李得清 陳榕榕

（福州市中醫(yī)院，福建 福州 350000）

缺血性心肌?。↖CM）為一種特殊類型的冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌細(xì)胞長(zhǎng)期缺血缺氧，導(dǎo)致心肌彌漫性或局限性纖維化，從而引起心臟功能受損，繼而引發(fā)心律失常、充血性心力衰竭、心臟擴(kuò)大或僵硬等臨床綜合征[1]。ICM 多發(fā)于中老年人群，但近年來(lái)發(fā)病人群逐漸年輕化，對(duì)國(guó)民健康帶來(lái)了嚴(yán)重危害。有數(shù)據(jù)顯示，ICM 患者5 年病死率多在50%及以上，且通常死于進(jìn)行性心力衰竭，因而ICM 是心力衰竭的一個(gè)重要因素[2，3]。目前，臨床針對(duì)ICM 心力衰竭的治療多以控制冠心病危險(xiǎn)因素、改善心肌缺血、糾正心律失常等癥狀為主[2]，常用藥物有β-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑等，雖能緩解ICM 心力衰竭的癥狀，但總體治療效果不理想。對(duì)此，本研究采用芪葶益心湯聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療缺血性心肌病伴心力衰竭，以探討該種治療方案的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年12 月我院收治的缺血性心肌病伴心力衰竭患者98 例，分為常規(guī)組與觀察組，每組49 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中缺血性心肌病與心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由心臟彩超、心電圖等檢查確診；（2）符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡45-70 歲；（4）紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅲ-Ⅳ級(jí)；（5）明確此次研究目的，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心臟疾病，如梗阻型心肌病、心包填塞、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重室性心律失常、心源性休克等；（2）合并肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者；（3）合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；（4）帶有心臟起搏器或支架者。

1.2 方 法

患者入院后即給予常規(guī)治療，包括吸氧、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗血小板聚集、硝酸酯類、利尿、β 受體阻滯劑等。在此基礎(chǔ)上，常規(guī)組口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉[廠家：Novartis Singapore Pharmaceutical Manufacturing Private.Ltd.，批準(zhǔn)文號(hào)：H20181248，規(guī)格以沙庫(kù)巴曲纈沙坦計(jì)100mg（沙庫(kù)巴曲49mg，纈沙坦51mg）]治療，初始劑量25mg/次，2 次/d；而后依據(jù)患者病情每2 周增加1 次服藥劑量，直至達(dá)到100mg/次，并作為維持劑量。觀察組口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合芪葶益心湯治療，組成：黃芪30g，葶藶子、炙甘草各15g，桂枝、茯苓、川芎、麥冬、當(dāng)歸、黨參、丹參、白術(shù)各10g，根據(jù)患者實(shí)際情況辯證加減。1 劑/d，于每日早晚飯后30min 溫服。兩組均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo) 采用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行心臟檢測(cè)，檢查指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）。

1.3.2 6 min 步行距離 統(tǒng)計(jì)并記錄患者治療前后6min 內(nèi)步行最大距離。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 抽取患者空腹靜脈血10mL，離心分離血清，低溫保存。以電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定N 末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、脂聯(lián)素（APN）、半乳糖凝集素3（Gal-3）水平，化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的性別、年齡、病程、NYHA 心功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后心功能及6min 步行距離比較

經(jīng)治療，兩組的LVEF 水平升高，6min 步行距離增加，LVESD、LVEDD 水平降低，且觀察組的各指標(biāo)改善情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心功能及6min 步行距離比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能及6min 步行距離比較（±s）

組別常規(guī)組觀察組t 值P 值例數(shù)（n）49 49治療前34.19±5.67 34.83±5.25-0.58 0.563治療后42.41±5.62 49.75±5.82-6.351＜0.01治療前42.46±5.68 42.71±5.34-0.224 0.823治療后40.03±3.32 36.73±3.27 4.957＜0.01治療前56.65±8.36 57.12±9.47-0.26 0.795治療后52.76±4.55 48.41±5.43 4.298＜0.01治療前268.75±81.83 273.09±80.62-0.264 0.792治療后305.45±69.71 340.55±70.03-2.487 0.015 LVEF（%） LVESD（mm）LVEDD（mm） 6min 步行距離（m）

2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

經(jīng)治療，兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)NT-proBNP、MMP-9、Gal-3、PⅢNP 水平均降低，APN 水平升高，且觀察組的各指標(biāo)改善情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：常規(guī)組治療前后比較，tNT-proBNP=30.111，P<0.01，tMMP-9=5.703，P<0.01，tAPN=-8.432，P<0.01，tGal-3=4.997，P<0.01，tPⅢNP=7.086，P<0.01；觀察組治療前后比較，tNT-proBNP=39.228，P<0.01，tMMP-9=11.791，P<0.01，tAPN=-10.367，P<0.01，tGal-3=7.385，P<0.01，tPⅢNP=9.04，P<0.01。

組別常規(guī)組觀察組t 值P 值例數(shù)（n）49 49治療前4991.36±897.63 4987.52±747.57 0.021 0.983治療后795.73±98.56 451.41±52.21 20.007＜0.01治療前169.02±19.85 168.95±15.49 0.019 0.985治療后147.53±17.37 125.47±20.65 5.723＜0.01治療前10.56±2.11 10.78±2.03-0.526 0.6治療后15.68±3.69 18.43±4.75-3.2 0.002治療前11.08±2.85 10.72±2.98 0.611/0.543治療后8.54±2.13 6.65±2.45 4.075＜0.01治療前51.97±18.23 52.36±17.15-0.109 0.913治療后32.71±5.45 27.63±8.52 3.516 0.001 NT-proBNP（pg/mL）MMP-9（μg/L）APN（μg/mL）Gal-3（ng/mL）PⅢNP（ng/mL）

3 討 論

ICM 作為冠心病的晚期階段，而心力衰竭則是ICM 發(fā)展到一定階段必然出現(xiàn)的表現(xiàn)，西醫(yī)認(rèn)為引起該病的病因有心肌細(xì)胞凋亡、內(nèi)皮因子功能障礙、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、心肌頓抑和心肌冬眠[4]。對(duì)于ICM 心力衰竭的治療以手術(shù)和藥物療法為主，其中以藥物為主，而沙庫(kù)巴曲纈沙坦作為新型抗心力衰竭藥物，可通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ受體與腦啡肽酶活性，從而擴(kuò)張全身血管，進(jìn)而達(dá)到改善心力衰竭、抑制心室重構(gòu)、降低血壓的目的[5]。

近年來(lái)，中醫(yī)藥因其治病求本、整體觀念等優(yōu)勢(shì)，在治療ICM 心力衰竭方面上受到了廣泛重視。ICM 心力衰竭在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)相關(guān)病名，而是根據(jù)其癥狀表現(xiàn)將其歸屬于“心悸”“水腫”“胸痹”等范疇，以氣虛陽(yáng)虛為本，水濕、痰飲、瘀血為標(biāo)，治療以活血利水、益氣溫陽(yáng)為主[6]，故而本研究選用芪葶益心湯治療ICM 心力衰竭。芪葶益心湯中黃芪為治心衰之本，可“補(bǔ)諸虛不足”[7]，具有補(bǔ)氣養(yǎng)心、利水消腫之功效；現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有顯著強(qiáng)心作用，能夠增大心排出量。葶藶子具有清熱下水消痰之功，能有效減輕心衰患者肺水腫癥狀[8]；丹參作為調(diào)理血分之首藥，具有活血調(diào)經(jīng)、除煩安神等功效，藥理研究顯示，丹參能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。黨參補(bǔ)氣血、生津液，現(xiàn)代藥理研究顯示，黨參具有抗心肌缺血、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管等作用。茯苓健脾利水安神，白術(shù)健脾燥濕益胃；現(xiàn)代藥理研究表明，茯苓、白術(shù)均可發(fā)揮利尿功效。當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛，能夠保護(hù)心肌、擴(kuò)張血管、抗過(guò)氧化。川芎活血補(bǔ)血，具有增加心灌注、擴(kuò)張血管、抗氧化的作用。諸藥聯(lián)用能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善微循環(huán)，從而改善ICM 心力衰竭患者的癥狀，進(jìn)而改善其心功能。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，兩組的LVEF 水平升高，6min 步行距離增加，LVESD、LVEDD 水平降低，且觀察組的各指標(biāo)改善情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合芪葶益心湯治療ICM心力衰竭具有協(xié)同功效，可有效改善ICM 心力衰竭患者的心功能。

APN、NT-proBNP、MMP-9、Gal-3、PⅢNP 均為反映心肌損傷的標(biāo)志物，且其水平與心肌損傷程度呈正相關(guān)。其中APN 屬血漿激素蛋白的一種，具有抑制血管炎癥反應(yīng)、組織纖維斑塊形成、單核細(xì)胞黏附的作用，參與了心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后；NT-proBNP 是由心肌細(xì)胞合成的具有生物活性的天然激素，是診斷心肌損傷的重要標(biāo)志物，在檢測(cè)早期心力衰竭方面具有極高的敏感性，同時(shí)在評(píng)價(jià)心力衰竭治療療效及預(yù)后方面發(fā)揮了重要的作用[9]；MMP-9 參與了心室重塑，有研究表明，MMP-9 含量與慢性心力衰竭患者心臟功能惡性程度呈正相關(guān)；Gal-3 作為半乳糖凝集素家族中的一員，不僅參與了炎癥反應(yīng)以及纖維化，還參與了膠原蛋白的成熟、外化和交聯(lián)過(guò)程，這就表明了Gal-3 在心力衰竭的進(jìn)展中發(fā)揮著極為顯著的作用[10]；PⅢNP 作為Ⅲ型前膠原代謝產(chǎn)物，其反映了心肌膠原含量，并多用來(lái)評(píng)估心肌纖維化程度[11]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)NT-proBNP、MMP-9、Gal-3、PⅢNP 水平均降低，APN 水平升高，且觀察組的各指標(biāo)改善情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合芪葶益心湯可最大程度地保護(hù)ICM 心力衰竭患者的心肌細(xì)胞，延緩心室重構(gòu)的發(fā)展進(jìn)程。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合芪葶益心湯治療ICM 心力衰竭，能改善患者心功能。