現(xiàn)狀

本研究的樣本地區(qū)為西部某省的一個(gè)縣級(jí)市，截至2018年，該市常住人口約有50.03萬(wàn)人(其中城鎮(zhèn)人口占68.1%，農(nóng)村人口占31.9%)，少數(shù)民族人口約占人口總數(shù)22.5%，其經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較低(2018年城、鄉(xiāng)居民年人均可支配收入分別為34 276元、15 281元[5]，當(dāng)年全國(guó)平均水平分別為39 251元、14 617元[6])。由于受少數(shù)民族風(fēng)俗文化的影響，該地區(qū)早婚(未達(dá)到法定結(jié)婚年齡20歲)的傳統(tǒng)仍然存在，未進(jìn)行婚姻登記僅舉辦婚禮后生子現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，同居孕產(chǎn)婦的平均生育年齡為20.57歲，早于女性最佳生育年齡25～28歲，與何甜田2019年的研究顯示女性生育年齡越小，出生世代越晚，未婚先孕率越高的結(jié)論相同。69.83%同居孕產(chǎn)婦為初中及以下水平，這部分孕產(chǎn)婦未接受過(guò)生殖健康專業(yè)知識(shí)，在文化認(rèn)知上相對(duì)缺乏。因此，需要改變我國(guó)目前較為單一的生殖健康教育模式[7]，在九年義務(wù)教育中適當(dāng)增加生殖健康知識(shí)及設(shè)置相關(guān)課程，提高青少年群體的生殖健康知識(shí)水平，避免過(guò)早妊娠及因此帶來(lái)的生育高風(fēng)險(xiǎn)。

西部某市同居孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率為89.48%，低于國(guó)家衛(wèi)生健康委婦幼健康司報(bào)道的2018年96.6%的平均產(chǎn)前檢查率，超過(guò)5次產(chǎn)前檢查的同居孕產(chǎn)婦僅占49.36%。64.86%的同居孕產(chǎn)婦本次妊娠有合并癥或并發(fā)癥，低齡(10～19歲)產(chǎn)婦因器官功能發(fā)育不成熟，加之逃避各種孕產(chǎn)期保健服務(wù)，容易發(fā)生妊娠合并癥/并發(fā)癥[8]。同居孕產(chǎn)婦中72.96%為初產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦缺乏經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)，在面對(duì)妊娠過(guò)程中的各種生理性變化時(shí)容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張等不良情緒[9]。由于中國(guó)傳統(tǒng)觀念，同居孕產(chǎn)婦(特別是低齡群體)可能面臨來(lái)自家庭、社會(huì)等多方面的精神與經(jīng)濟(jì)壓力，如社會(huì)指責(zé)、孩子戶口問(wèn)題與養(yǎng)育等，其將承受比已婚孕產(chǎn)婦更多的壓力。產(chǎn)后抑郁嚴(yán)重危害產(chǎn)婦身心健康[10]，甚至可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)自殺、殺嬰行為[11]。區(qū)縣級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)可開設(shè)早孕、產(chǎn)科咨詢門診及高危妊娠門診，提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等服務(wù)[12]，以此來(lái)緩解同居孕產(chǎn)婦的心理壓力，提高產(chǎn)前檢查次數(shù)。

西部某市同居孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為19.13%，高于世界衛(wèi)生組織規(guī)定的<15%[13]，陸杰華等人2021年的研究表明剖宮產(chǎn)率升高在一定范圍內(nèi)降低了圍生兒死亡率，但隨著剖宮產(chǎn)率的進(jìn)一步升高，圍生兒死亡率并未隨之下降。針對(duì)西部某市同居孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率偏高的現(xiàn)狀，我國(guó)的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)大力推廣無(wú)痛分娩服務(wù)，從醫(yī)療成本的角度考慮，建議推行非藥物性鎮(zhèn)痛的無(wú)痛分娩方式，如導(dǎo)樂(lè)分娩、自由體位分娩[14]等，以減輕分娩疼痛、縮短產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血發(fā)生率等[15]，同時(shí)也減少了產(chǎn)程中的用藥干預(yù)，增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)。

3.2產(chǎn)前檢查次數(shù)的影響因素分析

年齡是產(chǎn)前檢查次數(shù)的影響因素之一?！?6歲、>35歲的孕產(chǎn)婦屬于高危孕產(chǎn)婦，理論上該群體產(chǎn)前檢查次數(shù)必須高于其他年齡段的孕產(chǎn)婦，但本研究結(jié)果顯示，該群體產(chǎn)前檢查次數(shù)反而少于其他年齡段的孕產(chǎn)婦。此結(jié)論與趙志玲人2019年的研究顯示低齡產(chǎn)婦接受產(chǎn)前檢查率低，35歲以上產(chǎn)婦持續(xù)接受產(chǎn)檢的比例也偏低的結(jié)論一致?！?6歲的同居孕產(chǎn)婦的平均產(chǎn)前檢查次數(shù)為3.89次，低于整體平均產(chǎn)前檢查次數(shù)4.73次，主要原因可能是孕產(chǎn)婦年齡偏小沒(méi)有生殖健康教育知識(shí)的儲(chǔ)備，對(duì)產(chǎn)前檢查不重視，或是因?yàn)閷?duì)妊娠的恐懼而畏于產(chǎn)檢。章歷紅等人2021年對(duì)未接受產(chǎn)前檢查的孕婦進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)意外妊娠、不了解產(chǎn)前檢查的必要性是導(dǎo)致未參與產(chǎn)前檢查的主要原因。巴西的一項(xiàng)研究顯示，低齡(10～19歲)產(chǎn)婦的妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、前置胎盤的發(fā)生率均高于20～34歲產(chǎn)婦[16]。同居孕產(chǎn)婦中存在低齡妊娠的情況，這可能會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)、貧血和低血紅蛋白水平的增加[17]。針對(duì)一特殊情況，需要多學(xué)科的護(hù)理，以適應(yīng)青少年的生理和情感需求[18]。因此，可以以社區(qū)為單位對(duì)同居孕產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼保健知識(shí)宣傳教育，大力提倡優(yōu)生優(yōu)育，通過(guò)早期教育、普及相關(guān)生殖保健及婦幼健康的知識(shí)，提升同居孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前知曉率，使同居孕產(chǎn)婦在少女時(shí)期正確認(rèn)識(shí)懷孕與妊娠，減少不安全性行為、流產(chǎn)等情況的發(fā)生，以及在妊娠期與圍產(chǎn)期注重產(chǎn)前檢查和產(chǎn)前護(hù)理，確保孕產(chǎn)婦與胎兒生命安全。提高婦幼健康服務(wù)與避孕藥具的(社區(qū))普遍可及性，有效降低意外妊娠的發(fā)生。同時(shí)，重視低齡孕產(chǎn)婦的孕期保健管理工作，保證母嬰安全。

妊娠次數(shù)和產(chǎn)次是同居孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)的影響因素，初產(chǎn)婦、初次妊娠的同居孕產(chǎn)婦平均產(chǎn)前檢查次數(shù)分別高于經(jīng)產(chǎn)婦和多次妊娠者?？赡苁怯捎诮?jīng)產(chǎn)婦已有分娩的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)產(chǎn)前檢查重視不足，在下一次生產(chǎn)的時(shí)候更相信自己的判斷或?yàn)榱斯?jié)省錢(或時(shí)間)等其他原因不會(huì)做過(guò)多的產(chǎn)前檢查。因此，醫(yī)院及醫(yī)生應(yīng)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，利用首診建冊(cè)機(jī)制，鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)檢。

年份是產(chǎn)前檢查次數(shù)的影響因素之一。西部某市2014-2018年間產(chǎn)前檢查次數(shù)逐年遞增，這可能與我國(guó)近10年來(lái)實(shí)行免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查政策有關(guān)。某市響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，為提高產(chǎn)前檢查意識(shí)，有效降低某市孕產(chǎn)婦死亡率，自2016年起建立了以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，縣級(jí)專家團(tuán)隊(duì)為技術(shù)支撐，村醫(yī)、計(jì)生專干為服務(wù)延伸的機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)服務(wù)的“1+1+1”的生育全程健康服務(wù)體系，以配合國(guó)家生育政策的實(shí)施并保障高危孕產(chǎn)婦的安全妊娠。

3.3總結(jié)

綜上，產(chǎn)前檢查是孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健中一項(xiàng)非常重要的措施，其目的不只是降低孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率，還能有效降低出生缺陷率，提高人口健康素質(zhì)。西部某市同居孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)較低，同居孕產(chǎn)婦受年齡、產(chǎn)次、妊娠次數(shù)等因素的影響，比已婚孕產(chǎn)婦更易出現(xiàn)不穩(wěn)定的妊娠狀況。因此，通過(guò)增加生殖與婦幼健康教育方面的知識(shí)，給予同居孕產(chǎn)婦心理關(guān)懷，加強(qiáng)對(duì)該群體的管理，促進(jìn)其進(jìn)行產(chǎn)前檢查，以預(yù)防妊娠高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生并降低孕產(chǎn)婦及胎兒死亡率。