宋愛琳

膿毒血癥是因?yàn)樯眢w感染導(dǎo)致全身炎性反應(yīng),是一系列癥狀組成的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),當(dāng)發(fā)生膿毒血癥時(shí),會(huì)出現(xiàn)劇烈的炎癥和凝血功能障礙,從而誘發(fā)多臟器功能衰竭(MODS),是猝死的病因之一［1］,也是大量并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。發(fā)生膿毒血癥時(shí),機(jī)體會(huì)分泌大量炎性細(xì)胞,部分細(xì)胞可以影響凝血系統(tǒng),但是溶栓功能和抗凝功能卻下降,從而使血管內(nèi)皮細(xì)胞呈現(xiàn)促凝形態(tài),促凝形態(tài)會(huì)造成微小血管產(chǎn)生大量細(xì)小血栓,最后誘發(fā)微循環(huán)阻滯。所以劇烈的炎癥反應(yīng)和凝血功能已成相互影響,導(dǎo)致疾病加速惡化,其致死率超過40%。同時(shí)患者因長期臥床,下肢靜脈回流減緩,易導(dǎo)致下肢靜脈血栓的生成,誘發(fā)急性血栓性疾病,危及生命。所以臨床上越來越多的醫(yī)師開始對患者進(jìn)行抗凝治療。此次試驗(yàn)觀察的目的是通過皮下注射低分子肝素的方式進(jìn)行抗凝治療,分析患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、凝血功能指標(biāo)和血清炎癥因子水平變化情況,從而了解抗凝治療帶來的益處,為臨床提供依據(jù)。現(xiàn)將詳細(xì)過程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2022年1月大連市友誼醫(yī)院重癥一病房收治的40例膿毒血癥患者,隨機(jī)分為觀察組和對照組,各20例。觀察組男12例,女8例；年齡42～66歲,平均年齡(54.2±4.0)歲；原發(fā)疾?。杭毙砸认傺?例,重診肺炎7例,嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷5例,嚴(yán)重?zé)齻?例。對照組男11例,女9例；年齡43～67歲,平均年齡(55.6±3.8)歲；原發(fā)疾病：急性胰腺炎7例,重診肺炎6例,嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷6例,嚴(yán)重?zé)齻?例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒血癥符合2016年第45屆危重病醫(yī)學(xué)年會(huì)上美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合定義的關(guān)于膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均了解研究項(xiàng)目內(nèi)容,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①器官移植術(shù)后；②孕婦、哺乳期婦女；③存在出血傾向、凝血功能紊亂者；④嚴(yán)重腦外傷、腦動(dòng)脈畸形、消化道出血者；⑤年齡＜18歲；⑥對本研究藥物過敏；⑦近期服用過抗凝藥物。

1.5 治療方法 對照組患者給予常規(guī)治療措施,包括早期復(fù)蘇、抗炎療法、補(bǔ)液治療、激素沖擊治療和多臟器替代治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療,0.4 ml/次,2次/d,持續(xù)治療7 d。在治療7 d后,用非抗凝真空管采集凌晨空腹血5 ml,并在30 min內(nèi)離心血樣(4000 r/min,10 min),提取分離血清,做好記錄,保存在-70℃液氮中。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(MAP、ScvO2、SVRI)、凝血功能指標(biāo)(APTT、TT、PT)、血清炎癥因子(IL-6、TNF-α、CRP)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 觀察組患者的MAP(11.48±1.01)kPa、ScvO2(76.29±7.93)%均 高于對照組的(10.79±0.79)kPa、(62.31±6.08)%,SVRI(1659.02±130.69)dyn·s/(cm5·m2)低于對照組的(1971.30±142.98)dyn·s/(cm5·m2),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較()

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較 觀察組患者的APTT(31.65±4.89)s、TT(15.89±1.94)s、PT(13.38±1.16)s均長于對照組的(28.29±4.39)、(13.74±1.16)、(11.17±1.05)s,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較(,s)

表2 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較(,s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者的血清炎癥因子水平比較 觀察組患者的IL-6(130.81±10.79)ng/L、TNF-α(30.19±9.87)ng/L、CRP(34.79±5.89)mg/L均低于對照組的(149.33±11.41)ng/L、(69.74±14.01)ng/L、(46.14±11.98)mg/L,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的血清炎癥因子水平比較()

表3 兩組患者的血清炎癥因子水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

膿毒血癥是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)中最多見的疾病之一,死亡率很高。其發(fā)生的原因主要是不典型致病微生物進(jìn)入人體后,誘發(fā)多個(gè)臟器出現(xiàn)病理性改變,從而干擾相應(yīng)器官功能。其中主要體現(xiàn)在劇烈的炎癥反應(yīng)、異常的凝血功能和自身免疫功能低下,同時(shí)也和人體自身免疫功能強(qiáng)弱、致病微生物的種類和致病能力有關(guān)系?，F(xiàn)階段膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全清晰,但有研究發(fā)現(xiàn),膿毒血癥不但和炎癥反應(yīng)關(guān)系密切,而且會(huì)使凝血功能異常［2,3］。膿毒血癥的機(jī)體會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)與凝血的惡性循環(huán),即炎癥反應(yīng)和凝血可以互相促進(jìn),互相加強(qiáng)。所以膿毒血癥患者同時(shí)具有炎癥反應(yīng)和凝血功能異常兩個(gè)病理機(jī)制。當(dāng)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌等致病微生物進(jìn)入人體后,會(huì)誘發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),同時(shí)產(chǎn)生大量的炎癥因子,并影響人體的凝血功能。大量的炎癥因子在炎癥反應(yīng)狀態(tài)下,影響凝血功能。其中脂多糖和內(nèi)毒素可以減少血管內(nèi)皮的硫酸乙酰。在凝血功能異常時(shí),機(jī)體中的抗凝因子,包括抗凝血酶(antithrombin,AT)、蛋白C(PC)組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor,TFPI)和內(nèi)源性抗凝物會(huì)快速清除而減少,同時(shí)會(huì)生成大量纖溶酶原激活物抑制劑,又會(huì)影響纖維蛋白的分解,進(jìn)一步影響抗凝功能;并且,血管內(nèi)皮原有的抗凝環(huán)境被破壞,其抗凝反應(yīng)不足。凝血能力上升、抗凝能力下降的雙重影響,最后導(dǎo)致膿毒血癥患者的循環(huán)系統(tǒng)始終處在高凝狀態(tài),增加了深靜脈出現(xiàn)血栓的幾率。但是不是所有的患者其高凝狀態(tài)都是相同的,部分人只是有劇烈的凝血因子活性,而一部分人卻體現(xiàn)在血小板減少或者凝血時(shí)間過久,一部分人會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)功能不全及微小血栓,誘發(fā)膿毒血癥休克,嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致MODS和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。臨床發(fā)現(xiàn),肝素可以顯著防止膿毒血癥患者出現(xiàn)深靜脈血栓,降低膿毒血癥的致死率。肝素既可以和抗凝血酶(AT)結(jié)合,也可以和 肝素輔助因子Ⅱ結(jié)合,從而起到抗凝功能。肝素?fù)碛歇?dú)立的戊多糖分子,可以和AT結(jié)合,使AT分子結(jié)構(gòu)變化,導(dǎo)致AT加速抑制凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa的活性,由于Ⅹa失去活性,凝血酶原不能變成凝血酶,這就影響了纖維蛋白原變成纖維蛋白,減慢血液的凝固［4,5］。同時(shí)肝素還能夠直接影響凝血酶活性,通過影響凝血酶反向誘發(fā)人凝血因子Ⅴ和Ⅷ。而且肝素還可以使血管內(nèi)皮分泌TFPI,干擾TF和纖溶酶原激活劑抑制物(PAI-1)的活性。肝素還可以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的促凝環(huán)境。肝素還可以促進(jìn)膿毒血癥患者分泌重組別藻藍(lán)蛋白(rAPC),從而防止凝血。肝素可以幫助活化蛋白C(APC)影響嗜中性粒細(xì)胞,也可以加速分泌APC抑制因子V,從而使APC增加抗凝功能。因?yàn)槟摱狙Y與機(jī)體的炎癥反應(yīng)和凝血功能關(guān)系緊密,所以肝素不但有抗凝效果,還有減輕炎性反應(yīng)、增加免疫功能的作用。肝素還可以減少炎性因子的分泌和活性,減少炎性介質(zhì)。因?yàn)槟缚梢约又匮仔苑磻?yīng)、加重血管通透性、促進(jìn)內(nèi)皮肽生成,所以肝素通過干擾凝血酶的活性從而起到抗炎作用［6-8］。肝素不但能減輕AT和APC的活性,而且還可以通過修改類似的化合物從而起到抗炎功能。肝素可以干擾核因子(NF),從而減少單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)對NF-κB的反應(yīng)。肝素能影響脂多糖對單核細(xì)胞的基因復(fù)制,減少分泌炎性因子。肝素能夠加速分泌一氧化氮(NO)和前列腺素,修復(fù)血管內(nèi)皮,從而減輕炎性反應(yīng),降低白細(xì)胞的覆集、轉(zhuǎn)移、活性反應(yīng)；通過影響活性,干擾白細(xì)胞的轉(zhuǎn)化功能。肝素的同生物還可以影響補(bǔ)體和嗜中性粒細(xì)胞的活性。肝素是一種強(qiáng)氧化的葡糖氨基聚糖類(glycosaminoglycans,GAGs)因子,所以可以通過改善血管內(nèi)皮的保護(hù)機(jī)能產(chǎn)生抗炎作用。最早在1966年,就有人開展了將肝素治療膿毒血癥的觀察試驗(yàn),該試驗(yàn)中通過注射患者60 mg/6 h的肝素,從而減少血管內(nèi)凝血的風(fēng)險(xiǎn),雖然此次試驗(yàn)沒有明確證明肝素治療膿毒血癥的效果,但是卻為治療膿毒血癥抗凝建立了基礎(chǔ)。21世紀(jì)初,許多隨機(jī)對照研究分別把肝素與rAPC、AT-Ⅲ、TFPI等聯(lián)合使用治療膿毒血癥,其只能證明降低膿毒血癥患者的致死率,但是都沒有對肝素治療膿毒血癥是否有效得出結(jié)論。Agarwal等［9］綜合分析了大量對照研究的亞組,對肝素治療膿毒血癥的效果進(jìn)行評定,結(jié)果證實(shí)使用肝素可以將患者的致死率降低,和對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI=(0.65,0.86),P＜0.05］。雖然此次研究僅對亞組進(jìn)行觀察,但是患者接受肝素治療是強(qiáng)制措施,而且入組患者的機(jī)體狀態(tài)也不太相同,可以有部分誤差,但是可以作為參考。有研究發(fā)現(xiàn)［10］,肝素和rAPC治療機(jī)制相同,可以通過此方向解釋肝素可以顯著治療膿毒血癥的現(xiàn)象,通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn),進(jìn)一步證實(shí)了肝素治療膿毒血癥的效果。這幾年來,使用肝素治療膿毒血癥的試驗(yàn)越來越多。而且大家都將使用劑量控制在500 U/h左右,通過住院時(shí)間、30 d致死率、多臟器功能評估作為證明肝素治療效果的依據(jù),而30 d致死率是最多使用的。2017年Levi等［11］公布了一篇使用肝素治療膿毒血癥的研究項(xiàng)目：把入組的患者分成普通肝素、低分子肝素和對照組,肝素組患者給予2次/d經(jīng)皮注射5000 U普通肝素,所有患者都使用Drotrecogin Alfa,其試驗(yàn)證實(shí),肝素與Drotrecogin Alfa聯(lián)合使用時(shí),可顯著降低膿毒血癥患者的死亡率。但也有研究發(fā)現(xiàn)［12］,肝素降低膿毒血癥患者死亡率的關(guān)系,有可能和某些族群關(guān)系密切。2018年公布的“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SSC)”關(guān)于治療膿毒血癥和休克的指南中,積極建議給予膿毒血癥患者皮下注射低分子肝素,可以顯著降低深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),而合并肌酸清除率＜40 ml/min的膿毒血癥患者,可以使用達(dá)肝素、普通肝素或者其他腎代謝率低的肝素。而且指南還要求在使用肝素的時(shí)候,持續(xù)監(jiān)測患者血小板,防止肝素引發(fā)的血小板減少癥。2018年Liu等［13］進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于使用少量肝素治療膿毒血癥的臨床試驗(yàn),結(jié)果證實(shí),肝素雖然沒有顯著降低膿毒血癥的致死率,但是使用肝素治療膿毒血癥,患者還是有所獲益,其中有一項(xiàng)結(jié)果證實(shí),肝素可以顯著改善膿毒血癥患者的MODS、DIC癥狀,減少患者的呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間和ICU治療時(shí)間,可以顯著降低膿毒血癥患者的負(fù)擔(dān)。此次試驗(yàn)證實(shí),使用肝素抗凝治療的患者,其血流動(dòng)力學(xué)和凝血功能都會(huì)顯著改善。同時(shí),還觀察到抗凝治療后的患者,其炎性細(xì)胞水平顯著降低,證明抗凝治療能夠減少炎癥反應(yīng)。

綜上所述,通過皮下注射低分子肝素的方式進(jìn)行抗凝治療,可以顯著降低患者的血栓風(fēng)險(xiǎn),防止誘發(fā)急性血栓性疾病,并且改善炎癥反應(yīng),更加有利于患者的恢復(fù),可以廣泛推薦使用。