鄭雙全

體表慢性難愈合創(chuàng)面是指無法及時(shí)通過正常有序的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能完整狀態(tài)的創(chuàng)面。臨床研究證實(shí)，部分慢性難愈合創(chuàng)面經(jīng)久不愈可發(fā)生潰瘍性癌變，除嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全外，還會(huì)給患者的家庭及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。 負(fù)壓封閉引流 （vacuum sealing drainage，VSD）是臨床常用的創(chuàng)面修復(fù)手段，可通過新型材料構(gòu)筑的密閉空間配合負(fù)壓引流有效排出滲出液及壞死組織，控制創(chuàng)面感染，加速創(chuàng)面愈合，被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷、燒傷等多種慢性難愈合創(chuàng)面的治療［2］。 富血小板血漿 （platelet?rich plasma， PRP）是一種新興的慢性難愈合創(chuàng)面治療制劑，其主要成分為自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物，內(nèi)含大量生長因子及蛋白質(zhì)，被廣泛應(yīng)用于各類創(chuàng)面的治療，并取得了較好的臨床療效［3］。鑒于此，為進(jìn)一步提高慢性難愈合創(chuàng)面的治療效果，筆者于本研究中將PRP與VSD聯(lián)合應(yīng)用于慢性難愈合創(chuàng)面的治療，并與單純應(yīng)用VSD治療者進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年8月方城縣人民醫(yī)院收治的64例慢性難愈合創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為研究組 （32例）與對(duì)照組 （32例）。研究組男性17例、女性15例，年齡18～85歲 ［（52.26±15.34） 歲］，創(chuàng)面類型為外傷性潰瘍10例、糖尿病足11例、血管性潰瘍7例、壓瘡4例，創(chuàng)面深度為0.1～1.5 cm ［（0.81±0.35） cm］，創(chuàng)面面積為1.5～15.4 cm2［（9.24±3.54） cm2］， 病程為41～126 d ［ （83.54±20.47） d］；對(duì)照組男性18例、女性14例，年齡21～86歲［（53.32±15.37）歲］，創(chuàng)面類型為外傷性潰瘍12例、糖尿病足10例、血管性潰瘍8例、壓瘡2例，創(chuàng)面深度為0.2～1.6 cm ［ （0.85±0.38） cm］， 創(chuàng)面面積為1.3～16.2 cm2［（9.02±3.27） cm2］， 病程為43～121 d ［ （84.24±20.35） d］。兩組患者性別、創(chuàng)面類型對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.063、0.963，P＝0.802、0.810，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；年齡、創(chuàng)面深度、創(chuàng)面面積及病程對(duì)比采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，t＝0.276、0.438、 0.258、 0.137， P ＝0.783、 0.662、 0.797、0.891，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)方城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性難愈合創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程＞1個(gè)月；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官功能障礙；合并有惡性腫瘤以及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；創(chuàng)面嚴(yán)重感染或感染未得到有效控制；入選前3個(gè)月內(nèi)使用過免疫抑制劑；合并有精神類疾病，無法配合完成全程治療。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組：創(chuàng)面于常規(guī)消毒、雙氧水反復(fù)沖洗后，清除壞死組織、膿液及異物，依次放置引流管、沖洗管及一次性負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料 （將一次性負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料的藻酸鹽海綿剪裁至合適大小，去除專用半透明膜隔離紙，采用 “疊瓦法”逐層逐片粘貼）封閉創(chuàng)面，連接負(fù)壓引流裝置，壓力控制在－450～ －125 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）， 吸引模式采用持續(xù)負(fù)壓吸引或吸引30 min、間隔5 min的間歇模式，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況每5～7 d更換1次負(fù)壓引流敷料，直至創(chuàng)面完全愈合。

研究組：術(shù)前1 d，抽取患者空腹肘靜脈血40 ml，置于含有5 ml枸櫞酸鈉的抗凝管內(nèi)，于TriCeLL PRP裝置中以 3200 r／min的速度離心5 min，分離PRP層和血清層，常溫保存PRP備用；待清創(chuàng)手術(shù)完畢，抽取5 ml PRP與氯化鈣?凝血酶激活劑混合，待呈凝膠狀后覆蓋于創(chuàng)面；然后，行負(fù)壓封閉引流 （方法同對(duì)照組）。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者紅細(xì)胞沉降率 （erythrocyte sedi?mentation rate， ESR）、 C 反應(yīng)蛋白 （C?reactive pro?tein，CRP）、組織型纖溶酶原激活物 （tissue?type plasminogen activator， t?PA）、 尿激酶型纖溶酶原激活物 （ urokinase?type plasminogen activator， u?PA）水平變化情況，創(chuàng)面愈合時(shí)間以及愈后皮膚瘢痕增生情況。分別于治療前及治療7 d后采集患者空腹肘靜脈血2 ml，置于含有枸櫞酸鈉溶液的試管中搖晃均勻后，放入血沉管 “0”處室溫下作用1 h，測定血漿凹液面至紅細(xì)胞柱頂面的距離。分別于治療前及治療7 d后采集患者空腹肘靜脈血2 ml，置于含有乙二胺四乙酸的抗凝管中，3000 r／min離心15 min，分離血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿CRP、t?PA、u?PA水平。創(chuàng)面愈合后3個(gè)月，采用溫哥華瘢痕量表 （Vancouver scar scale，VSS）評(píng)估愈后皮膚瘢痕增生情況，量表共包含色澤、血管分布、柔軟度和厚度4個(gè)維度，總分為0～15分，分值越高表示瘢痕增生越嚴(yán)重。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者 ESR、 CRP、 t?PA、 u?PA 水平對(duì)比

治療前， 兩組患者 ESR、 CRP、 t?PA、 u?PA 水平均無明顯差異 （P均＞0.05），具有可比性；治療7 d后，研究組患者ESR、CRP水平均明顯低于對(duì)照組，t?PA、u?PA水平均明顯高于對(duì)照組 （P均＜0.05）， 詳見表1。

表1 兩組慢性難愈合創(chuàng)面患者ESR、CRP、t?PA、u?PA水平對(duì)比 （±s）Table 1 Comparison of levels of ESR， CRP， t?PA and u?PA of patients with chronic refractory wounds between the two groups（±s）

表1 兩組慢性難愈合創(chuàng)面患者ESR、CRP、t?PA、u?PA水平對(duì)比 （±s）Table 1 Comparison of levels of ESR， CRP， t?PA and u?PA of patients with chronic refractory wounds between the two groups（±s）

注：ESR為紅細(xì)胞沉降率，CRP為C反應(yīng)蛋白，t?PA為組織型纖溶酶原激活物，u?PA為尿激酶型纖溶酶原激活物；研究組患者采用富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療，對(duì)照組患者單純采用負(fù)壓封閉引流治療Note： ESR － erythrocyte sedimentation rate， CRP － C?reaction protein， t?PA － tissue?type plasminogen activator， u?PA － urokinase?type plasminogen activator； Patients in study group were treated with platelet?rich plasma plus vacuum sealing drainage， while patients in control group were treated with vacuum sealing drainage only

ESR （mm／h）CRP （g／L）t?PA （ng／ml）u?PA （pg／ml）例數(shù)Number of cases組別Group 治療前Before treatment治療7 d后7 days after treatment治療前Before treatment治療7 d后7 days after treatment治療前Before treatment治療7 d后7 days after treatment治療前Before treatment治療7 d后7 days after treatment研究組Study group 32 48.78±4.87 18.27±1.83 5.42±0.54 2.15±0.22 18.23±1.82 62.18±6.22 325.28±32.87 621.56±62.16對(duì)照組Control group 32 48.82±4.88 24.26±2.43 5.51±0.55 3.04±0.31 18.31±1.83 55.46±5.55 320.16±32.02 586.36±58.64 t值t value 0.033 11.139 0.661 13.244 0.175 4.560 0.631 2.330 P值P value 0.974 ＜0.001 0.511 ＜0.001 0.861 ＜0.001 0.530 0.023

3.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比

研究組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為 （12.98±1.31）d，明顯短于對(duì)照組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間 （16.57±1.67） d （t＝9.568，P＜0.001）。

3.3 兩組患者愈后皮膚VSS評(píng)分對(duì)比

創(chuàng)面愈合后3個(gè)月，研究組患者愈后皮膚VSS評(píng)分為 （5.38±0.54）分，明顯低于對(duì)照組患者的愈后皮膚VSS評(píng)分 （7.56±0.76） 分 （t＝13.227，P＜0.001）。

4 討論

隨著人口老齡化的不斷加劇，靜脈性潰瘍、壓瘡和糖尿病足等慢性難愈合創(chuàng)面的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且靜脈性潰瘍、壓瘡和糖尿病足所致的慢性難愈合創(chuàng)面約占所有慢性難愈合創(chuàng)面的90%［4］。創(chuàng)面經(jīng)久不愈不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)給其家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究顯示，慢性難愈合創(chuàng)面的發(fā)病與創(chuàng)面細(xì)胞外基質(zhì)的基因表達(dá)下調(diào)、成纖維細(xì)胞等修復(fù)細(xì)胞的過度凋亡、創(chuàng)面缺乏生長因子及其調(diào)控網(wǎng)絡(luò)紊亂、創(chuàng)面血液循環(huán)障礙等多種因素有關(guān)［5］。然而，傳統(tǒng)的創(chuàng)面換藥、清創(chuàng)手術(shù)等治療方法雖能清除創(chuàng)面壞死組織并控制局部炎癥，但在促進(jìn)生長因子分泌、控制細(xì)胞過度凋亡等方面作用有限［6］。因此，探尋能夠通過有效促進(jìn)生長因子分泌、抑制細(xì)胞過度凋亡等對(duì)抗慢性難愈合創(chuàng)面發(fā)病的創(chuàng)面修復(fù)方案尤為重要。

相關(guān)研究顯示，慢性難愈合創(chuàng)面的治療效果與創(chuàng)面感染程度及炎癥因子水平密切相關(guān)。ESR作為炎癥檢測指標(biāo)之一，主要反應(yīng)了 “血漿蛋白類型”的變化情況［7］。CRP是機(jī)體在受到感染或組織損傷時(shí)表達(dá)水平急劇上升的一種蛋白質(zhì)，是炎癥和組織損傷的非特異性標(biāo)志物之一，被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷［8］。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，采用PRP聯(lián)合VSD治療的研究組患者ESR、CRP水平明顯低于單純采用VSD治療的對(duì)照組。可見，PRP可有效降低患者的炎癥因子水平，且其作用機(jī)制可能與PRP中包含的淋巴細(xì)胞等大量白細(xì)胞可有效抑制微生物活性，從而增強(qiáng)機(jī)體及創(chuàng)面抗感染能力有關(guān)［9］。t?PA是機(jī)體纖溶系統(tǒng)的生理性激動(dòng)劑，在人體纖溶和凝血平衡的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用［10］。u?PA是一種絲氨酸蛋白水解酶，其介導(dǎo)的蛋白水解是基質(zhì)降解的重要組成部分，可加強(qiáng)膠原蛋白、彈性蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)的裂解［11］。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，研究組患者的t?PA、u?PA水平均明顯高于對(duì)照組?？梢姡琍RP可有效促進(jìn)t?PA、u?PA的合成與分泌，且其作用機(jī)制可能與PRP為高度濃縮血小板，活化的血小板可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌 t?PA、 u?PA 有關(guān)［12］。

VSD是臨床常用的創(chuàng)面修復(fù)方法之一，其能夠通過透明貼膜封閉創(chuàng)面，阻止外界細(xì)菌入侵，減輕創(chuàng)面感染，以及持續(xù)負(fù)壓吸引促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織、分泌物排出，避免炎癥反應(yīng)期延長等多種途徑促進(jìn)創(chuàng)面愈合［13］。 李鳳玲等［14］的研究顯示， VSD 可有效控制GustiloⅢ型開放性骨折術(shù)后慢性難愈合創(chuàng)面感染，提高創(chuàng)面愈合速率，縮短患者住院時(shí)間。但另有研究顯示，單純應(yīng)用VSD無法為創(chuàng)面提供生長因子及控制炎癥反應(yīng)，存在抗感染性差、遺留增生性瘢痕等問題。PRP是一類可調(diào)動(dòng)機(jī)體組織自身修復(fù)潛能的物質(zhì)，其富含與正常組織生理濃度相近的血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子?β等大量生長因子，各生長因子間的協(xié)同作用可有效促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化，加快創(chuàng)面的再生修復(fù)［15］。李泰然等［16］的研究顯示，PRP可明顯提高慢性難愈合創(chuàng)面的臨床療效，且單采技術(shù)制備的PRP濃度較好，激活后可釋放更多生長因子。本研究結(jié)果顯示，研究組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且愈后皮膚VSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。可見，與單純應(yīng)用VSD相比，聯(lián)合應(yīng)用PRP后，除VSD持續(xù)作用于細(xì)胞的負(fù)壓吸引力能夠刺激細(xì)胞分裂、增殖，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織形成外，PRP被激活后還可為創(chuàng)面的再生修復(fù)提供充足的血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等多種生長因子，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等的增殖、遷移，促進(jìn)血液循環(huán)恢復(fù)及肉芽組織生長，進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合［17］。此外筆者考慮， PRP調(diào)節(jié) ESR、 CRP、 t?PA、 u?PA 水平， 改善機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，并參與分解細(xì)胞外基質(zhì)，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移，也是PRP聯(lián)合VSD縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減輕愈后皮膚瘢痕增生的主要作用機(jī)制。

綜上所述，與單獨(dú)應(yīng)用VSD相比，PRP聯(lián)合VSD治療慢性難愈合創(chuàng)面，可有效改善 ESR、CRP、t?PA和u?PA水平，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕瘢痕增生程度，值得臨床推廣應(yīng)用。