陶微微

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,浙江 臺(tái)州 318000)

0 引言

中國缺血性腦梗死發(fā)病率遠(yuǎn)高于西方國家，并且呈現(xiàn)高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)[1]。腦橋梗死約占所有缺血性腦梗死的7%，后循環(huán)梗死的15%，發(fā)生率高于任何其他孤立的腦干梗死[2-3]。孤立性腦橋梗死患者的神經(jīng)功能惡化較為常見，腦橋梗死雖然比皮質(zhì)梗死少見，但皮質(zhì)延髓束的影響卻可導(dǎo)致吞咽功能嚴(yán)重受損[4]。神經(jīng)生理學(xué)證據(jù)指向“吞咽中樞”或吞咽“中心模式發(fā)生器”位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[5]。與延髓和幕上區(qū)域不同，腦橋并不包含吞咽中樞，也可致吞咽困難。吞咽困難是急性缺血性腦卒中的一個(gè)常見癥狀，卒中后吞咽困難常導(dǎo)致肺炎、脫水、營養(yǎng)不良和功能下降, 不僅會(huì)增加致殘率和死亡率，而且可顯著影響患者生活質(zhì)量。因此，早期識(shí)別有吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)的患者群體是非常重要的。越來越多的學(xué)者關(guān)注急性孤立性腦橋梗死與早期神經(jīng)功能進(jìn)展的相關(guān)性[6-8]。另有一些國外研究發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈分支疾?。╞asilary artery branch disease,BABD）亞型和腦橋下部病變是孤立性腦橋梗死神經(jīng)功能進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素[9]，腦橋上部和前外側(cè)的梗死比其他部位的腦橋梗死更容易導(dǎo)致吞咽困難[10]。然而，同時(shí)探討孤立性腦橋梗死病因亞型與神經(jīng)功能進(jìn)展及吞咽困難之間的相關(guān)性的研究目前較少。因此，本文致力于探討孤立性腦橋梗死病因亞型、病變部位與神經(jīng)功能進(jìn)展（neurological deterioration，ND）、吞咽功能障礙之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我們一共篩選了143 名于2019年9 月至2020年 8 月之間在浙江省臺(tái)州醫(yī)院就診的患者，他們均滿足以下入選標(biāo)準(zhǔn):（1）診斷急性缺血性卒中（國際疾病分類,十修訂,I63.0-I63.9）；（2）癥狀出現(xiàn)在入院48h 內(nèi)；（3）磁共振上有一個(gè)孤立性腦橋梗死（見下面的成像評(píng)估）。僅接受CT 檢查 （無論何種原因）的患者不包括在內(nèi)。其他血管供血區(qū)伴發(fā)梗死的患者除外（但允許小腦或大腦后動(dòng)脈供血區(qū)有小斑點(diǎn)病變的患者）。進(jìn)一步排除標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡＜18 歲；（2）腦橋陳舊梗死；（3）合并腦出血；（4）既往存在吞咽困難；（5）合并其他可能導(dǎo)致吞咽困難的疾病。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

孤立性腦橋梗死定義為局灶性神經(jīng)功能缺損伴頭顱磁共振彌散加權(quán)成像腦橋相應(yīng)部位梗死，而腦橋外無并發(fā)梗死。我們收集這些患者的人口學(xué)特征、血管危險(xiǎn)因素、臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)數(shù)據(jù)。在禁食8 小時(shí)后的第二天早晨檢測(cè)血糖、膽固 醇（total cholesterol）、甘 油 三 酯（triglycerides,TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）和糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c, HbA1C）。所有患者均行顱腦MRI（包括DWI）和CT 血管造影（CTA）檢查。美國國立衛(wèi)生研究院中風(fēng)量表（NIHSS）在患者入院的第一天進(jìn)行評(píng)估，并在接下來的幾天中每天至少進(jìn)行兩次評(píng)估。如果在前5 天內(nèi)患者NIHSS 評(píng)分增加大于等于2 分即為神經(jīng)功能進(jìn)展ND[11]，否則為非神經(jīng)功能進(jìn)展（without ND, wND）。因感染、吸入性肺炎、代謝紊亂、呼吸衰竭或心力衰竭等顱外疾病引起的神經(jīng)功能惡化均未被記錄為ND。孤立性腦橋梗死按病因分為三型，分別是大動(dòng)脈粥樣硬化（large artery disease, LAA）、基底動(dòng)脈分支疾?。╞asilary artery branch disease，BABD）和小血管疾?。╯mall vessel disease, SVD）。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）若基底動(dòng)脈管腔狹窄大于50%，歸為LAA；（2）若梗死灶到達(dá)腦橋表面，無基底動(dòng)脈狹窄50%以上及其他可能原因，歸為BABD；（3）若梗死灶小于15mm，且未達(dá)到腦橋表面，無基底動(dòng)脈狹窄50%以上及其他可能原因，歸為SVD。同時(shí)根據(jù)神經(jīng)影像將腦橋梗死進(jìn)一步分為上、中、下三種類型，將梗死區(qū)域分為前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)、后側(cè)四種類型；如果涉及兩個(gè)相鄰的病灶，則以主要受影響的病灶進(jìn)行分組[11,12]。所有患者均在入院后1 天內(nèi)進(jìn)行吞咽困難標(biāo)準(zhǔn)化床邊測(cè)試。吞咽障礙評(píng)定分三個(gè)步驟進(jìn)行，第一步是確定病人的意識(shí)水平和協(xié)作能力。第二步是干性吞咽（唾液）測(cè)試。第三步涉及吞咽5mL 的水,同時(shí)監(jiān)測(cè)指脈氧，并仔細(xì)觀察口腔期吞咽困難的跡象（水從嘴唇溢出,吞咽延遲,或者舌頭運(yùn)動(dòng)異?；蛉狈Γ┗蛘`吸的跡象（咳嗽，或脈搏氧飽和度小于90%）。根據(jù)這個(gè)三步床旁吞咽評(píng)估，每個(gè)病人被分為吞咽困難（每一步至少有一個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的異常）或非吞咽困難[12]。

1.3 數(shù)據(jù)分析

我們采用SPSS 16.0 分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，否則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距，IQR）表示。分類變量的比較采用卡方檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)之間的比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，正態(tài)分布的均數(shù)之間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)展組與非進(jìn)展組臨床基線資料比較

本研究共納入143 例孤立性腦橋梗死的患者，其中ND 組51 例， wND 92 例，兩組在性別、年齡、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、LDLC、空腹血糖、糖化血紅蛋白、煙酒嗜好及是否合并吞咽困難方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但ND 組的甘油三酯水平、NIHSS 評(píng)分均高于wND 組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與wND 組相比，ND 組更常合并構(gòu)音障礙，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 進(jìn)展組與無進(jìn)展組臨床基線資料比較

2.2 進(jìn)展組與非進(jìn)展組影像學(xué)特征比較

ND 組梗死層面最大直徑大于wND 組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。我們未發(fā)現(xiàn)梗死層面、梗死區(qū)域與神經(jīng)功能是否進(jìn)展之間存在相關(guān)性（P＞0.05）。在病因?qū)W分型方面，我們發(fā)現(xiàn)歸為BABD 的孤立性腦橋梗死更常出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展（P＜0.01），而歸為SVD 的孤立性腦橋梗死更少出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 進(jìn)展組與無進(jìn)展組影像資料比較

2.3 進(jìn)展組內(nèi)吞咽困難患者與無吞咽困難患者影像資料的比較

51 例神經(jīng)功能進(jìn)展的患者中，合并吞咽困難的有19 例，無吞咽困難的有32 例，兩者在梗死層面及梗死區(qū)域的分布方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而歸類于BABD 的ND 患者更常出現(xiàn)吞咽困難(P＜0.05)，歸類于SVD 的ND 患者多無吞咽困難（P＜0.01），差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 進(jìn)展組內(nèi)吞咽困難者與無吞咽困難者影像資料的比較

3 討論

我們共納入143 例孤立性腦橋梗死，其中ND組51 例，wND 組92 例，在病因?qū)W分型方面，BABD亞型有74 例（51.7%），是孤立性腦橋梗死中最常見的亞型，這與既往研究一致[3]。ND 組的甘油三酯水平、NIHSS 評(píng)分均高于wND 組，且更常合并構(gòu)音障礙，ND 組的病灶最大橫徑大于wND 組， 這些可能由于進(jìn)展組病灶多是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊堵塞基底動(dòng)脈穿支孔口導(dǎo)致梗死病灶延伸至腦橋表面累及皮質(zhì)脊髓束所致。Ruyue Huang 等發(fā)現(xiàn)BABD 和腦橋下部病變是孤立性腦橋梗死神經(jīng)功能進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素[9,13]。吞咽困難是腦橋梗死的一個(gè)常見臨床表現(xiàn)。Sriramya Lapa[10]等研究發(fā)現(xiàn)腦橋上部和前外側(cè)的梗死比其他部位的梗死更容易導(dǎo)致吞咽困難。而我們的研究未發(fā)現(xiàn)腦橋梗死層面、腦橋梗死區(qū)域與是否存在神經(jīng)功能進(jìn)展及是否出現(xiàn)吞咽困難之間存在相關(guān)性。我們進(jìn)一步從病因?qū)W分型分析，發(fā)現(xiàn)在孤立性腦橋梗死患者中，BABD 是最常見的亞型，且病因?qū)W分型屬于BABD的患者更常出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展(P=0.003)，這與既往文獻(xiàn)所述一致；屬于SVD 的患者則更少出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展(P=0.000)；而神經(jīng)功能是否進(jìn)展與LAA 無關(guān)，即與基底動(dòng)脈狹窄是否狹窄至少50%無關(guān)，這表明，孤立性腦橋梗死的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展與大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙無關(guān)； Fisher 和Caplan 首次報(bào)道BABD 亞型是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊堵塞基底動(dòng)脈穿支孔口導(dǎo)致梗死病灶延伸至腦橋表面所致，而將SVD 描述為穿支動(dòng)脈遠(yuǎn)端的脂質(zhì)玻璃樣變，導(dǎo)致腦橋內(nèi)形成島狀的梗死病灶[14,15]。BABD 亞型容易出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展的機(jī)制可能與大口徑穿透性動(dòng)脈孔口的動(dòng)脈粥樣硬化病變引起的灌注減少、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓的擴(kuò)展以及鄰近的橋腦分支的閉塞有關(guān)[11]。另外，在神經(jīng)功能進(jìn)展的患者中，我們發(fā)現(xiàn)病因?qū)W分型屬于BABD 亞型的患者更常出現(xiàn)吞咽困難（P=0.013），而屬于SVD的患者更少出現(xiàn)吞咽困難（P=0.005）。BABD 亞型梗死病灶累及腦橋腹側(cè)表面，多累及皮質(zhì)脊髓束，因此更容易出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展和吞咽困難，而SVD亞型梗死病灶累及腦橋內(nèi)部，避開了皮質(zhì)脊髓束，故不容易出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展和吞咽困難。

4 結(jié)論

我們的研究發(fā)現(xiàn)病因?qū)W分型屬于BABD 的患者更常出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展，在神經(jīng)功能進(jìn)展的患者中，病因?qū)W分型屬于BABD 亞型的患者更常出現(xiàn)吞咽困難。該結(jié)果有助于通過神經(jīng)影像早期識(shí)別孤立性腦橋梗死且出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的患者中存在吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)的患者群體，及時(shí)給予早期鼻飼及腸內(nèi)營養(yǎng)支持以降低吸入性肺炎的發(fā)生率及改善患者預(yù)后。