楊一天 蘇 航 葉 蔚

李東垣，宋金時(shí)人，字明之，號(hào)東垣老人，金元四大家之一，著名醫(yī)學(xué)家，其遵循《內(nèi)經(jīng)》中“土者生萬物”的思想，重視脾胃在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，提出“人以胃氣為本”的理念[1]，被后世之人稱為“補(bǔ)土派”，著有《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》等著述。腹痛，為臨床上常見的癥狀，其病機(jī)復(fù)雜紛繁，李東垣在《脾胃論》中共提出61 方，其中提及腹痛的方劑共15 方，占所有方劑的近1/4，并列出了具體的藥物組成，但因中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)有大量、模糊、繁雜的特點(diǎn)，對其研究往往偏于主觀。本文通過對《脾胃論》中腹痛方藥物組成屬性偏序結(jié)構(gòu)圖的分析，將數(shù)據(jù)中蘊(yùn)含的藥物使用規(guī)律可視化展現(xiàn)，并通過對屬性偏序決策圖節(jié)點(diǎn)、簇集的分析，有效地發(fā)現(xiàn)李東垣治療腹痛的用藥規(guī)律。

1 資料收集

1.1 研究對象 通過閱讀人民衛(wèi)生出版社出版的中醫(yī)臨床必讀叢書《脾胃論》[2]，收集書中明確提到腹痛的方劑，排除藥物信息不完整或重復(fù)者。

1.2 藥名規(guī)范化 提取其使用的全部藥物數(shù)據(jù)并規(guī)范化，如“麥蘗面”以“麥芽”處理，“舶上硫磺”以“硫磺”處理，“干蝎”以“全蝎”處理，“黃丹”以“鉛丹”處理，因草豆蔻丸中含生甘草、熟甘草兩味藥物，生甘草仍按“生甘草”處理，熟甘草以“炙甘草”處理。

2 研究方法

2.1 腹痛方方-藥數(shù)據(jù)庫建立 收錄腹痛方中所有藥物組成，若該方含有某種藥物，以數(shù)據(jù)“1”填入，如無，則以數(shù)據(jù)“0”填入，以“備急丸”為例，含干姜、大黃、巴豆共三味藥，即在干姜、大黃、巴豆三味藥下填入數(shù)據(jù)“1”，其余味藥均為“0”，信息輸入由兩人共同完成，直至輸入數(shù)據(jù)一致。最終得到《脾胃論》腹痛方方-藥數(shù)據(jù)庫，共得到腹痛方15 個(gè)，所用藥物60 味。

2.2 腹痛方藥-效數(shù)據(jù)庫建立 針對《脾胃論》中腹痛方所用的60 味藥物建立藥-效數(shù)據(jù)庫，參考《中藥大辭典》《中國藥典》《雷公炮制藥性解》等工具書，分別對每一味藥的四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化，有即輸入“1”，無則輸入“0”，信息輸入由兩人共同完成，直至輸入數(shù)據(jù)一致。最終得到《脾胃論》腹痛方藥-效數(shù)據(jù)庫。

2.3 四氣五味歸經(jīng)頻次圖構(gòu)建 統(tǒng)計(jì)腹痛方藥-效數(shù)據(jù)庫中所有藥物出現(xiàn)四氣、五味及歸經(jīng)的總數(shù)，并繪制頻次圖。

2.4 屬性偏序圖構(gòu)建 通過腹痛方方-藥數(shù)據(jù)庫建立以方劑和藥物組成為對象和屬性的形式背景，并根據(jù)洪文學(xué)教授的形式背景行列交換原理[3]對原始形式背景進(jìn)行優(yōu)化，得到優(yōu)化的形式背景，將其轉(zhuǎn)化為屬性偏序結(jié)構(gòu)圖，優(yōu)化的形式背景越左側(cè)的藥物位于屬性偏序結(jié)構(gòu)圖越上層的節(jié)點(diǎn)，即屬于腹痛方藥物組成的共有屬性。

3 結(jié)果

首先將腹痛方的每一個(gè)方劑及所有藥物對應(yīng)相應(yīng)的對象及屬性，得到a1=黃芪，a2=升麻，a3=人參，a4=橘皮，a5=麥門冬，a6=白術(shù)，a7=黃柏，a8=神曲，a9=當(dāng)歸身，a10=五味子，a11=炙甘草，a12=麥芽，a13=陳皮，a14=豬苓，a15=澤瀉，a16=益智仁，a17=半夏，a18=防風(fēng)，a19=柴胡，a20=羌活，a21=蒼術(shù)，a22=縮砂仁，a23=厚樸，a24=白豆蔻，a25=生姜，a26=姜黃，a27=大棗，a28=大黃，a29=巴豆，a30=木香，a31=胡椒，a32=全蝎，a33=朱砂，a34=丁香，a35=杏仁，a36=百草霜，a37=黃蠟，a38=烏梅，a39=車前子，a40=茯苓，a41=罌粟殼，a42=鉛丹，a43=定粉，a44=硫磺，a45=陀僧，a46=輕粉，a47=訶子，a48=椿根白皮，a49=川芎，a50=肉桂，a51=白芍藥，a52=紅花，a53=青皮，a54=桃仁，a55=白僵蠶，a56=吳茱萸，a57=草豆蔻，a58=甘草，a59=干姜，a60=肉豆蔻；b1=黃芪人參湯，b2=升陽除濕湯，b3=溫胃湯，b4=異功散，b5=備急丸，b6=神保丸，b7=感應(yīng)丸，b8=神應(yīng)丸，b9=白術(shù)安胃散，b10=圣餅子，b11=訶梨勒丸，b12=胃風(fēng)湯，b13=加減平胃散，b14=散滯氣湯，b15=草豆蔻丸。

3.1 屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

3.1.1 原始數(shù)據(jù)形式背景 假設(shè)一個(gè)形式背景K=（B，A，R），具有（b1，b2，b3，…bi，…bk）對象排列次序及（a1，a2，a3，…aj，…an）屬性排列次序，設(shè)cij 為第i行、第j 列的屬性值，若cij=1，表示對象bi 具有aj 屬性，若cij=0，表示對象ci 不具有aj 屬性。原始數(shù)據(jù)形式背景見圖1。

圖1 原始數(shù)據(jù)形式背景

3.1.2 優(yōu)化數(shù)據(jù)形式背景 根據(jù)洪文學(xué)教授的形式背景行列交換原理[2]對原始形式背景進(jìn)行優(yōu)化，把形式背景按屬性排列次序（列）對屬性值求和，得到每一列屬性值之和，確定屬性值之和最大的一列，將該列與第1 列交換；再做行交換，使得屬性值ci1=1 從c11 開始連續(xù)排列，再對第k1+1～第k 行進(jìn)行變換，按列（第2～第n 列）對第k1+1～第k 行的屬性值求和，得到第2～第n 列的屬性值之和，將屬性值最大一列與第2 列交換，再做行交換，使得屬性值ci2=1 從ck1+1，1 開始連續(xù)排列，依次進(jìn)行，直至k 行全部變換完成，得到第一節(jié)點(diǎn)的若干屬性。

接著對每一屬性繼續(xù)上述步驟，通過行列交換，最終得到優(yōu)化的數(shù)據(jù)形式背景，見圖2。

圖2 優(yōu)化數(shù)據(jù)形式背景

3.1.3 屬性偏序結(jié)構(gòu)圖構(gòu)建 根據(jù)優(yōu)化數(shù)據(jù)形式背景進(jìn)行構(gòu)圖，得到屬性偏序結(jié)構(gòu)圖，越上層節(jié)點(diǎn)為腹痛方中越共有的屬性，見圖3。

圖3 屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

圖3 所見《脾胃論》腹痛方主要可見3 大簇集，第1 簇集，其上層節(jié)點(diǎn)藥物包括a3、a6、a1，對應(yīng)人參、白術(shù)、黃芪，可見主要從益氣補(bǔ)虛角度入手；第2簇集，其上層節(jié)點(diǎn)藥物包括a29、a59、a30，對應(yīng)巴豆、干姜、木香，主要從溫中散寒，理氣止痛角度入手；第3 簇集，其上層節(jié)點(diǎn)藥物主要包括a13、a21、a58，對應(yīng)藥物陳皮、蒼術(shù)、甘草，主要從理氣，燥濕，補(bǔ)虛角度入手。

3.2 四氣、五味、歸經(jīng)頻次圖 共篩選出符合要求的方劑15 個(gè)，包含60 種藥物。對收錄藥物的四氣、五味、歸經(jīng)頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果見圖4。圖中可見，李東垣針對腹痛使用的藥物中，其藥性四氣主要以溫、平、寒為主，五味以辛、甘、苦為主，歸經(jīng)則以脾、胃、肺、肝、腎、大腸為主。

圖4 四氣、五味、歸經(jīng)頻次圖

4 分析與討論

4.1 李東垣治療腹痛治法特點(diǎn)

4.1.1 藥性溫和 涉及多臟 從《脾胃論》腹痛方使用藥物的四氣五味歸經(jīng)圖來看，李東垣治療腹痛使用的藥物以溫為主，藥性平和。藥性以辛、甘為主，歸經(jīng)涉及脾、肺、肝、腎四臟，及胃、大腸二腑。

李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中提出：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若脾胃之本弱，飲食自倍，脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”。脾胃是元?dú)馍l(fā)源泉，若飲食勞倦，損傷中焦脾胃，飲食水谷不能化生精微等營養(yǎng)物質(zhì)，則元陽生化乏源，正氣不足，外邪乘虛而入，機(jī)體陰陽失調(diào)，百病由生[4]。由此可見其注重胃陽，這亦體現(xiàn)在其治療腹痛的思想中。如圖4 所示，藥性溫、平為主，善散寒溫中止痛。五味又以辛甘為主，含辛甘化陽之意，且辛能散寒行氣，甘能補(bǔ)虛止痛。從臟腑看，涉及脾、肺、肝、腎四臟及胃、大腸二腑，可見腹痛病機(jī)涉及多臟腑，當(dāng)在抓住主病機(jī)的同時(shí)兼顧余臟，整體論治。同時(shí)可見東垣治療腹痛使用之藥物涉及臟腑前兩位分別互為表里，脾對應(yīng)胃，肺對應(yīng)大腸，既顧護(hù)脾胃中焦樞紐之升降，又顧及肺之宣發(fā)肅降，使全身之氣機(jī)通暢，腹痛自愈。

4.1.2 益氣補(bǔ)虛 和胃止痛 不榮則痛，《內(nèi)經(jīng)》中提及：“邪之所湊，其氣必虛”。臟腑虛弱，為病起之內(nèi)在因素，若再與外來之寒邪內(nèi)外交爭，結(jié)于胃腸，即可見腹痛；日久氣血虧虛，中焦失養(yǎng)，筋脈失濡，進(jìn)而郁遏脾陽，閉阻胃氣，加重脘腹痛。

東垣第1 簇集即含益氣補(bǔ)虛止痛為主治則的方劑：黃芪人參湯、溫胃湯、異功散、胃風(fēng)湯、草豆蔻丸共5 個(gè)，占全部腹痛方的1/3，分析該簇集的上層節(jié)點(diǎn)，人參、白術(shù)、黃芪為該5 方的主要共同屬性，大有以四君子湯化裁處方之意，益氣健脾，甘溫補(bǔ)虛，止痛，亦可見東垣注重補(bǔ)陽，并于補(bǔ)虛中東垣亦注重脾胃的生理特性，添加其他藥物。如黃芪人參湯中，東垣添加蒼術(shù)、黃柏燥濕健脾，當(dāng)歸活血補(bǔ)血止痛；異功散中則添加茯苓、姜棗、橘皮等理氣健脾；溫胃湯中則添加益智仁、白豆蔻、姜黃等溫脾暖胃益腎。

4.1.3 溫中逐寒 散積止痛 《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛。”可見寒邪是腹痛的一個(gè)重要病理因素，東垣第2 簇集即含溫中散寒止痛為主治則的方劑：備急丸、神保丸、感應(yīng)丸、神應(yīng)丸共4 個(gè)，分析該簇集的上層節(jié)點(diǎn)，巴豆、干姜、木香3 味藥為該4 方的主要共同屬性，觀此4 方，東垣描述其癥狀多有急癥之表現(xiàn)，如“卒痛如錐刺”“心腹大疼”“腹痛腸鳴”等，而病機(jī)以寒邪外襲、冷食停胃為主，故以巴豆瀉寒積，干姜溫中散寒，木香調(diào)中導(dǎo)滯，并以丸劑緊急服用，緩急止痛。

4.1.4 燥濕健脾 理氣止痛 脾為陰臟，以陽氣用事，脾陽健則能運(yùn)化，故性喜溫燥而惡陰濕。胃為陽腑，賴陰液滋潤，胃陰足則能受納腐熟，故性柔潤而惡燥。故曰：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也”，若中焦為濕邪所困，氣滯不行，不通則痛，亦可引起腹痛。東垣第3 簇集即含燥濕健脾，理氣止痛為主治則的方劑：加減平胃散、升陽除濕湯共2 個(gè)，分析該簇集的上層節(jié)點(diǎn)，陳皮、蒼術(shù)、甘草3 味藥為其主要共同屬性。觀此2方，其臨床證多可見“不思飲食、泄瀉無度、嘔噦惡心、怠惰嗜臥”，可見濕邪困于中焦，故東垣以蒼術(shù)健脾燥濕，并配合陳皮等理氣之風(fēng)藥，寓風(fēng)能勝濕之意[5]，理氣除濕，聯(lián)用甘草緩急止痛，共奏理氣健脾燥濕之功。

4.1.5 久病收斂 隨證治之 觀屬性偏序結(jié)構(gòu)圖，可見三方獨(dú)立于上述3 大簇集之外，分別為白術(shù)安胃散、訶梨勒丸及圣餅子，該三方均出自《脾胃論》卷下《論飲酒過傷》篇。此三方都被東垣應(yīng)用于久痢伴腹痛，瀉痢膿血為此三方之主要證候，故以收斂固澀藥物為主，如白術(shù)安胃散之烏梅、罌粟殼，訶梨勒丸之訶子、椿根白皮，而圣餅子因所含藥物有鉛粉、硫磺等有毒物質(zhì)，目前基本已被臨床所淘汰。此類腹痛發(fā)作時(shí)間較久，多合并有脾虛、氣滯、血瘀等病理因素，故東垣在上述收斂藥的使用中亦添加茯苓、白術(shù)健脾和胃，丁香理氣破滯。

5 小 結(jié)

腹痛作為臨床常見之癥狀，總以“不榮則痛，不通則痛”為常見兩類病機(jī)，通過對《脾胃論》腹痛方進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，作出屬性偏序圖分析后，我們發(fā)現(xiàn)東垣治療腹痛以溫和藥物為主，注重中焦陽氣，辛甘化陽，并注重調(diào)節(jié)脾、胃、肺、大腸等多臟腑，維持機(jī)體內(nèi)氣機(jī)的有效流動(dòng)。

在治療腹痛上東垣主要有以下治法：益氣補(bǔ)虛，和胃止痛，多用黃芪、人參、白術(shù)；溫中逐寒，散積止痛，多用干姜、巴豆、木香；燥濕健脾，理氣止痛，多用陳皮、蒼術(shù)、甘草；若見久病，則喜使用收斂固澀藥物，隨證治之。

東垣之治療腹痛的經(jīng)驗(yàn)有待我們在臨床上學(xué)習(xí)，正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌じ雇础分^：“夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同，凋氣以和血，調(diào)血以和氣通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”我們應(yīng)準(zhǔn)確分析患者腹痛之病機(jī)，有的放矢。