孫豐兵 丁培源 張健 孟佑強(qiáng) 黃盛 游軼杰

對(duì)于動(dòng)脈破裂患者,臨床主要以支架或彈簧圈進(jìn)行血栓形成的預(yù)防,但為盡量降低不良反應(yīng)的發(fā)生,需使用部分抗血小板聚集藥物,例如阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班等［1,2］。其中替羅非班是一種經(jīng)小分子化學(xué)合成的酪氨酸衍生物,其在臨床應(yīng)用中能夠?qū)ρ“寰奂荏w進(jìn)行抑制,且其用藥效果會(huì)隨著劑量的增加而增加,用藥后起效迅速,半衰期短,經(jīng)腎臟代謝,安全性高,在臨床神經(jīng)介入治療中廣泛使用［3,4］。本次研究就此深入探討,以尼莫地平聯(lián)合替羅非班治療的臨床效果為重點(diǎn),納入52例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療患者進(jìn)行分組對(duì)照分析,具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2021年1月本院52例進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療的患者,采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對(duì)照組,各26例。觀察組中,男16例,女10例,年齡22～72歲,平均年齡(42.41±9.87)歲。對(duì)照組中,男15例,女11例,年齡20～73歲,平均年齡(42.50±10.17)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)三維CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂；入院患者蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)間在0～4周；患者及其家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重性疾病患者；術(shù)前有抗血小板藥物用藥史患者；對(duì)本次研究中涉及藥物存在過敏、禁忌證患者。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 術(shù)前檢查：所有患者在入院后經(jīng)HuntHerss分級(jí)對(duì)患者病情進(jìn)行初步判斷,采用CTA或DSA對(duì)患者頭顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的數(shù)量以及分布情況進(jìn)行評(píng)估,在與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通后制定科學(xué)、合理的治療方案。

治療方案：動(dòng)脈瘤破裂患者的介入手術(shù)治療,首先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。觀察組患者取替羅非班［遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041165,規(guī)格：100 ml∶鹽酸替羅非班(按C22H36N2O5S計(jì))5 mg與氯化鈉0.9 g］,按照10 μg/kg靜脈注射,手術(shù)后改用靜脈滴注,維持劑量0.2 μg/(kg·min),24 h后劑量減少至0.05 μg/(kg·min),48 h后口服尼莫地平(寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H33020540)20～40 mg/次,3次/d。

對(duì)照組患者口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20171021)200 mg/次,1次/d；口服氯吡格雷［賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20180029］300 mg/次,1次/d；手術(shù)后,將用藥劑量調(diào)整為阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d。

在患者手術(shù)期間如發(fā)現(xiàn)血栓形成,應(yīng)當(dāng)立即應(yīng)用尿激酶進(jìn)行溶栓處理。待手術(shù)結(jié)束對(duì)患者進(jìn)行CT掃描,觀察患者是否存在術(shù)后出血,如存在則應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行止血治療。術(shù)后10～15 min對(duì)患者進(jìn)行一次CTA檢查,對(duì)患者靜脈瘤血流狀態(tài)進(jìn)行觀察,所有患者均由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)觀察24 h以上。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的頭顱動(dòng)脈瘤造影結(jié)果及顱內(nèi)出血、血栓栓塞發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頭顱動(dòng)脈瘤造影結(jié)果比較 52例患者中,共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤62枚,分別為頸動(dòng)脈中間段9枚、前交通動(dòng)脈終段5枚、頸內(nèi)動(dòng)脈床突中段7枚、大腦中間動(dòng)脈11枚、大腦前端動(dòng)脈3枚、錐動(dòng)脈3枚、脈絡(luò)膜前段動(dòng)脈4枚、小腦中間動(dòng)脈4枚、小腦后動(dòng)脈4枚、小腦前動(dòng)脈4枚、基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈4枚、后交通動(dòng)脈4枚；其中觀察組31枚,對(duì)照組31枚。瘤直徑范圍1.5～15 mm,平均直徑(6.2±1.1)mm。兩組頸動(dòng)脈中間段、前交通動(dòng)脈終段、頸內(nèi)動(dòng)脈床突中段、大腦中間動(dòng)脈、大腦前端動(dòng)脈、錐動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前段動(dòng)脈、小腦中間動(dòng)脈、小腦后動(dòng)脈、小腦前動(dòng)脈、基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組頭顱動(dòng)脈瘤造影結(jié)果比較［枚(%)］

2.2 兩組顱內(nèi)出血、血栓栓塞發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率、術(shù)中栓塞發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后栓塞發(fā)生率11.52%低于對(duì)照組的46.15%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組顱內(nèi)出血、血栓栓塞發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

在臨床神經(jīng)外科中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是常見急危重癥之一,對(duì)于此類患者手術(shù)治療越早,其取得療效越好,患者的搶救成功率也越高［5,6］。近年來,隨著臨床介入治療技術(shù)的逐漸發(fā)展,介入栓塞治療在臨床中的應(yīng)用也越來越多,受到了臨床醫(yī)師與患者的認(rèn)可［7,8］。但是由于介入栓塞術(shù)在使用過程中會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓形成風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而需要臨床引起重視［9,10］。

一般情況下,介入栓塞術(shù)血栓形成的原因包括：①圍術(shù)期抗凝、抗血小板不充分,全身肝素化不足；②在介入手術(shù)操作過程中對(duì)患者血管內(nèi)皮產(chǎn)生了損傷,進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原、血小板粘附蛋白暴露,導(dǎo)致血小板粘附聚集；③蛛網(wǎng)膜下腔出血以及手術(shù)操作時(shí)間過長,導(dǎo)管、導(dǎo)絲的機(jī)械刺激引起的血管痙攣,進(jìn)而導(dǎo)致血流緩慢,引起血栓栓塞；④顱內(nèi)支架置入,局部血流動(dòng)力學(xué)改變,誘發(fā)血栓形成,對(duì)于網(wǎng)膜密集、金屬含量高的支架,血栓發(fā)生率將明顯提高［11-13］。

針對(duì)急性血栓形成風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于此類患者的治療措施,主要在于促進(jìn)病變血管的通暢,恢復(fù)缺血腦組織灌注,有效改善患者的神經(jīng)功能［14-16］。目前,溶栓治療是急性血栓形成患者的首選治療方案,其中,臨床最常見的溶栓藥物包括人重組纖溶酶原激活物、鏈激酶以及尿激酶等,但是上述藥物在臨床實(shí)踐過程中存在出血率高的問題,進(jìn)而對(duì)其在顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)中的應(yīng)用產(chǎn)生了限制性［17-19］。

在本次研究中,針對(duì)觀察組患者應(yīng)用尼莫地平聯(lián)合替羅非班治療,其中,替羅非班能夠?qū)w維蛋白原、血小板表面活化糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合產(chǎn)生抑制效果,進(jìn)而對(duì)機(jī)體血小板的交聯(lián)以及聚集作用產(chǎn)生阻斷作用,有利于局部新鮮血栓的溶解,促進(jìn)機(jī)體血流的恢復(fù),降低遠(yuǎn)端微血管的栓塞作用,還能夠?qū)崿F(xiàn)新鮮血栓簇的分解［20-25］；此外,替羅非班半衰期較短,僅僅在1.4～1.8 h,起效快,能夠?qū)崿F(xiàn)藥效的最大程度抑制效果,對(duì)全身纖溶系統(tǒng)的影響較小,在停藥2～4 h后血小板功能即可迅速恢復(fù)值基線水準(zhǔn)；尼莫地平是屬于鈣通道阻滯劑類型的藥物,并且價(jià)格較為便宜,適用于長期服用,在臨床中針對(duì)栓塞患者可顯著降低血液粘稠度,改善腦神經(jīng)性缺血,配合替羅非班用藥能夠有效改善患者新鮮梗死組織的微循環(huán),抑制微循環(huán)血栓的形成,增加機(jī)體的微循環(huán)灌注,促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)［26-30］。

綜上所述,針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療患者,尼莫地平聯(lián)合替羅非班應(yīng)用效果顯著,且能夠有效預(yù)防圍術(shù)期栓塞的發(fā)生,臨床可行性價(jià)值高。