衛(wèi)婧祎
(寶豐縣人民醫(yī)院,河南 平頂山 467000 )
腰椎間盤突出癥是臨床高發(fā)病率以及致殘率的骨科疾病,臨床癥狀以腰腿痛為主,對(duì)患者日?;顒?dòng)有明顯影響[1-2]。腰椎間盤突出癥在近年來逐漸年輕化,考慮與職業(yè)因素、勞作過度等存在關(guān)系[3]。保守療法效果欠佳的患者,臨床需轉(zhuǎn)為外科療法。在微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)下,經(jīng)椎間孔鏡(PELD)受到廣泛推廣[4-5]。射頻消融術(shù)則結(jié)合了PELD 靶向穿刺技術(shù),利用離子化射頻能量對(duì)髓核內(nèi)部進(jìn)行作用,從而摘除髓核組織[6]。臭氧屬于強(qiáng)氧化劑,在解除壓迫、消除刺激、消炎止痛中有顯著效果[7]。我院就PELD 聯(lián)合射頻臭氧消融術(shù)在合并HIZ 腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。詳細(xì)報(bào)道如下:
選取我院2020 年1 月至2021 年12 月收治的80 例合并高信號(hào)區(qū)(HIZ)腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組,對(duì)照組(n=40)開展經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)(PELD),觀察組(n=40)聯(lián)合PELD 以及射頻臭氧消融術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)照組男性23 例,女性17 例。年齡為31-74(51.21±3.21)歲。病程為1-3(1.42±0.15)年。L3/4 節(jié)段椎間盤突出伴L4/5 節(jié)段HIZ 有7例,L4/5 節(jié)段椎間盤突出伴L5/S1 節(jié)段HIZ 有23例,L5/S1 節(jié)段椎間盤突出伴L4/5 節(jié)段HIZ 有10例。觀察組男性24 例,女性16 例。年齡為30-77(54.08±3.45)歲。病程為1-3(1.44±0.12)年。L3/4 節(jié)段椎間盤突 出 伴L4/5 節(jié)段HIZ 有9 例,L4/5 節(jié)段椎間盤突出伴L5/S1 節(jié)段HIZ 有24 例,L5/S1 節(jié)段椎間盤突出伴L4/5 節(jié)段HIZ 有7 例。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)此研究開展審查后批準(zhǔn)執(zhí)行,在性別、年齡、病程、病變位置等個(gè)人基礎(chǔ)信息比較方面,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
(1)術(shù)前對(duì)患者腰椎正側(cè)位、功能位開展X 線片、CT 檢查、磁共振檢查,結(jié)合病史、癥狀、體征,均確診為一節(jié)段腰椎間盤突出,相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受壓迫,相鄰節(jié)段椎間盤后緣出現(xiàn)HIZ;(2)患者經(jīng)相關(guān)保守療法干預(yù),療效不明顯;(3)患者對(duì)此研究知情且表示同意參與。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
(1)X 線檢查顯示腰椎功能位缺乏穩(wěn)定性;(2)存在多節(jié)段腰椎間盤突出癥;(3)馬尾神經(jīng)存在損傷;(4)凝血功能存在異常。
1.3.1 對(duì)照組
對(duì)照組開展PELD 手術(shù),在折疊脊柱專用床上讓患者俯臥,胸部以及髂骨墊置枕頭,懸空腹部,擴(kuò)大椎間孔便于穿刺以及置管。術(shù)前通過體表劃線實(shí)施定位,將髂骨輪廓勾出,在透視下明確手術(shù)節(jié)段的位置,結(jié)合患者身形確定穿刺距離,在椎間隙水平作一與之呈30°角的斜線,并予以標(biāo)記。將穿刺點(diǎn)設(shè)在與以該線與距后正中線預(yù)定距離的平行線交點(diǎn)。常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行消毒、鋪巾,穿刺處皮膚、皮下筋膜經(jīng)利多卡因(濃度為1%)實(shí)施局部阻滯,對(duì)主要責(zé)任節(jié)段開展穿刺,在下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部將18G 穿刺針刺入,再取利多卡因(濃度為0.5%)對(duì)關(guān)節(jié)突開展關(guān)節(jié)麻醉,稍微將穿刺針退回,將椎管經(jīng)Kambin 三角刺入,經(jīng)透視輔助引導(dǎo)使穿刺針尖在正位下達(dá)到棘突中線,側(cè)位要求達(dá)到椎體后緣。在皮膚作一約8mm 切口,將穿刺針置入導(dǎo)絲,朝導(dǎo)絲方向?qū)⑺募?jí)套筒置入,開展軟組織逐級(jí)擴(kuò)張,再應(yīng)用四級(jí)環(huán)鋸將椎間孔逐級(jí)擴(kuò)大,之后將工作套筒順利置入,并經(jīng)透視確定位置。經(jīng)影像學(xué)系統(tǒng)對(duì)鏡下結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨別,并予以分離粘連,再出突出的髓核組織并對(duì)神經(jīng)根周圍開展減壓處理,松解行走神經(jīng)根,鏡下檢查確定患者硬膜囊、神經(jīng)功能恢復(fù)正常后,射頻熱凝對(duì)纖維環(huán)成形,完成止血后縫合皮膚。
1.3.2 觀察組
觀察組開展PELD 聯(lián)合射頻臭氧消融術(shù),在HIZ 節(jié)段將射頻穿刺針刺入,產(chǎn)生突破感后持續(xù)進(jìn)入0.3cm,透視下顯示靶點(diǎn)正位處于中線,側(cè)位下靶點(diǎn)位于椎間隙后象限1/4 處,再開展椎間盤造影。確保針尖處于椎間盤內(nèi),再對(duì)椎間盤開展射頻消融,穿刺針內(nèi)置入射頻電極,對(duì)患者實(shí)施射頻阻抗測(cè)試,若患者沒有明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)反應(yīng),且透視檢查結(jié)果證實(shí)針尖位置無異常,則選擇60℃、70℃兩個(gè)檔位依次進(jìn)行治療,持續(xù)60s?;颊呷舨贿m感不明顯,則選擇80℃檔位進(jìn)行治療,持續(xù)60s。若患者腰部出現(xiàn)脹熱感,且能夠忍受,則選擇85℃檔位進(jìn)行治療,持續(xù)60s,持續(xù)2 次。治療的同時(shí)若患者四肢軀干沒有明顯麻木感等癥狀,則于椎間盤處取臭氧(濃度為55%)15-20mL 注入,拔出穿刺針,結(jié)束手術(shù)。
術(shù)后當(dāng)日以及術(shù)后1d 采用二代頭孢進(jìn)行抗感染,應(yīng)用甘露醇脫水消腫。在患者臥床時(shí)間達(dá)24h后,采用硬質(zhì)腰圍協(xié)助患者開展下地活動(dòng),臥床的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練,術(shù)后避免患者發(fā)生神經(jīng)粘連,術(shù)后3-5d 按患者病情明確出院時(shí)間。術(shù)后1 個(gè)月對(duì)患者腰背肌功能進(jìn)行訓(xùn)練。
①療效評(píng)價(jià)
療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下:患者術(shù)后恢復(fù)良好,生活、工作恢復(fù)正常,腰腿疼發(fā)作頻率減少且神經(jīng)根體征損傷消失,則為顯效;患者術(shù)后工作、生活基本恢復(fù),間歇性存在腰腿痛或放射痛,無神經(jīng)根損傷且體能活動(dòng)較好,則為有效;患者術(shù)后癥狀改善不明顯,仍采用藥物止痛,活動(dòng)受限且神經(jīng)根損傷體征顯示陽性,則為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。
②疼痛評(píng)價(jià)
以視覺模擬評(píng)分量表(VAS)作為評(píng)估工具,按0-10 分對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,分值越高則患者疼痛癥狀越強(qiáng)。
③功能障礙指數(shù)
以O(shè)swestry 功能障礙指數(shù)(ODI)作為評(píng)估工具,按0-59 分對(duì)患者的功能障礙程度進(jìn)行評(píng)估,分值越高則功能障礙越強(qiáng)。
④生活質(zhì)量
采用癌癥患者生活質(zhì)量量表(QOL-C30)對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,量表維度共6 項(xiàng),分別為軀體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體健康,單項(xiàng)采取百分制計(jì)分,分值越高則表示患者生活質(zhì)量越好。
采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,以%和n表示計(jì)數(shù)資料,采用χ2檢驗(yàn);采用“±s”表示計(jì)量資料,采用t檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組的總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者療效比較(n,%)
治療前兩組患者的VAS 分值、ODI 分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出院時(shí)、術(shù)后1 個(gè)月觀察組VAS 分值、ODI 分值均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者VAS 分值、ODI 分值比較(分,±s)
表2 兩組患者VAS 分值、ODI 分值比較(分,±s)
?
組間關(guān)于QOL-C30 量表各項(xiàng)分值的對(duì)比,在術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6 個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義觀察組分值更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者生活質(zhì)量比較(分,±s)
?
續(xù)表3
腰腿痛是中老年群體常見癥狀,多因腰椎間盤突出引起,嚴(yán)重增加了患者的家庭負(fù)擔(dān),降低了患者生活質(zhì)量[8-9]。
腰椎間盤突出臨床病理表現(xiàn)為椎間盤突出、神經(jīng)根管狹窄,是導(dǎo)致腰腿痛的常見病[10]。HIZ 是指矢狀位T2 加權(quán)像下顯示腰椎間盤后方存在局限性高信號(hào)區(qū),形態(tài)小而圓,是影像學(xué)的一類征象,與髓核的顯像存在差異性,但信號(hào)相比髓核要高,其反映了纖維化存在撕裂的情況,髓核經(jīng)裂隙流出。HIZ 可明顯影響腰背部疼痛癥狀,常見HIZ 區(qū)位于L4/5 以及L5/S1 椎間隙。纖維化裂隙存在出現(xiàn)炎性血管化的神經(jīng)纖維以及肉芽,兩者產(chǎn)生的化學(xué)因子、炎性介質(zhì)會(huì)對(duì)纖維化表面造成刺激,因此HIZ也是導(dǎo)致腰背痛的主要因素。對(duì)于伴有HIZ 的腰椎間盤突出病患,在保守療法不起效的情況下,需予以手術(shù)治療。而傳統(tǒng)的后路腰椎椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)會(huì)對(duì)影響脊柱穩(wěn)定性,而選擇經(jīng)椎間孔腰椎椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)作為術(shù)式,則可引起則融合節(jié)段的鄰近節(jié)段退變,且兩種術(shù)式創(chuàng)傷性較大,出血較多,容易發(fā)生傷口感染,且需開展全身麻醉,對(duì)患者機(jī)體要求較高[11-12]。
隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,PELD 開始在腰椎間盤突出癥中得到應(yīng)用,該術(shù)式借助逐級(jí)套筒擴(kuò)張軟組織,避免了對(duì)軟組織的強(qiáng)力牽拉,減輕了對(duì)肌肉軟組織的損傷[13]。同時(shí)該術(shù)式在手術(shù)切口以及入路方面,創(chuàng)傷性小,術(shù)中不會(huì)影響腰椎重要骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu),使腰椎的穩(wěn)定性得到保障[14]。李媛媛[15]對(duì)98 例腰椎間盤突出癥患者開展分組研究,結(jié)果證實(shí)開展PELD 手術(shù)治療的觀察組,其圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后疼痛、腰椎功能改善情況均優(yōu)于開展傳統(tǒng)開窗椎間盤切除術(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
我院在PELD 治療基礎(chǔ)上聯(lián)合射頻臭氧消融術(shù)對(duì)合并HIZ 的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療,結(jié)果得出,組間關(guān)于總有效率的對(duì)比差異顯著,且觀察組數(shù)值更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間關(guān)于VAS 分值、ODI 分值的對(duì)比,在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出院時(shí)、術(shù)后1 個(gè)月差異顯著且觀察組分值更低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析認(rèn)為,椎間盤射頻消融術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù),處于保守療法以及PELD 之間,通過將射頻熱凝針刺入靶點(diǎn),再經(jīng)穿刺針內(nèi)芯置入等離子刀頭至髓核,通過氣化以及消融技術(shù)消除髓核組織,從而使椎間盤壓力下降,減輕疼痛。等離子氣化消融先對(duì)導(dǎo)體發(fā)送射頻能量并在電極周圍生成高度集中的等離子區(qū),區(qū)域的組成物質(zhì)主要為高度離子化微粒,借助離子化微粒的能量打斷組織分子間化學(xué)鍵,而元素分子、低分子氣體等無害氣體在低溫加熱下經(jīng)化學(xué)反應(yīng)排出體外,利用化學(xué)作用消除髓核組織,從而實(shí)現(xiàn)減容減壓以及皺縮的效果[16]。雖然椎間盤射頻消融術(shù)微創(chuàng)性、安全性顯著,對(duì)椎間盤無較大影響,縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,術(shù)后4h 可下床進(jìn)行活動(dòng),然而髓核組織消融效果存在局限性,難以應(yīng)用在較大椎間盤突出患者的治療中,伴HIZ 的盤源性腰椎間盤突出是其最佳適應(yīng)證。
應(yīng)用臭氧治療,可使髓核內(nèi)蛋白以及多糖聚合物經(jīng)臭氧的特異性氧化功能產(chǎn)生氧化反應(yīng),從而破壞其內(nèi)部結(jié)構(gòu),使髓核組織脫水、收縮,解除壓迫[17]。另外臭氧還可使炎性物質(zhì)活性喪失,減少炎性物質(zhì)的釋放量,緩解神經(jīng)根水腫癥狀,消除化學(xué)刺激作用,發(fā)揮鎮(zhèn)痛以及抗炎作用[18]。我院研究得出,組間關(guān)于QOL-C30 量表各項(xiàng)分值的對(duì)比,在術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6 個(gè)月差異顯著且觀察組分值更高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明聯(lián)合PELD 以及射頻臭氧消融術(shù)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量改善有顯著效果。分析認(rèn)為,應(yīng)用PELD術(shù)式治療壓迫神經(jīng)根的椎間盤突出節(jié)段,同時(shí)以射頻臭氧消融術(shù)處理HIZ 節(jié)段,能夠發(fā)揮兩者的協(xié)同作用,消除根源,對(duì)患者腰椎功能恢復(fù)有積極影響,提升術(shù)后生活質(zhì)量[19]。
李濤[20]等人對(duì)37 例合并HIZ 的腰椎間盤突出患者開展PELD 聯(lián)合射頻臭氧消融術(shù)治療,結(jié)果顯示37 例患者順利完成手術(shù),出院時(shí)、術(shù)后1 個(gè)月、末次隨訪的腰痛VAS 分值、腿痛VAS 分值、ODI分值均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。療效評(píng)估顯示玉良率為94.59%。這與此次研究結(jié)果有相似之處,進(jìn)一步證實(shí)開展PELD 聯(lián)合射頻臭氧消融術(shù)治療對(duì)合并HZI 的腰椎間盤突出患者的疼痛癥狀改善有顯著效果,療效可觀。
在對(duì)患者實(shí)施PELD 聯(lián)合射頻臭氧消融術(shù)之前,需應(yīng)用CT 對(duì)腰椎HIZ 節(jié)段開展平掃,明確患者是否發(fā)生鈣化。射頻能量難以徹底消除鈣化組織,因此若后緣有鈣化物存在,則需調(diào)整靶點(diǎn)進(jìn)行治療。局部麻醉的情況下開展手術(shù)操作,能夠保障手術(shù)安全性,手術(shù)過程中需密切觀察患者下肢功能、感覺,避免因漏電、溫度過高等情況導(dǎo)致神經(jīng)受損。
需要注意的是,本研究由于時(shí)間、人力因素受到限制,樣本量的選取相對(duì)偏少,而且全部樣本均來源于同一家醫(yī)院,未開展多中心研究,有待于在今后的研究與實(shí)施中加大樣本量及投入更多資源,加以完善,進(jìn)一步對(duì)研究加強(qiáng)探索和研究。
綜上所述,采取PELS 結(jié)合射頻臭氧消融術(shù)的方式治療合并HIZ 的腰椎間盤突出癥患者,療效以及鎮(zhèn)痛效果顯著,可改善患者功能障礙,對(duì)患者生活質(zhì)量提升有顯著效果,臨床應(yīng)用價(jià)值顯著,值得推薦。