肖秋元，李春紅，陳蕾

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）藥學(xué)部，廣東 深圳 518000）

惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅全球人類健康的主要公共衛(wèi)生問題之一，據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)《2020年全球癌癥統(tǒng)計報告》，2020年全球新發(fā)癌癥病例19 292 789例，發(fā)病率201.0/10萬；新發(fā)死亡病例9 958 133例，死亡率100.7/10萬，全球癌癥的發(fā)病和死亡負(fù)擔(dān)仍在增長，癌癥在許多國家的死因順位上已超越心腦血管疾病等高死亡率的慢性疾病[1]。藥物治療是惡性腫瘤的主要治療手段，隨著腫瘤發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，抗腫瘤藥物不斷上市，臨床臨購需求也日益增多，成為藥事管理的難點之一。近年來，為優(yōu)化抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄，提高藥事管理效率，很多醫(yī)院采用辦公自動化（OA）系統(tǒng)審批臨購，臨床藥師參與流程嚴(yán)格審核合理用藥，對藥品臨購管理有較好的借鑒意義[2-5]。廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院臨購抗腫瘤藥物嚴(yán)格按照國家政策要求執(zhí)行，但在執(zhí)行過程中存在諸多問題，本研究旨在調(diào)查分析我院抗腫瘤藥物的臨購情況，規(guī)范我院抗腫瘤藥物臨購行為，為完善我院抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過OA系統(tǒng)查閱我院2021年1-12月全部抗腫瘤藥物臨購申請單，從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取臨床科室使用臨購抗腫瘤藥物患者的病歷、醫(yī)囑，作為分析臨購抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用依據(jù)。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法，匯總收集臨購抗腫瘤藥物申請單信息，使用EXCEL表格對臨購抗腫瘤藥物的藥品名稱、申請科室、申請用藥診斷、審核處理意見、是否為國家基本藥物、醫(yī)保藥品和國談藥品等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，了解我院臨購抗腫瘤藥物情況及臨床應(yīng)用情況。

2 結(jié)果

2.1 臨購抗腫瘤藥物的總體情況

臨購抗腫瘤藥物申請共114次，審核通過85次，通過率為74.56%，其中有59次為說明書適應(yīng)證用藥，26次為超藥品說明書適應(yīng)證用藥，經(jīng)臨床藥師評估均為有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的合理用藥。審核退回29次，占25.44%，其中不適宜用藥12次，目錄內(nèi)有同類品種7次，重復(fù)申請6次，超臨購次數(shù)5次的有4次。見表1。

表1 審核意見匯總Table 1 Summary of review comments

2.2 臨購抗腫瘤藥物中國家基本藥物、醫(yī)保藥品和國談藥品分布情況

臨購抗腫瘤藥物申請用藥屬國家基本藥物23次，占20.18%；醫(yī)保藥品99次，占86.84%；國談藥品41次，占35.96%。見表2。

表2 國家基本藥物、醫(yī)保藥品和國談藥品分布Table 2 Distribution of national essential drugs，medicare drugs and national negotiated drugs

2.3 臨購抗腫瘤藥物的申請品種及科室分布情況

臨購抗腫瘤藥物申請品種共39種，其中口服抗腫瘤藥物18種，靜脈用抗腫瘤藥物21種，申請達(dá)5次的品種有9個；臨購達(dá)5次的品種有6個。申請科室分別有腫瘤科、外科、肺病科和內(nèi)分泌科，其中腫瘤科98次，外科13次，肺病科2次，內(nèi)分泌科1次，腫瘤科占全院85.96%。見表3。

表3 申請次數(shù)排名前15的藥品及科室分布Table 3 Distribution of drugs and departments with the top 15 applications

2.4 臨購抗腫瘤藥物申請用藥的診斷匯總

臨購抗腫瘤藥物申請用藥診斷涉及16個癌種，其中肺癌和乳腺癌申請最多，分別為30次和22次，占26.32%和19.30%。見表4。

表4 申請用藥的診斷匯總Table 4 Summary of diagnosis for drug application

3 討論

3.1 我院臨購抗腫瘤藥物現(xiàn)狀

第一，我院臨購抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用基本合理。臨床藥師參與臨購審批對抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用起著重要的作用[6-8]。我院臨購抗腫瘤藥物申請中有26次為超藥品說明書適應(yīng)證用藥，經(jīng)臨床藥師審核，評估為合理用藥，審核通過。同時有12次申請經(jīng)評估為不適宜用藥，審核退回不予通過。根據(jù)國家政策要求對于暫時無法納入我院供應(yīng)目錄的國談藥品，但臨床確有需求時，建立綠色通道，及時采購，“應(yīng)配盡配”。2021年我院臨購抗腫瘤藥物中，國談藥品41次，占35.96%；大部分為醫(yī)保能報銷的藥品，占86.84%；國家基本藥物占比不高，僅20.18%。

第二，我院目錄內(nèi)抗腫瘤藥物僅27種，國談抗腫瘤藥品31種，抗腫瘤藥物臨購次數(shù)多，缺口大，且目錄內(nèi)抗腫瘤藥物以細(xì)胞毒性藥物為主，分子靶向藥物和腫瘤免疫治療藥物還是空白，目錄有待更新調(diào)整。2021年抗腫瘤藥物臨購申請共114次，占全院所有臨購次數(shù)的一半以上。臨購品種39種，其中有9個藥品申請次數(shù)達(dá)5次。申請用藥診斷涉及16個癌種，其中肺癌和乳腺癌2個癌種申請次數(shù)最多，共52次，占45.62%，與2020年全球惡性腫瘤發(fā)病譜排名相符，乳腺癌和肺癌排前2名。治療肺癌的臨購藥中以新型抗腫瘤藥物為主，如卡瑞利珠單抗和阿來替尼等，預(yù)示著臨床治療肺癌已進(jìn)入免疫和靶向的精準(zhǔn)藥物治療階段；而治療乳腺癌的臨購藥則以卡鉑和氟維司群居多，卡鉑為乳腺癌的一線化療藥物[9]，為臨床必須，氟維司群是一種新型抗雌激素藥物，主要用于晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療，相對于每日口服，優(yōu)勢在于每月腸胃外給藥，具有較好的依從性。其他常用藥如伊立替康和多西他賽作為多個癌種的基礎(chǔ)用藥[10-11]，均不在醫(yī)院供應(yīng)目錄內(nèi)。除了實體瘤之外，我院也有淋巴瘤、白血病和骨髓瘤等血液腫瘤疾病患者，疾病種類較多，臨購品種需求也多。雖然我院臨購藥品申請已全部實行電子化審批流程，但臨床藥師審核的工作量仍然很大。

第三，醫(yī)務(wù)人員對臨購抗腫瘤藥物使用知識、政策和制度均不熟悉，我院信息化系統(tǒng)建設(shè)、抗腫瘤藥物培訓(xùn)尚存在不足。部分臨購抗腫瘤藥物是最新上市的，如替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗和地舒單抗等，在我院都是第1次使用，醫(yī)生、藥師和護(hù)士都缺乏對這些新藥的使用知識。從表1可以看出，在臨購申請中，有7次退回是我院抗腫瘤藥物目錄內(nèi)有同類品種，說明醫(yī)生不熟悉我院抗腫瘤藥物目錄。另外，臨購藥品放在藥房專人專用，但是有些醫(yī)生不知道該藥是臨購藥，誤將臨購藥品給未申請臨購的患者使用，導(dǎo)致已經(jīng)申請該藥的患者不能按計劃拿到臨購藥品。

第四，采購入庫的臨購抗腫瘤藥物滯用。因抗腫瘤治療的特殊性，腫瘤患者通常選擇1個化療方案需要治療2～3個月才能評估療效，甚至有的抗腫瘤藥物需要持續(xù)使用1年以上，如伊馬替尼片治療胃腸間質(zhì)瘤時，需要輔助治療3年以上[12]，臨購藥品申請單一次性采購回來后通常不能一次性醫(yī)囑開走，使用1個療程后留有一部分在藥房，導(dǎo)致藥品積壓、滯用和過期。另外，患者死亡、或因病情進(jìn)展而更改治療方案，也會導(dǎo)致原有臨購藥的積壓。

第五，未來臨購數(shù)量仍會持續(xù)增長。隨著更多新藥通過審批、仿制藥一致性評價、藥品集中采購和抗腫瘤藥品醫(yī)保支付等新政的相繼實施，以分子靶向治療、免疫治療為代表的新型抗腫瘤治療藥物日新月異[13]。加上深圳市中醫(yī)腫瘤醫(yī)學(xué)中心落戶我院，腫瘤科床位數(shù)成倍增長，現(xiàn)有的抗腫瘤藥物目錄、新藥遴選制度以及臨購制度已不能滿足臨床抗腫瘤治療的需求，如果不進(jìn)行政策調(diào)整，未來幾年這個矛盾會更加突出。因此，抗腫瘤藥品的供應(yīng)工作將是醫(yī)院藥事管理的工作重心之一[14，15]。

3.2 我院管理臨購抗腫瘤藥物的建議

第一，梳理我院抗腫瘤藥物目錄，對于目錄內(nèi)無可替代藥物且臨購超過5次的抗腫瘤藥物，通過藥事會討論后決定是否納入醫(yī)院目錄。建議卡鉑、伊立替康和多西他賽應(yīng)納入目錄，因適應(yīng)證廣、醫(yī)保能報銷、為多個癌種指南推薦的一線基礎(chǔ)用藥；氟維司群為發(fā)病率最高的乳腺癌晚期內(nèi)分泌治療的一線用藥，應(yīng)納入目錄；阿帕替尼、替雷利珠單抗和卡瑞利珠單抗等新型抗腫瘤藥物，為國談藥品也可考慮納入新藥，但需注意不良反應(yīng)的監(jiān)測；替莫唑胺用于肺癌腦轉(zhuǎn)移使用屬于超說明書用藥，建議先填寫超說明書用藥申請，經(jīng)藥事會和倫理委員會同意后，再考慮是否納入目錄；比卡魯胺全年僅2個患者臨購5次，建議可繼續(xù)臨購使用。

第二，定期組織培訓(xùn)與考核，重視政策制度宣傳。舉辦院內(nèi)抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用的知識培訓(xùn)，對臨床科室做好制度宣傳解釋工作。由于抗腫瘤藥物信息更換速度不斷加快，要醫(yī)生掌握藥品是否屬于臨時用藥實屬不易，要求臨床藥師負(fù)責(zé)臨購藥品管理制度的解釋工作，臨時用藥一次申請量原則上不得多于單人份、1個療程用量。對于在我院是首次使用的藥品，可以開展藥品知識專項學(xué)習(xí)?？鼓[瘤藥物由于其特殊性，需要臨購時，建議做好專人專用的管理。流程上實行臨床藥師-采購藥師-藥房臨購藥管理藥師定期跟進(jìn)臨購藥品的執(zhí)行情況。

第三，藥房對于臨購藥品設(shè)立專人負(fù)責(zé)專柜存放，設(shè)立臨購藥管理藥師。要求藥房定期對臨購藥品實行清理活動，對于逾期未使用的直接聯(lián)系申請醫(yī)生，以科室名義申請的聯(lián)系科主任，進(jìn)行使用；或者通過藥訊上增設(shè)欄目進(jìn)行通報；該退貨的退貨，該使用的使用，防止臨購藥品的堆積浪費(fèi)；最后還可以通過醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處理。

第四，從源頭上做好抗腫瘤臨時用藥的信息化管理。臨購藥品初次維護(hù)信息時，在臨購藥品名稱前加入特定標(biāo)記“臨購”以標(biāo)明該藥為臨購專用，藥品采購入庫時綁定患者姓名，鎖定臨購藥品醫(yī)生使用權(quán)限，限定使用工號[16]，以做到專人專用。

綜上，我院為深圳市中醫(yī)腫瘤醫(yī)學(xué)中心，醫(yī)院藥品目錄中抗腫瘤藥物數(shù)量偏少，供應(yīng)目錄結(jié)構(gòu)不合理，且信息化管理不足。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息化管理臨購，優(yōu)化抗腫瘤藥物新藥遴選和評估制度，對于安全性高、臨床急需、無可替代的抗腫瘤藥物，可簡化引進(jìn)流程，及時納入我院抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄。醫(yī)院可以定期組織抗腫瘤藥物管理小組專家，對我院臨購抗腫瘤藥物的情況進(jìn)行藥物評價分析，保障抗腫瘤藥物使用的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。