張強(qiáng)強(qiáng)，楊光，魏余晉，楊丹丹，李堯

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，天津 300000）

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis,KOA）為臨床中老年人常見(jiàn)退行性慢性骨關(guān)節(jié)疾病，主要以關(guān)節(jié)基質(zhì)崩解和關(guān)節(jié)軟骨退行性變?yōu)橹饕±硖卣?，主要臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛、腫脹、功能活動(dòng)障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)KOA 患病率在60 歲以上約為50%，75 歲以上約為80%[1]。而隨著我國(guó)人老齡化的到來(lái)，KOA 對(duì)社會(huì)家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而當(dāng)下對(duì)于治療KOA 尚無(wú)特效療法，輕度KOA 患者常采用非甾體抗炎藥、膝關(guān)節(jié)玻璃酸鈉注射、以及針灸、中醫(yī)藥等對(duì)癥治療，重度KOA 患者常行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。因此尋找一種能改善KOA 臨床癥狀減緩關(guān)節(jié)退變進(jìn)程的治療手段是十分必要的。馬洪良[3]等做的一份Meta 分析表明，醫(yī)用臭氧膝關(guān)節(jié)注射同玻璃酸鈉聯(lián)合使用治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果顯著，本研究通過(guò)收集我院80 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，分組治療，分析醫(yī)用臭氧膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射與膝周痛點(diǎn)注射聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2021 年3 月至2021 年9 月在我院門診治療室進(jìn)行膝關(guān)節(jié)注射治療的單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者72 例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組法將其分為對(duì)照組和觀察組，各36 例。對(duì)照組男13 例，女27 例；年齡52～85 歲，平均（67.67±7.464）歲；病程5 個(gè)月～13 年，平均（5.09±2.51）年；觀察組男16 例，女24 例；年齡52～80，平均（67.17±7.38）歲；病程2 個(gè)月至15 年，平均（5.07±3.25）年。兩組患者在性別、年齡和病程等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05），具有可比性。

KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2009 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；①進(jìn)一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛感明顯，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛感加重；②膝關(guān)節(jié)X線正位片、側(cè)位片結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)骨性膨大，并至少符合下列一項(xiàng)；①年齡＞50 歲；②晨僵＜30min；③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦感/音[4]。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②對(duì)治療藥物無(wú)變態(tài)反應(yīng)的患者；③入組前一個(gè)月未接受其他治療方式，在觀察期間拒接其他治療方式并能接受隨訪的患者；④簽署知情協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等病史者；②膝關(guān)節(jié)周圍存在皮膚破損或近期膝關(guān)節(jié)存在外傷者；③對(duì)治療藥物過(guò)敏者；④患者依從性差，不能配合研究觀察者；⑤患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。

1.3 治療方法

對(duì)照組：取仰臥位屈膝，暴露治療部位，進(jìn)針點(diǎn)取外側(cè)膝眼入路，治療期間嚴(yán)格無(wú)菌操作，進(jìn)針后回抽無(wú)血，如有積液抽盡，注射1%利多卡因1～2mL 關(guān)節(jié)腔麻醉，注入2.5mL 的玻璃酸鈉注射液（廠家：上海景峰制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643），治療后無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。1次/周。每周1次，4 周為1療程。

觀察組：準(zhǔn)備同前，并在準(zhǔn)備期間尋找膝周壓痛點(diǎn)并標(biāo)記。在膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉后選取同樣通道，注入10～15mL，30μg/mL 醫(yī)用臭氧（德國(guó)卡特臭氧發(fā)生器），隨后在選取壓痛點(diǎn)標(biāo)記處，以1%利多卡因皮下麻醉，向壓痛點(diǎn)部位注入2～5mL 醫(yī)用臭氧（以病人脹痛忍耐度為注射量依據(jù)），注射完畢后輕輕按揉注射部位加速臭氧彌散。治療后同樣無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。1 次/周。每周1次，4 周為1療程[5]。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.4.1 疼痛評(píng)分

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VSA），采用1 條10cm的直尺，標(biāo)明0～10cm 的刻度，讓患者在直尺上標(biāo)出自己疼痛或功能受限程度的相應(yīng)位置，作為測(cè)量受試者主觀疼痛感覺(jué)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 WOMAC 量表

膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表加拿大西安大略省麥柯馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC）包括分為疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三個(gè)維度，共24 個(gè)條目，采用VAS 評(píng)價(jià)對(duì)每一項(xiàng)問(wèn)卷問(wèn)題評(píng)分，分值數(shù)越高，代表整體功能越差，總分評(píng)價(jià)：重度≥120 分；中度為80～120 分之間；輕度≤80 分[6]。

1.4.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，結(jié)合患者的膝關(guān)節(jié)功能來(lái)評(píng)定治療的有效性，分為顯效、有效、無(wú)效為三個(gè)等級(jí)。顯效：疼痛緩解＞70%，功能基本恢復(fù)；有效：疼痛大部分緩解＞50%，功能大部分恢復(fù)；無(wú)效：疼痛緩解＜30%，疼痛無(wú)明顯減輕，功能無(wú)恢復(fù)。其中治療總有效率＝顯效率+有效率[7]。

1.4.4 存在壓痛點(diǎn)人數(shù)

在患者進(jìn)行治療前，通過(guò)查體確定患者是否存在壓痛點(diǎn)，標(biāo)記，并記錄人數(shù)，以及經(jīng)過(guò)治療后4周、12 周存在壓痛點(diǎn)的人數(shù)。

記錄治療前、治療后4 周的VAS 評(píng)分、WOMAC評(píng)分；隨訪12 周時(shí)的VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分和療效評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組患者在治療前VAS、WOMAC 評(píng)分基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療后4 周、12 周的數(shù)據(jù)對(duì)比上，觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后的VAS、WOMAC 評(píng)分比較的比較（分，±s)

表1 兩組患者治療后的VAS、WOMAC 評(píng)分比較的比較（分，±s)

注：組間結(jié)果比較，P＜0.001。

?

2.2 療效評(píng)估

觀察組KOA 炎患者12 周后的總有效率為94.44%，高于對(duì)照組（86.11%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療有效率對(duì)比[n(%)]

2.3 存在壓痛點(diǎn)人數(shù)及占比

觀察組KOA 患者在完成一個(gè)周療程治療后存在壓痛點(diǎn)人數(shù)最少占比（11.1%）低于對(duì)照組（47.2%），治療后12 周人數(shù)統(tǒng)計(jì)同樣低于同時(shí)期對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者存在壓痛點(diǎn)人數(shù)及占比[n(%)]

3 討論

王斌等[8]通過(guò)一項(xiàng)Meta 分析顯示，我國(guó)KOA患病率為18%，而依據(jù)2018 版骨關(guān)節(jié)炎診療指南顯示我國(guó)有癥狀KOA 的患病率為8.1%[2]，現(xiàn)有調(diào)查均支持KOA 在所有骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）中發(fā)病率位居第一[1,2]，考慮到目前我國(guó)龐大的老年人群基數(shù)，以及潛在的中老年KOA 患病人群，KOA 患病群體對(duì)社會(huì)醫(yī)療及家庭經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)壓力是巨大的[8]。因此尋找一種簡(jiǎn)便、廉價(jià)治療KOA 的方式已刻不容緩。KOA 是以膝關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)展性退變?yōu)楹诵模跈C(jī)械磨損、生物力學(xué)改變、身體激素水平改變、炎性反應(yīng)等復(fù)雜的病理作用下，引起關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、關(guān)節(jié)囊、軟骨下骨和關(guān)節(jié)外肌腱、脂肪組織、滑囊等不同程度的慢性炎癥，并最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)整體生物學(xué)力線的改變以及多伴有關(guān)節(jié)邊緣骨贅的形成和膝內(nèi)滑膜炎[9]。KOA 主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛等癥狀，其中疼痛是影響病人生活質(zhì)量的主要因素，導(dǎo)致疼痛的炎性反應(yīng)刺激膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜等軟組織，引起滑膜大量分泌滑液，而滑液中大量的炎性因子又進(jìn)一步會(huì)加劇疼痛，同時(shí)能破壞膝關(guān)節(jié)正常組織，引起廣泛性的膝周軟組織黏連導(dǎo)致僵硬。疼痛除了關(guān)節(jié)內(nèi)外，尚可因?yàn)橄リP(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜的炎性反應(yīng)對(duì)膝周圍軟組織的浸潤(rùn)，而在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙處或者髕骨周圍找尋到壓痛點(diǎn)，部分病人可在鵝足肌腱、髂脛束、股二頭肌止點(diǎn)等處發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)，部分痛點(diǎn)甚至可以達(dá)到腓骨頭以及內(nèi)側(cè)腓腸肌肌腹處。KOA 目前臨床治療的核心在于延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變進(jìn)程，同時(shí)通過(guò)各種手段消除炎性疼痛，改善膝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬情況，提高患者生活質(zhì)量。近年來(lái)通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)的治療方式研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉在膝關(guān)節(jié)注射方面相較于單一的玻璃酸鈉注射或者臭氧注射往往能取得更良好的治療結(jié)果[3,4,6,7,10]。臭氧作為一種在臨床上應(yīng)用廣泛的除痛手段，因本身具有強(qiáng)氧化性外，可以通過(guò)一系列復(fù)雜的抑制炎性反應(yīng)從而起到鎮(zhèn)痛、消炎的作用。其針對(duì)KOA 的治療機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：①通過(guò)降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)白介素-1（IL-1），腫瘤害死因子-α（TNF-α）兩種細(xì)胞因子的合成與釋放而延緩膝骨關(guān)節(jié)炎病程的進(jìn)展；②通過(guò)下調(diào)軟骨內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS）的表達(dá)，降低其對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的破壞，以及對(duì)軟骨細(xì)胞的損傷；③通過(guò)抑制膝關(guān)節(jié)內(nèi)氧自由基（NO、ROS、MDA 等）的合成與釋放，中和各種炎性因子的受體等，削弱關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)，從而起到鎮(zhèn)痛，消炎的作用[11-12]。并且因?yàn)槌粞醣旧淼牧畠r(jià)性，應(yīng)用時(shí)操作簡(jiǎn)便，治療過(guò)程中的低創(chuàng)性以、無(wú)明顯耐藥性以及無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。醫(yī)用臭氧在使用過(guò)程中需要注意的是根據(jù)多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明高濃度的臭氧則會(huì)加重關(guān)節(jié)的損傷，當(dāng)使用濃度大于40μg/mL 的醫(yī)用臭氧會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨組織結(jié)構(gòu)破壞[2,5,10,12]，目前臨床推薦使用濃度范圍為25～30μg/mL 的臭氧濃度治療效果最佳[10]。因此本研究選用的是30μg/ml 醫(yī)用臭氧，膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射與壓痛點(diǎn)注射濃度一樣。

本次的研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療前VAS評(píng)分、WOMAC 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）的情況下，經(jīng)過(guò)分組治療后觀察組的VAS 評(píng)分：4周（1.92±1.03）分、12 周（1.61±0.90）分；WOMAC評(píng) 分：4 周（50.69±11.41）分、12 周（49.97±9.52）分均優(yōu)于對(duì)照組的VAS 評(píng)分：4 周（2.97±1.02）分、12 周（2.72±1.42） 分；WOMAC 評(píng) 分：4周（64.83±12.84）分、12 周（64.61±12.44）分，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組患者在12 周的療效評(píng)估顯示，觀察組總有效率94.44%，其中顯效占69.44%，高于對(duì)照組總有效率86.11%，其中顯效占38.89%，兩組患者的效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，并在在顯效方面占比更多。兩組患者經(jīng)過(guò)治療后膝周存在壓痛點(diǎn)的病人均減少，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，切在治療一個(gè)周期結(jié)束時(shí)存在壓痛點(diǎn)病人占比最少（11.1%），而治療后12 周存在痛點(diǎn)的病人數(shù)目均有反彈，在統(tǒng)計(jì)中同時(shí)發(fā)現(xiàn)存在壓痛點(diǎn)的病人相較于治療前壓痛點(diǎn)數(shù)目明顯減少，觀察組12 周時(shí)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)存在壓痛點(diǎn)的數(shù)目較治療前明顯減少。經(jīng)以上統(tǒng)計(jì)，可以證明醫(yī)用臭氧的使用對(duì)解除膝關(guān)節(jié)疼痛清以及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

綜上所訴，相較于單純膝關(guān)節(jié)玻璃酸鈉注射，聯(lián)合醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)內(nèi)注射與膝周痛點(diǎn)注射在改善膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能上的臨床效果更具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)聯(lián)合用法可以提高患者治療后的總有效率，且有顯效上更為突出。同時(shí)臭氧在膝周痛點(diǎn)的注射也可以明確減少膝周痛點(diǎn)存在的情況。值得在臨床上推廣應(yīng)用。