周俊偉

看病問(wèn)題一直是國(guó)家重視的民生問(wèn)題，同病種在不同的區(qū)域存在著不一樣的治療方式，同時(shí)也產(chǎn)生各種的治療成本，公立醫(yī)院身處于日新月異的發(fā)展時(shí)代，醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)用耗材在治療中的地位逐漸重要了起來(lái)，成為了治療成本的重要一角。公立醫(yī)院致力于為人民服務(wù)，如何在為病人提供同等治療質(zhì)量的條件下控制成本變成了難題，醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理和成本管控顯得尤為重要。

一、醫(yī)用耗材管理精細(xì)化和成本管控難點(diǎn)

1.醫(yī)用耗材準(zhǔn)入采購(gòu)不規(guī)范，醫(yī)院管理醫(yī)用耗材力度不足

在公立醫(yī)院醫(yī)用耗材目錄完成后，因醫(yī)用耗材目錄內(nèi)品種功能有限，臨床科室會(huì)向主管部門提出因不同的使用目的，同種醫(yī)用耗材不同的規(guī)格，不同的功能，不一樣的采購(gòu)數(shù)量，不一樣的運(yùn)輸方式進(jìn)行采購(gòu)。不同的采購(gòu)會(huì)形成不同的采購(gòu)成本。因提需而購(gòu)的無(wú)序化的采購(gòu)方式，使得采購(gòu)的工作往往處于被動(dòng)的狀態(tài)，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的采購(gòu)，主管部門不能確定采購(gòu)量，不能確定采購(gòu)時(shí)間，也不能確定運(yùn)輸方式，使得采購(gòu)成本往往過(guò)高。這樣的粗放式無(wú)序化采購(gòu)成為了每家醫(yī)院醫(yī)用耗材采購(gòu)主管部門每次工作的難題。

醫(yī)院對(duì)購(gòu)入的醫(yī)用耗材管理力度存在不足，主要因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)用耗材目錄龐大，品種繁多，在管理和應(yīng)用中不同的種類，不同的型號(hào)，不同的規(guī)格存在著差異化，管理時(shí)要及時(shí)更新醫(yī)用耗材的信息，工作量大，同時(shí)也需要有一定的專業(yè)知識(shí)才能對(duì)其進(jìn)行有效的管理。而往往已購(gòu)入的醫(yī)用耗材存放去倉(cāng)庫(kù)中，醫(yī)院對(duì)醫(yī)用耗材管理不重視和任用的倉(cāng)管人員缺乏醫(yī)用耗材方面的專業(yè)知識(shí)，使得進(jìn)入醫(yī)院后沒(méi)有得到有效管理。

2.醫(yī)用耗材配套和政策尚需完善

與藥品相比，醫(yī)用耗材的發(fā)展歷史相對(duì)較短，但發(fā)展速度非常的快速。醫(yī)用耗材隨著科技進(jìn)步，發(fā)展速度越來(lái)越快，讓公立醫(yī)院不得不開(kāi)始重視醫(yī)用耗材的管理。

耗材集中采購(gòu)剛剛起步尚不完善。近兩年來(lái)醫(yī)用耗材才逐漸建立省集中采購(gòu)平臺(tái)，將醫(yī)用耗材的采購(gòu)價(jià)格進(jìn)行規(guī)范化調(diào)整，在市場(chǎng)上許許多多的供應(yīng)商，生產(chǎn)商都陸續(xù)登錄平臺(tái)，平臺(tái)上只要出現(xiàn)比最低采購(gòu)價(jià)更低的價(jià)格時(shí)，同種耗材就需要按最低采購(gòu)價(jià)提供給醫(yī)院。舉個(gè)例子在沒(méi)有上平臺(tái)前，腦利鈉肽前體檢測(cè)試劑盒（電化學(xué)發(fā)光發(fā)）采購(gòu)價(jià)17670 元，在上了平臺(tái)后新采購(gòu)價(jià)格為12545元，降幅直接達(dá)到29%。這只是單獨(dú)的一種醫(yī)用耗材，還有介入支架類耗材，采購(gòu)價(jià)降幅更加明顯。有如此大的利潤(rùn)空間報(bào)價(jià)的還只是供應(yīng)商，并不是生產(chǎn)商，若平臺(tái)直接納入的只能是生產(chǎn)商，相信采購(gòu)價(jià)會(huì)進(jìn)一步降低。這就有賴于政府在改革醫(yī)用耗材管理方面繼續(xù)加大力度，同時(shí)也能讓公立醫(yī)院為患者提供更加優(yōu)質(zhì)治療的同時(shí)也把治療的成本降低，有效緩解看病貴的問(wèn)題。

3.信息化的不完善

公立醫(yī)院HIS 系統(tǒng)的更新，物流系統(tǒng)的搭建存在著一定程度的不完善和滯后，很多公立醫(yī)院信息系統(tǒng)都是：“孤島”運(yùn)行，沒(méi)有做到信息關(guān)聯(lián)，進(jìn)而使得醫(yī)用耗材的核算無(wú)法做到精細(xì)化，長(zhǎng)期的已領(lǐng)代銷做為醫(yī)用耗材成本核算的依據(jù)，該種核算方式以一級(jí)庫(kù)房每月出入庫(kù)的匯總作為科室的醫(yī)用耗材成本，缺乏與HIS 系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)，沒(méi)有做到與收費(fèi)相關(guān)聯(lián)，也沒(méi)有做到使用情況的跟蹤，在內(nèi)部流通和管理的過(guò)程中沒(méi)有構(gòu)建出有效的內(nèi)控體制。已領(lǐng)代銷的成本核算方法導(dǎo)致收支存在不匹配的問(wèn)題，無(wú)法及時(shí)反應(yīng)科室對(duì)耗材的真實(shí)需求，容易形成庫(kù)存積壓，醫(yī)用耗材過(guò)期未使用等一系列管理問(wèn)題。信息化不完善導(dǎo)致耗材的成本管理出現(xiàn)了信息斷層，讓采購(gòu)、使用、核算等多個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)法形成閉環(huán)管理。

4.醫(yī)用高值耗材管理難

醫(yī)用高值耗材是指直接作用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、價(jià)值相對(duì)較高的消耗性醫(yī)用耗材。各大生產(chǎn)商，供應(yīng)商對(duì)于高值耗材的生產(chǎn)都會(huì)有專業(yè)的條碼對(duì)應(yīng)每個(gè)商品，但參差不齊的信息沒(méi)法做到統(tǒng)一，不能直接使用產(chǎn)生商和供應(yīng)商提供的條碼進(jìn)行一物一碼綁定，給醫(yī)院高值耗材管理造成了巨大的工作量。

5.非收費(fèi)耗材成本管理粗放

非收費(fèi)耗材顧名思義是不可以對(duì)患者單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目的耗材，此類耗材在使用中不會(huì)在信息系統(tǒng)上留下痕跡，不與收費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)，因價(jià)值較低使用量大也不像高值耗材有可以追溯的條碼，成本管控統(tǒng)計(jì)難度大，所以很多公立醫(yī)院對(duì)此類耗材的管理都選擇比較粗放的方式。

二、醫(yī)用耗材成本控制的方法—以C 醫(yī)院為例

C 醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高效高質(zhì)的發(fā)展規(guī)劃，對(duì)醫(yī)用耗材實(shí)施了精細(xì)化管理，認(rèn)真地做好了醫(yī)用耗材的全流程，全流程全方位的管控和管理。同時(shí)信息系統(tǒng)也進(jìn)行迭代更新，各部門和所有相關(guān)人員都積極配合開(kāi)展醫(yī)用耗材成本管控，保證醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)高質(zhì)高效的醫(yī)用耗材成本管控的目的。

1.嚴(yán)控耗材準(zhǔn)入和采購(gòu)成本

（1）準(zhǔn)入是醫(yī)用耗材進(jìn)入醫(yī)院的必要環(huán)節(jié)，是尤其重要的第一道門。建立完善的準(zhǔn)入體制，嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入程序，才能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。耗材準(zhǔn)入必須秉持在用耗材不能滿足當(dāng)前病患的治療情況為大前提。準(zhǔn)入前需要申請(qǐng)人闡述理由和相關(guān)資料的準(zhǔn)備工作，需要對(duì)耗材的價(jià)格、資質(zhì)是否符合相關(guān)規(guī)定做好充足的論證，第一提交醫(yī)用耗材采購(gòu)部門進(jìn)行信息核實(shí)和資料整理，再向上一級(jí)醫(yī)用耗材管理委員會(huì)進(jìn)行審議。嚴(yán)格把控耗材準(zhǔn)入，杜絕醫(yī)用耗材的無(wú)序采購(gòu)。

（2）強(qiáng)化醫(yī)院采購(gòu)階段的成本管控，科學(xué)合理制定采購(gòu)計(jì)劃。醫(yī)院設(shè)置科室專人耗材管理制度，要求將醫(yī)用耗材分類為日常耗用和?？坪牟?，梳理科室醫(yī)用耗材的常用目錄，對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行每月盤點(diǎn)，確定當(dāng)月消耗量并參考?xì)v史數(shù)據(jù)并加上環(huán)境因素對(duì)醫(yī)用耗材的需求量進(jìn)行科學(xué)的定量，形成各科室的采購(gòu)計(jì)劃；確定科室的采購(gòu)計(jì)劃后，提交醫(yī)用耗材采購(gòu)部門，采購(gòu)部門合理制定全院采購(gòu)計(jì)劃，減少采購(gòu)次數(shù)，減少采購(gòu)成本；對(duì)運(yùn)輸時(shí)間和次數(shù)進(jìn)行合理的規(guī)劃，減少運(yùn)輸成本。同時(shí)醫(yī)院積極與生產(chǎn)商溝通，直接與其結(jié)算，減少在之間的經(jīng)銷商流通，節(jié)約采購(gòu)成本。

2.加強(qiáng)一級(jí)庫(kù)庫(kù)房管理

強(qiáng)化了醫(yī)用耗材準(zhǔn)入制度后，下一步就是加強(qiáng)一級(jí)庫(kù)房管理。一級(jí)庫(kù)房是儲(chǔ)存全院醫(yī)用耗材物資的總庫(kù)房，院內(nèi)所有科室的物資都從這里領(lǐng)出。一級(jí)庫(kù)房的管理是醫(yī)院醫(yī)用耗材總管理的第一步，也是至關(guān)重要的一步。一級(jí)庫(kù)房要做到流程的專業(yè)化，從驗(yàn)收，入庫(kù)，存放，出庫(kù)，要做到全流程緊跟內(nèi)部控制制度嚴(yán)格執(zhí)行，驗(yàn)收需要嚴(yán)格核對(duì)相關(guān)信息，包括生產(chǎn)商、經(jīng)銷商、醫(yī)用耗材名稱、生產(chǎn)日期、有效日期以及批號(hào)等是否與送來(lái)的實(shí)物和采購(gòu)單一致，同時(shí)也要做到嚴(yán)格把控醫(yī)用耗材的質(zhì)量，特別是有特殊運(yùn)輸條件的醫(yī)用耗材，驗(yàn)收是入庫(kù)前至關(guān)重要的一步。入庫(kù)需嚴(yán)格根據(jù)驗(yàn)收完成的單據(jù)進(jìn)行入庫(kù)前的復(fù)核，嚴(yán)格復(fù)核相關(guān)信息，包括生產(chǎn)商、經(jīng)銷商、醫(yī)用耗材名稱、生產(chǎn)日期、有效日期以及批號(hào)等。存放需要嚴(yán)格按照《醫(yī)用耗材儲(chǔ)存管理制度》進(jìn)行存放。出庫(kù)要嚴(yán)格根據(jù)科室請(qǐng)領(lǐng)單發(fā)出科室所需醫(yī)用耗材，并做雙重核實(shí)再做發(fā)出處理。

3.新物流系統(tǒng)搭建

醫(yī)院搭建新物流系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)物流系統(tǒng)與HIS 系統(tǒng)相聯(lián)通，做到費(fèi)量同步。醫(yī)生工作站，護(hù)士工作站設(shè)置可獨(dú)立收費(fèi)的耗材組套，當(dāng)病人開(kāi)單使用相關(guān)收費(fèi)耗材時(shí)，實(shí)時(shí)同步扣減科室?guī)旆繋?kù)存，摒棄以往“以領(lǐng)代消”的成本核算方式，讓科室醫(yī)用耗材成本核算做到用實(shí)際消耗量來(lái)核算科室可收費(fèi)耗材的成本。讓醫(yī)用耗材成本核算更加精細(xì)，為醫(yī)用耗材成本控制提供精細(xì)化數(shù)據(jù)做支撐，有效解決了系統(tǒng)孤島問(wèn)題，讓醫(yī)用耗材成本管控更加有計(jì)劃、有目的、有效果地推行。

4.醫(yī)用耗材合理使用檢測(cè)系統(tǒng)的搭建

醫(yī)用耗材的合理使用檢測(cè)，按月度為統(tǒng)計(jì)區(qū)間，收集HIS 系統(tǒng)的出院人次，門診人次，住院床日，手術(shù)人次，病種等信息加上物流系統(tǒng)記錄的耗材使用情況進(jìn)行匯總整理。最終整理出來(lái)全院工作量報(bào)表，全院醫(yī)用耗材使用情況報(bào)表，全院按病種統(tǒng)計(jì)醫(yī)用耗材使用情況報(bào)表，科室工作量報(bào)表，科室按病種統(tǒng)計(jì)醫(yī)用耗材使用情況報(bào)表，醫(yī)生醫(yī)用耗材使用情況報(bào)表等報(bào)表，給科室可以進(jìn)行自查并整理科室內(nèi)醫(yī)用耗材的使用情況提供基礎(chǔ)分析數(shù)據(jù)，給醫(yī)用耗材主管部門和醫(yī)用耗材管理委員會(huì)提供全院性的醫(yī)用耗材使用情況，為醫(yī)用耗材提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，給財(cái)務(wù)科和醫(yī)保科提供各大病種醫(yī)用耗材使用情況，讓成本管控的推行有有效的數(shù)據(jù)支撐。

5.高值耗材零庫(kù)存管理和一物一碼全流程追溯

因?yàn)楦咧岛牟氖莾r(jià)值較高并大部分都是直接介入人體的耗材，主要包括：各種人體器官、介入類材料、導(dǎo)管材料、植入材料等醫(yī)用耗材，由于這類醫(yī)用耗材價(jià)值大，技術(shù)要求高，安全性要求高，有效性要求高等原因，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》提出了溯源要求。

運(yùn)行新物流系統(tǒng)后，高值耗材分成兩大類進(jìn)行管理：

（1）高值耗材“零庫(kù)存管理”。“零庫(kù)存”管理也不是庫(kù)存為零的管理方法，C 醫(yī)院采用的零庫(kù)存管理方法是根據(jù)上一年的耗材使用量來(lái)測(cè)算當(dāng)年每月耗材使用加上浮動(dòng)從而設(shè)定的一個(gè)耗材基數(shù)，每當(dāng)使用量達(dá)到臨界值，科室會(huì)申請(qǐng)補(bǔ)充基數(shù)，以免醫(yī)用耗材出現(xiàn)供應(yīng)不夠的局面。醫(yī)用高值耗材使用時(shí)才做入庫(kù)處理，未使用前也不做倉(cāng)儲(chǔ)，這種管理模式有效避免醫(yī)用耗材的過(guò)量堆積。

（2）高值耗材庫(kù)存管理。除了上述零庫(kù)存管理模式的高值耗材外，另有按照正常采購(gòu)流程入庫(kù)作為一級(jí)庫(kù)和科室倉(cāng)儲(chǔ)的醫(yī)用耗材。不管是“零庫(kù)存”的模式還是庫(kù)存模式的高值耗材科室配備專人進(jìn)行管理，每日檢查并記錄高值耗材對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目開(kāi)單是否有與對(duì)應(yīng)的高值耗材的使用量一致，登記使用時(shí)數(shù)量，按財(cái)務(wù)科提供的統(tǒng)計(jì)模板匯總成月報(bào)表，并與醫(yī)用耗材合理使用系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，并做出醫(yī)用高值耗材月度使用情況分析。

（3）一物一碼全流程追溯。高值耗材從入庫(kù)開(kāi)始物流系統(tǒng)會(huì)賦予每個(gè)高值耗材一個(gè)唯一條碼，病人使用高值耗材的時(shí)候，高值耗材全使用流程都可以通過(guò)改條碼查詢相關(guān)信息，如病人住院號(hào)，病人名稱，病人病種名稱，所在科室，術(shù)者名稱，發(fā)票號(hào)等信息。使高值耗材全流程實(shí)現(xiàn)追溯管理。大大減輕以往高值耗材手工登記信息的工作量，與病種進(jìn)行關(guān)聯(lián)并高值耗材的成本核算可以更加精準(zhǔn)，為高值耗材成本控制提供精細(xì)數(shù)據(jù)支撐，使高值耗材的成本管控有效推進(jìn)。

6.非收費(fèi)耗材定額管理

非收費(fèi)耗材不能通過(guò)收費(fèi)與物流系統(tǒng)進(jìn)行相連通，醫(yī)院采取了另外的管理辦法即定額管理。各類治療通過(guò)一定區(qū)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，測(cè)算每個(gè)治療項(xiàng)目使用非收費(fèi)耗材的均值，并參考?xì)v史數(shù)據(jù)進(jìn)而確定每個(gè)治療項(xiàng)目非費(fèi)收費(fèi)耗材的成本。然后參考?xì)v史工作量對(duì)科室測(cè)算出當(dāng)年的非收費(fèi)耗材全年定額，制定非收費(fèi)耗材定額管控指標(biāo)下達(dá)臨床科室，對(duì)非收費(fèi)耗材成本實(shí)行定額管控，科室每季度上報(bào)非收費(fèi)耗材的耗用量，結(jié)合預(yù)算管理并進(jìn)行反饋，對(duì)定額進(jìn)行調(diào)整。讓非收費(fèi)耗材成本得到有效的控制。

7.對(duì)醫(yī)用耗材成本管理引入PDCA 循環(huán)管理模式

第一，P 階段（1）使用狀況的調(diào)查?？剖腋鶕?jù)本身特性對(duì)醫(yī)用耗材常用目錄進(jìn)行梳理，統(tǒng)計(jì)2019 年-2021年的耗材使用量，按照省平臺(tái)集中采購(gòu)價(jià)格測(cè)算年均使用成本。并制定下年醫(yī)用耗材成本預(yù)算管理目標(biāo)和成本監(jiān)控目標(biāo)。（2）聯(lián)合醫(yī)學(xué)裝備科，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，財(cái)務(wù)科，紀(jì)檢科，醫(yī)用耗材管理委員會(huì)共同對(duì)科室醫(yī)用耗材各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，主要由醫(yī)學(xué)裝備科統(tǒng)計(jì)并監(jiān)控醫(yī)用耗材合理使用情況并傳達(dá)醫(yī)用耗材合理使用知識(shí)，定期報(bào)告醫(yī)用耗材管理委員會(huì)，對(duì)于不合理耗用耗材上報(bào)醫(yī)務(wù)科護(hù)理部進(jìn)行行政干預(yù)，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)進(jìn)行處罰，并讓科室寫出整改報(bào)告。

第二，D 階段（1）全院范圍內(nèi)整理重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)用耗材目錄，結(jié)合科室使用量，采購(gòu)價(jià)格和實(shí)際使用情況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每月監(jiān)控重點(diǎn)醫(yī)用耗材的使用情況。（2）制定科室高值耗材使用情況跟蹤制度。（3）結(jié)合收費(fèi)情況對(duì)可收費(fèi)耗材進(jìn)行每月自查并上報(bào)，主管科室收到自查報(bào)告查閱并反饋。（4）監(jiān)控非收費(fèi)耗材定額管理情況。（5）針對(duì)醫(yī)用耗材不合理使用的突出問(wèn)題，醫(yī)學(xué)裝備科向使用科室發(fā)出預(yù)警通知，并持續(xù)關(guān)注。

第三，C 階段（1）醫(yī)學(xué)裝備科對(duì)醫(yī)用耗材的使用情況進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，對(duì)比收入情況，核算百元收入醫(yī)用耗材占比，對(duì)PDCA 循環(huán)管理前后醫(yī)用耗材的銷售情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解PDCA 循環(huán)管理的實(shí)施效果。（2）醫(yī)用耗材管理委員會(huì)每季度進(jìn)行定期會(huì)議，匯報(bào)了解每季度醫(yī)用耗材管理情況及制度實(shí)施的有效性，及時(shí)調(diào)整執(zhí)行措施。

第四，A 階段（1）列出醫(yī)用耗材管理和成本管控好的案例提供大家學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗(yàn)。（2）持續(xù)改進(jìn)，提質(zhì)增效。在PDCA 的過(guò)程中本院的醫(yī)用耗材實(shí)際耗用情況，將耗用前100 名的耗材并結(jié)合國(guó)家醫(yī)用耗材重點(diǎn)監(jiān)控目錄納入醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控耗材目錄內(nèi)，并進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)用耗材合理應(yīng)用管理。

雖有了嚴(yán)格的準(zhǔn)入采購(gòu)和內(nèi)部控制制度，強(qiáng)大的物流系統(tǒng)做支撐，耗材成本管理可做到比以往精準(zhǔn)。但對(duì)耗材成本管理中發(fā)現(xiàn)的各類問(wèn)題進(jìn)行分析整理，通過(guò)科室耗材專管人員定期對(duì)科室的耗材的使用情況進(jìn)行匯總分析，根據(jù)分析的結(jié)果調(diào)整耗材領(lǐng)用，從而持續(xù)改進(jìn)耗材的使用情況，使醫(yī)用耗材得到有效成本管控。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院最大化地降低醫(yī)院醫(yī)療耗材的成本投入。

三、結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院的管理因應(yīng)時(shí)代向精細(xì)化邁進(jìn)，重視運(yùn)營(yíng)成本的管控，優(yōu)化管理流程和醫(yī)院的運(yùn)行體制，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)療價(jià)值。耗材的成本受到了醫(yī)保的DRG 付費(fèi)，耗材零差價(jià)的壓力，對(duì)耗材成本進(jìn)行優(yōu)質(zhì)有效的閉環(huán)管理可以讓醫(yī)院的運(yùn)行成本壓力得到緩解，對(duì)醫(yī)院提質(zhì)增效，降低成本起到一定的作用。耗材的成本管控可以緩解醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力，避免造成過(guò)多耗材積壓，現(xiàn)金流緊張的情況出現(xiàn)。同時(shí)耗材成本管控可以有效壓制治療成本虛高的出現(xiàn)，可以讓患者享受更加優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院在今后的日子里，提高運(yùn)營(yíng)水平將是一個(gè)恒久不變的課題，這樣才能推動(dòng)公立醫(yī)院在新時(shí)代里穩(wěn)健地發(fā)展。