陳復(fù)起 王向民

重型顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部致使顱腦組織損傷后昏迷6 h以上或清醒后再次昏迷的急危重癥損傷，具有高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)。重型顱腦損傷患者機(jī)體多處于高代謝狀態(tài)，且患者長時間意識障礙，無法自主進(jìn)食，易出現(xiàn)代謝紊亂、腸黏膜屏障功能障礙而導(dǎo)致免疫功能低下［1－2］，甚至引發(fā)腸道菌群移位導(dǎo)致腸源性感染，危及患者生命安全。近年來臨床研究證實，規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)治療對提高重型顱腦損傷患者預(yù)后至關(guān)重要［3］，且有研究指出益生菌能調(diào)節(jié)腸道菌群，保護(hù)腸黏膜屏障功能，增強(qiáng)腸黏膜免疫力，改善患者預(yù)后［4］；谷氨酰胺作為人體腸道代謝的條件必需氨基酸，以及腸道損傷修復(fù)的重要營養(yǎng)物質(zhì)，可有效改善腸道功能［5］?；诖?，本研究筆者將益生菌與谷氨酰胺聯(lián)合應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的治療，并觀察了其對腸黏膜屏障功能、營養(yǎng)狀況、免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月西平縣中醫(yī)院收治的66例重型顱腦損傷患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組 （34例）和對照組 （32例）。觀察組男性22例、女性12例，年齡28～65歲 ［（47.65±10.62）歲］，格拉斯哥昏迷指數(shù) （Glasgow coma scale，GCS） 評分 （6.51±1.16）分，致傷原因為交通事故21例、高處墜落8例、跌倒5例；對照組男性21例、女性11例，年齡26～65歲 ［（47.17±10.35） 歲］，GCS評分（6.60±1.20）分，致傷原因為交通事故19例、高處墜落9例、跌倒4例。兩組患者性別及致傷原因分布情況對比采用卡方檢驗，χ2＝0.006、0.210，P＝0.938、0.901，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；年齡及GCS評分對比采用獨(dú)立樣本 t檢驗， t＝0.186、 0.310， P ＝0.853、 0.758，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)西平縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查，符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；入院時GCS評分≤8分；受傷至入院時間＜6 h；預(yù)計生存期≥1個月；患者家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；合并有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾?。缓喜⒂袗盒阅[瘤及自身免疫性疾?。缓喜⒂袊?yán)重感染；腸內(nèi)營養(yǎng)治療不耐受；妊娠期或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者入院后均給予亞低溫、機(jī)械通氣、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂以及顱腦外傷開顱手術(shù)等治療。

對照組患者在上述治療的基礎(chǔ)上行常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療：入院后24～48 h內(nèi)留置鼻胃管，取80 g腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 ［紐迪希亞制藥 （無錫）有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20010285］加溫水配至600 ml，能量密度為0.5，經(jīng)鼻胃管30 ml／h勻速泵注，使用加熱器將營養(yǎng)液溫度維持在36～40℃，若未出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃潴留、反流等腸道不耐受情況，則逐漸加大營養(yǎng)液濃度、能量密度、泵注速度至3～6 d達(dá)到目標(biāo)量 （每天所需總熱量為25～30 kcal／kg、 蛋白質(zhì)為 1.0 ～1.5 g／kg）， 連續(xù)治療14 d。

觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益生菌與谷氨酰胺：取2 g雙歧桿菌四聯(lián)活菌片 （杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20060010）充分研磨水化后與20 g谷氨酰胺（Ajinomoto Co.Inc生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20110344）混勻，加入腸內(nèi)營養(yǎng)液，經(jīng)鼻胃管勻速泵注 （方法同對照組），連續(xù)治療14 d。

2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能、營養(yǎng)狀況及免疫功能。 （1）分別于治療前及治療第3、7、14天，排空膀胱，向胃管中注入150 ml乳果糖溶液，于6 h內(nèi)采集尿液，以高效液相色譜法檢測尿乳果糖水平，計算乳果糖排泄率；抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，采用比色法檢測血漿二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO） 水平 （乳果糖、DAO試劑盒均由上海信帆生物科技有限公司生產(chǎn)）。 （2）分別于治療前及治療第14天抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，嚴(yán)格按照試劑盒說明書采用免疫比濁法檢測血清白蛋白 （albumin，ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白 （trans?ferrin，TRF）、前白蛋白 （prealbumin，PAB） 以及免疫球蛋白 （immunoglobulin，Ig）A、IgG、IgM水平 （ALB、TRF、PAB試劑盒均由深圳市生科源技術(shù)有限公司生產(chǎn)，IgA、IgG、IgM試劑盒均由上海申能生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者腸黏膜屏障功能對比

治療前，兩組患者乳果糖排泄率、DAO水平均無明顯差異 （P均＞0.05），具有可比性。治療后，觀察組患者乳果糖排泄率、DAO水平均呈持續(xù)降低趨勢，對照組患者乳果糖排泄率呈先升高后降低趨勢、DAO水平呈持續(xù)降低趨勢，且觀察組患者乳果糖排泄率、DAO水平均明顯低于對照組（P均＜0.05）， 詳見表1。

表1 兩組重型顱腦損傷患者乳果糖排泄率、DAO水平對比 （±s）Table 1 Comparison of Lactulose excretion rate and DAO level of patients with severe craniocerebral injury between the two groups（±s）

表1 兩組重型顱腦損傷患者乳果糖排泄率、DAO水平對比 （±s）Table 1 Comparison of Lactulose excretion rate and DAO level of patients with severe craniocerebral injury between the two groups（±s）

注：DAO為二胺氧化酶；觀察組患者在常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益生菌與谷氨酰胺，對照組患者單純采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療Note： DAO － diamine oxidase； Patients were treated with probiotics and glutamine in addition to the conventional enteral nutrition therapy in observa?tion group，while patients in control group were treated with the conventional enteral nutrition therapy alone

DAO （U／ml）組別Group例數(shù)Number of cases乳果糖排泄率 （%）Lactulose excretion rate（%）治療前Before treatment治療第3天Day 3 of treatment治療第7天Day 7 of treatment治療第14天Day 14 of treatment治療前Before treatment治療第3天Day 3 of treatment治療第7天Day 7 of treatment治療第14天Day 14 of treatment觀察組Observation group 34 0.44±0.10 0.41±0.11 0.27±0.08 0.15±0.04 3.84±0.16 2.89±0.70 2.10±0.67 1.56±0.34對照組Control group 32 0.46±0.12 0.56±0.13 0.41±0.10 0.28±0.07 3.87±1.06 3.38±1.19 2.95±0.85 2.18±0.57 t值t value 0.737 5.071 6.299 9.333 0.163 2.054 4.526 5.404 P值P value 0.464 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.871 0.044 ＜0.001 ＜0.001

3.2 兩組患者營養(yǎng)狀況對比

治療前，兩組患者ALB、TRF、PAB水平均無明顯差異 （P均＞0.05），具有可比性。治療第14天，兩組患者ALB、TRF、PAB水平均明顯高于治療前，且觀察組均明顯高于對照組 （P均＜0.05），詳見表2。

表2 兩組重型顱腦損傷患者ALB、TRF、PAB水平對比 （g／L，±s）Table 2 Comparison of ALB，TRF and PAB levels of patients with severe craniocerebral injury between the two groups （g／L， ±s）

表2 兩組重型顱腦損傷患者ALB、TRF、PAB水平對比 （g／L，±s）Table 2 Comparison of ALB，TRF and PAB levels of patients with severe craniocerebral injury between the two groups （g／L， ±s）

注：ALB為白蛋白，TRF為轉(zhuǎn)鐵蛋白，PAB為前白蛋白；觀察組患者在常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益生菌與谷氨酰胺，對照組患者單純采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療Note：ALB－albumin，TRF－transferrin，PAB－prealbumin；Patients were treated with probiotics and glutamine in addition to the conventional enteral nutrition therapy in observation group，while patients in control group were treated with the conventional enteral nutrition therapy alone

組別Group例數(shù)Number of cases ALB TRF PAB治療前Before treatment治療第14天Day 14 of treatment治療前Before treatment治療第14天Day 14 of treatment治療前Before treatment治療第14天Day 14 of treatment觀察組Observation group 34 25.24±3.45 37.81±4.28 1.75±0.29 2.41±0.43 0.22±0.04 0.51±0.08對照組Control group 32 26.21±3.53 32.78±4.32 1.79±0.37 2.06±0.35 0.21±0.03 0.35±0.06 t值t value 1.129 4.750 0.490 3.613 1.143 9.147 P值P value 0.263 ＜0.001 0.626 ＜0.001 0.257 ＜0.001

3.3 兩組患者免疫功能對比

治療前，兩組患者IgA、IgG、IgM水平均無明顯差異 （P均 ＞0.05），具有可比性；治療第14天，兩組患者IgA、IgG、IgM水平均明顯高于治療前，且觀察組均明顯高于對照組 （P均＜0.05），詳見表3。

表3 兩組重型顱腦損傷患者IgA、IgG、IgM水平對比 （g／L，±s）Table 3 Comparison of IgA，IgG and IgM levels in patients with severe craniocerebral injury between the two groups （g／L， ±s）

表3 兩組重型顱腦損傷患者IgA、IgG、IgM水平對比 （g／L，±s）Table 3 Comparison of IgA，IgG and IgM levels in patients with severe craniocerebral injury between the two groups （g／L， ±s）

注：IgA為免疫球蛋白A，IgG為免疫球蛋白G，IgM為免疫球蛋白M；觀察組患者在常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益生菌與谷氨酰胺，對照組患者單純采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療Note：IgA－immunoglobulin A，IgG－immunoglobulin G，IgM－immunoglobulin M；Patients were treated with probiotics and glutamine in addition to the conventional enteral nutrition therapy in observation group，while patients in control group were treated with the conventional enteral nutrition therapy alone

組別Group例數(shù)Number of cases IgA IgG IgM治療前Before treatment治療第14天Day 14 of treatment治療前Before treatment治療第14天Day 14 of treatment治療前Before treatment治療第14天Day 14 of treatment觀察組Observation group 34 1.70±0.34 2.83±0.37 8.64±1.62 13.82±1.71 1.28±0.36 2.37±0.48對照組Control group 32 1.74±0.35 2.18±0.39 8.86±1.40 10.81±1.57 1.33±0.35 1.78±0.40 t值t value 0.471 6.948 0.589 7.435 0.572 5.407 P值P value 0.639 ＜0.001 0.558 ＜0.001 0.570 ＜0.001

4 討論

重型顱腦損傷患者由于長期處于昏迷狀態(tài)，合并有自主神經(jīng)功能紊亂、應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、吞咽功能障礙以及神經(jīng)內(nèi)分泌異常引起的血流灌注不足，極易導(dǎo)致其出現(xiàn)營養(yǎng)不良、應(yīng)激性潰瘍、腹瀉、胃潴留等而影響預(yù)后［7－8］。美國重癥醫(yī)學(xué)會和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會制定的重癥患者營養(yǎng)指南［9］指出，重癥患者應(yīng)在24～48 h內(nèi)早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)治療。但有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑營養(yǎng)素種類較少，對腸黏膜屏障功能保護(hù)效果不甚理想，而強(qiáng)化組件式非藥物營養(yǎng)素在維持腸黏膜屏障功能完整、避免腸道菌群易位、改善腸道微生態(tài)方面發(fā)揮了較好的作用［10］。

相關(guān)研究顯示，外源性益生菌可在腸黏膜表面形成一層菌膜屏障，通過抑制腐敗菌生長調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，避免腸道菌群及內(nèi)毒素易位；其分泌的乳酸、醋酸可通過刺激腸壁促進(jìn)腸蠕動，加速內(nèi)毒素排出；可降低腸黏膜通透性，促進(jìn)胃腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)胃腸道免疫功能［11］。谷氨酰胺作為人體可自身合成的非必需氨基酸，當(dāng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時可轉(zhuǎn)化成必需氨基酸為腸黏膜細(xì)胞提供能量，保證腸黏膜代謝水平，改善腸黏膜屏障功能［12－14］。本研究結(jié)果顯示，治療后，在常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益生菌與谷氨酰胺治療的觀察組患者乳果糖排泄率、DAO水平均呈持續(xù)降低趨勢，而單純采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的對照組患者乳果糖排泄率呈先升高后降低趨勢、DAO水平呈持續(xù)降低趨勢，且觀察組患者乳果糖排泄率、DAO水平均明顯低于對照組。另外本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清ALB、TRF、PAB、IgA、IgG、IgM水平均明顯高于對照組。乳果糖排泄率是評價腸黏膜通透性的重要指標(biāo)之一，其水平越低表示腸黏膜通透性越好；DAO是反映腸道機(jī)械屏障完整性和受損傷程度的指標(biāo)之一，其水平越高表示腸黏膜損傷越重；ALB、TRF、PAB可反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，是監(jiān)測營養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)；IgA、IgG、IgM可反映患者的免疫功能，是監(jiān)測免疫功能的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果說明，益生菌聯(lián)合谷氨酰胺可保護(hù)腸黏膜屏障功能，減輕腸黏膜損傷程度，改善營養(yǎng)狀況，提高免疫功能。分析其原因可能與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)隨治療時間延長，腸黏膜屏障功能才逐漸恢復(fù)［15］，而益

生菌聯(lián)合谷氨酰胺可激活并增強(qiáng)T細(xì)胞的抗氧化功能，減少細(xì)胞凋亡，直接改善患者腸內(nèi)營養(yǎng)狀況及機(jī)體免疫功能［16－17］有關(guān)。

綜上所述，益生菌聯(lián)合谷氨酰胺治療重型顱腦損傷，可有效保護(hù)患者腸黏膜屏障功能，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，臨床應(yīng)用價值較高。