○ 張永奇

（四川農業(yè)大學經濟學院，四川 成都 611130）

一、引言

習近平總書記指出，為實現鞏固拓展脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接的戰(zhàn)略目標，必須積極調動農民的主動性，有效激發(fā)他們脫貧致富的內生動力。多數學者在此基礎上進行闡述，認為“扶貧重在扶智”[1-2]，內生動力的提升在于拔高貧困農戶的思想素質[3]。建議政府通過思想教育、就業(yè)培訓、帶頭作用等方式來帶動貧困農戶的自我生計意愿[4]，從而確保返貧現象的消失。但需注意的是，“扶智”這一工作的立足點在于貧困農戶能夠及時應對健康風險。健康扶貧是防止因病致貧的重要舉措[5]。在脫貧攻堅任務中，健康扶貧將使貧困人口看病從“能看”到“易看”再到“好看”，讓因病致貧、返貧風險大幅降低，斬斷了“疾病—貧困—疾病”的惡性循環(huán)[6]。但是健康扶貧仍有兩個突出問題：一是部分地區(qū)用于健康扶貧的財政資金壓力較大；二是貧困人口與非貧困人口看病報銷比例差異顯著，引起了部分非貧困人口的不滿[7]。因此，著重探討如何鞏固健康扶貧績效，對于中國建立解決相對貧困問題的長效機制和全面實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，全周期保持人民健康水平的要求具有顯著的理論價值和現實意義。

貧困人口遲遲未能逃離“貧困陷阱”的重要原因在于健康風險沖擊[8]。健康風險沖擊不僅在短期內降低勞動者的能力和工作時間，增加醫(yī)療支出，減少農戶的當期收入；也會從長期引發(fā)健康受損，導致勞動力生產率大幅下降，競爭力呈現劣勢，使其陷入長期貧困[9]。在鄉(xiāng)村振興持續(xù)推進的新時期、新階段，著重關注健康貧困的長期性和動態(tài)性、減貧的穩(wěn)定性和重返貧困的可能性，才能為中國建立治理相對貧困的長效機制提供更為長久的發(fā)展思路。針對健康貧困的長期表現，已有研究從改善醫(yī)療條件[10]、提高受教育程度[11]等多維視角提供了緩解途徑，為本研究創(chuàng)造了重要的理論基礎與經驗觀察。但過往研究均未結合“鄉(xiāng)土中國”向“城鄉(xiāng)中國”變遷的宏觀背景，從農村地區(qū)非正式制度社會資本這一視角出發(fā)，深度探討基于“強關系”下社會資本數量、“弱關系”下社會資本質量對“返貧”農戶的健康脆弱性的相關影響與理論機制。

社會資本作為“窮人的資本”，在農村具有很強的經濟效應，能夠緩解農戶經濟脆弱性的積極證據已被挖掘[12]，但能否提高農戶健康風險保障，緩解“返貧”農戶的健康脆弱性，并未得到更多研究關注。此外，社會資本的概念與內涵往往呈現動態(tài)變化[13]，在“鄉(xiāng)土中國”向“城鄉(xiāng)中國”轉型，強弱關系相互交織的場景中，擁有較少資源稟賦的“返貧”農戶是更為看重社會資本數量或質量，哪種類型的社會資本更加利于削弱“返貧”農戶的健康脆弱性？對于上述問題進行解答，不僅能夠挖掘社會資本對貧困農戶健康程度的長期影響，有效減弱重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的負向影響，強力阻擊“因病返貧”，豐富健康貧困的文獻基礎，也能激發(fā)“返貧”農戶內生動力，形成示范效應，有效推進社會信用體系建設高質量發(fā)展，加快構建、完善新發(fā)展格局。

貧困脆弱性是“度量對沖擊的復原—沖擊造成未來福利下降的可能性”[14]，貧困脆弱性克服了傳統的靜態(tài)貧困測量不足，從前瞻性的視角預測未來貧困發(fā)生的可能性，拓展了貧困治理的相關研究[15]。健康貧困脆弱性是指個人、群體或組織在遭受健康風險沖擊后陷入貧困的概率，在消除現有貧困的基礎上，還需識別因病致貧返貧的風險[11]。當前，中國已經進入以轉型性的次生貧困和相對貧困為特點的后扶貧時代[16]，貧困邊緣和潛在貧困人群成為新時期扶貧的目標對象，事前測度未來遭受健康風險沖擊的可能性以及預測未來陷入貧困的概率，是斬斷疾病與貧困之間因果鏈接，降低農村人口健康貧困脆弱性以及新時代新型貧困治理的關鍵。因此，本文將基于“鄉(xiāng)土中國”向“城鄉(xiāng)中國”轉型的社會變遷背景，立足強弱關系格局，從社會資本數量與質量的嶄新視角出發(fā)，基于中國家庭追蹤調查（CFPS）的微觀數據，篩選出貧困人群，利用VEP方法測度出貧困群體的健康脆弱性，并且對于貧困群體進行分樣本比較，以期促進新時期健康扶貧政策的轉型和有效實施。

本文的貢獻主要在于兩點：第一，從經濟貧困視角出發(fā)，挑選出潛在的貧困人群，將收入貧困與健康風險結合起來，創(chuàng)新性地引入脆弱性指標對貧困人群的致貧風險進行量化；第二，基于“鄉(xiāng)土中國”向“城鄉(xiāng)中國”轉型引發(fā)的社會資本變遷現實，依托社會資本質量與數量視角、結合貧困人群之間的異質表現，進一步挖掘了引致貧困人群提升健康脆弱性的主要來源，精準識別健康貧困脆弱群體，保障農村貧困人群的抗疾病風險能力，從而利于豐富鄉(xiāng)村振興下健康扶貧政策的常態(tài)化轉型研究，為鞏固后扶貧時代健康扶貧的長效機制提供可靠理論依據。

二、數據來源、變量與模型構建

（一）數據來源

本文數據來自中國家庭追蹤調查（CFPS）2018。CFPS 的數據覆蓋省份廣泛、調查樣本量充足，被認為是一項全國性跟蹤調查數據，能夠較好地反映新時期個體社會資本與健康脆弱性情況。為避免異常值和缺失值對實驗結果帶來偏誤，本文剔除了相應核心變量缺失樣本，經過整合，最終得到存在“返貧”①“返貧”：2017年的國家絕對脫貧標準是年人均收入高于2 855元，但是在本文的測度中，低于2 855元的樣本數量較少，考慮到中國已經進入“后扶貧”時代，故選擇人均收入中位數的40%作為劃定標準。以人均收入4 000元為標準，2018年個人收入超過4 000元的定義為不貧困，反之定義為存在“返貧”風險的貧困農戶。后續(xù)的貧困農戶在本文均表示存在“返貧”風險的農戶。風險的貧困農戶樣本8 239份。

（二）變量選取

1.被解釋變量：健康脆弱性。根據以往研究，脆弱性的主要研究方向是經濟貧困，研究思路為以個體/家庭收入為依據，測算個體/家庭在未來一期陷入貧困的可能性[17]。鑒于鮮有研究關注健康脆弱性，而健康本身是一個多維度指標[18]，因此本文依據世界衛(wèi)生組織劃分標準，將健康分為身體健康、心理健康、交往健康。最終，本文使用經濟貧困脆弱性研究方法，使用VEP測度方法，利用問卷中的“自評健康”“自信程度”“人緣關系”構建身體脆弱性、心理脆弱性、交往脆弱性三個指標展開分析，具體測算方法在下文詳述。

2.核心解釋變量：社會資本。以往研究多數從社會資本存量視角出發(fā)，探討社會資本的經濟效應[19]，也有少數學者關注了社會資本的動態(tài)變化，將社會資本劃分為脫域型、地域型等不同類型的社會資本[13]，但均未基于農戶社會資本結構轉換的新格局[20]，從新型社會資本逐漸擴張并占據主導[13]，關系網絡由強到弱的場景進行研討[21]。因此，本文借鑒WOOLCOCK[22]及世界銀行新千年發(fā)展報告的相關思路，將社會資本劃分為“社會資本數量”及“社會資本質量”兩部分。社會資本數量是基于血緣、地緣以及人情關系形成的地域型社會資本，這種社會資本主要依靠春節(jié)走親訪友、紅白喜事人情往來等載體活動進行維系，成員間資源同質、網絡封閉等特征較為明顯，由此導致這種社會資本雖然具備互惠互助的風險分擔功能，但是此種社會資本對于貧困農戶的經濟效應存在約束，所需前期投資較高[23]。因此，此處使用“人情支出（對數）”以及“重大事件總支出（對數）”兩個指標來測度貧困農戶的社會資本數量。另外，社會資本并非一成不變。隨著社會結構的變遷，農村的社會關系已經逐步擺脫“血緣”“地緣”的依賴，以“業(yè)緣”為關系的社會關系網絡逐步拓展，駐村干部的學歷、能力提升，為貧困農戶的內生動力激發(fā)提供了相應動力[24]，使其依托弱關系建立的互惠互助機制更為牢固，進而影響了農戶的未來健康程度。故此處本文使用“對干部的信任程度”這一指標衡量貧困農戶的社會資本質量。

3.控制變量：本文結合數據可得性，從個人、經濟、社會特征出發(fā)，控制了相應的擾動變量。各變量描述統計見表1。

表1 相關變量描述性統計

（三）健康脆弱性的測量與分析

在社會經濟發(fā)展評估中，貧困是主要指標之一，現有貧困評估當中，主要采取靜態(tài)福利標準方法，沒有將個人福利影響因素即動態(tài)因素納入其中。貧困脆弱性則不同，屬于前瞻性指標，能夠對個體未來貧困作出預測，該指標既實現了對個體現有實力的評估，也將未來個體各方面陷入貧困的風險涵蓋其中。貧困脆弱性評估指標主要包括預期脆弱性、低期望效用脆弱性、風險暴露脆弱性。考慮到上述三種方法是由不同的定義衍生而來，因此需要對這些方法合理性作出判定。黃承偉等[25]提到，風險暴露脆弱性指標主要適用于事件發(fā)生后福利損失的評估，而研究貧困脆弱性的出發(fā)點應該是估計個體未來貧困的可能性，所以VER 的測量方法并不常見[26]。使用VEU 的前提是基于現有數據維度能夠較好地描述個人偏好和消費可變性，因此，VEU方法也存在局限性[27]。而VEP測度方法是利用t期家庭/個人特征情況來計算t+1期家庭/個人陷入貧困的概率，該種方法可以將現有個體的特征和經濟情況與未來個體能夠觀測到的風險相連，以此判定個人未來貧困狀況，所以在貧困脆弱性評估當中較為常用。

VEP 方法的主要思路如下，首先，建立健康均值模型，估計人均健康對數，回歸后的殘差平方再使用FGLS方法進行回歸。

在上述回歸的基礎上，創(chuàng)建異方差結構權重，進一步對殘差平方和平均健康進行加權回歸，得到估計值。

假設健康水平服從正態(tài)，本文參照單德朋等[28]的做法，使用人均健康均值的70%作為相對健康線。此外，本文借鑒周君璧等[29]的做法，使用79%作為健康閾值，79%及以上被定義為脆弱性，賦值為1，反之為0。

（四）實證模型設計

本文設定的基準回歸模型如下：

其中，i代表貧困農戶，Vul代表健康脆弱性，如果Vul≥0，則賦值為1，代表貧困農戶將會面臨未來健康貧困；反之則賦值為0，代表個體不會面臨健康貧困。Xc代表影響健康脆弱性的一系列變量，εc為隨機擾動項。β為正，代表社會資本能夠顯著提高貧困農戶陷入健康貧困可能性；β為負，代表社會資本能夠顯著降低個體陷入健康貧困可能性。

三、實證分析

（一）社會資本數量與貧困農戶健康脆弱性

根據表2的回歸結果可知，社會資本數量是影響健康脆弱性的關鍵因素。但是值得注意的是，社會資本數量對貧困農戶而言，僅具有降低身體脆弱風險的作用，對于心理與社會交往非但沒有起到促進作用，反而提升了貧困農戶的脆弱程度，即貧困農戶注重社會資本數量的積累將會使其未來心理健康與社會交往的風險抵御能力顯著下降。原因在于：貧困農戶所處的農村地區(qū)，人情支出成為其積累社會資本數量的主要方式，在這種方式下，基于社會連接性，能夠使得居民間的信息不對稱有所緩解，貧困農戶可以獲得更為廣泛的健康信息來源。此外，居民間的人情交往也能一定程度上為貧困農戶積累聲譽，有利于其在面臨身體健康風險時獲得其他同村成員的幫助。不過，隨著城市化的持續(xù)推進與市場經濟的發(fā)展，人與人之間的互動摻雜了更多的利益關系[23]。由此導致中國貧困農戶在承擔較重人情支出的同時，受“攀比效應”等機制的影響，很多貧困農戶不惜改變自己的支出習慣，進一步通過“人情”“面子”與上層富農看齊[30]，負債交友的可能性迅速提高，最終使得貧困農戶的心理承受能力與社會交往風險顯著提升。

表2 社會資本數量與貧困農戶健康脆弱性的基準回歸

（二）社會資本質量與貧困農戶健康脆弱性

根據表3的回歸結果可以發(fā)現，社會資本質量對貧困農戶健康脆弱性的保障效用十分明顯。社會資本質量不僅能夠強化貧困農戶的身體保障，并且也能顯著改善貧困農戶的心理健康與交往意愿?？赡艿慕忉專涸谏鐣D型過程中，貧困農戶逐漸脫離了鄉(xiāng)土社會中基于血緣和宗族的自然聯系，人與人之間的關系呈現疏離狀態(tài)[31]。基于疏離狀態(tài)下的弱關系形成的社會資本質量不僅能夠為其帶來更多的風險支持，也能夠提升貧困農戶的金融素養(yǎng)與創(chuàng)業(yè)素養(yǎng)[32]，從而使得貧困農戶的自信程度與社交能力顯著提升。在鞏固脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接的新時代背景下，各級政府紛紛選派新一輪駐村干部，繼續(xù)在廣闊的農村“打怪升級”，磨煉提能，讓貧困農戶與駐村干部之間的聯結程度再度拓展，深度強化地方各級黨委政府在實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中的主體責任，提高與貧困農戶健康風險共擔的可能性。

表3 社會資本質量與貧困農戶健康脆弱性的基準回歸

（三）兩者間減貧差異的分析

根據前述的實證結果可以看出，相比于社會資本數量，社會資本質量對于貧困農戶的健康扶貧作用更為明顯。那么，到底是何原因導致兩者之間的減貧效果出現差異，則應在此部分進行深度挖掘，以期可以提供更為合理的理論解釋。

社會資本能夠顯著影響貧困農戶的要素投資決策，而要素投資越多，越有利于提升農戶生產力，從而利于農戶實現長期脫貧。在貧困農戶的要素投入過程中，貧困農戶會考慮自身的可支配收入，而凈收入的多少則與其收入、支出存在密切關聯。楊明婉和張樂柱[23]認為，強關系下的社會資本需要時間與金錢的投入，而弱關系的社會資本只需通過集會交流等方式豐富。王書華等[33]研究發(fā)現，人情支出對于家庭負債具有正向促進作用，從而可以推斷人情支出過高會提高個體負債可能性。在“雙創(chuàng)”政策背景下，不同類型的社會資本將會引致不同的創(chuàng)業(yè)成果[34]。因此，社會資本數量與社會資本質量可能會因消費支出、創(chuàng)業(yè)概率不同，致使農戶的凈收入呈現“分流”趨勢，最終造成社會資本數量與社會資本質量的減貧效果出現差異。根據表4的回歸結果可以發(fā)現，社會資本數量增加了貧困農戶的消費支出。而社會資本質量對農戶消費支出的影響并不明顯，對創(chuàng)業(yè)概率的提升具有更加顯著的正向影響，從而為社會資本數量與質量間的減貧分歧提供了新的解釋。此外，社會資本數量與社會資本質量的創(chuàng)業(yè)模式也將大概率存在不同，社會資本質量偏向于自雇型與發(fā)展型創(chuàng)業(yè)，社會資本數量更加傾向于雇傭型創(chuàng)業(yè)，主動與被動的創(chuàng)業(yè)模式異同也將進一步引發(fā)健康減貧差異。

表4 社會資本數量、社會資本質量減貧差異的機制分析

表5的分析結果表明，社會資本數量與社會資本質量是從支出、創(chuàng)業(yè)兩個方面導致的減貧差異，而支出、創(chuàng)業(yè)的最終形式將會轉換為要素投入[35]。隨著網絡化的持續(xù)推進，互聯網逐漸成為孕育農戶社會資本的新陣地[36]，依托新的交往渠道，使得貧困農戶能夠加速提升社會資本質量，利于轉變投資觀念。投資社會資本質量的貧困農戶除了削減非必要消費支出，樹立良好的健康意識，也可以經由數字金融等渠道擴大創(chuàng)業(yè)規(guī)模，發(fā)揮“良性循環(huán)”效應，擴展自己的交際圈，從而使其社會心理認同程度與社會信任半徑顯著提升，心理、交往健康程度得到擴增。

表5 社會資本對健康脆弱性的機制分析

四、結論與政策啟示

（一）結論

本文研究表明：社會資本數量有利于降低貧困農戶的身體脆弱性，但是顯著提高了貧困農戶的心理脆弱性與交往脆弱性。社會資本質量則對貧困農戶的三種健康脆弱性均具有顯著的抑制作用。兩者之間的減貧差異在于社會資本數量的積累將會顯著提高貧困農戶的消費支出規(guī)模，且受資源同質性的影響，社會資本數量帶動的創(chuàng)業(yè)規(guī)模也將顯著低于投資社會資本質量的貧困農戶，最終導致兩者之間的未來要素投入規(guī)模呈現“分流”態(tài)勢，從而為解釋社會資本數量與社會資本質量的健康扶貧差異找到了新的理論解釋。

（二）政策啟示

基于上述研究結論，立足于農村社會結構形成新格局的不爭事實，本文提出以下政策啟示：

1.政府應要持續(xù)推進和實施“農村城鎮(zhèn)化、農業(yè)產業(yè)化、農民市民化”的新農村模式，把健康村鎮(zhèn)建設作為推進健康中國建設的重要抓手。具體方式為：首先，廣泛建設健康社區(qū)、健康村鎮(zhèn)、健康單位、健康家庭等健康范本，提高社會參與度。其次，劃定環(huán)境衛(wèi)生高風險地區(qū)，開展環(huán)境污染對人群健康影響評估，探索建立高風險地區(qū)重點項目健康風險評估體系。到2030年，建成一批健康村鎮(zhèn)建設示范村。最后，借助上述經驗推廣，為脫貧農戶拓展高質量網絡提供有效渠道，幫助脫貧農戶能夠在新的社會互動關系下，增強對黨和政府以及村干部的信任，矯正要素投入扭曲現象，提升此類群體借助社會資本質量實現健康減貧的可能性。

2.在鞏固健康扶貧成果、建設健康鄉(xiāng)村的過渡時期，還需擴大大病專項救治范圍，完善農村低收入人口重特大疾病醫(yī)療救助政策。除對剛脫貧且患有重特大疾病的老年人口、殘疾人口實施托底保障之外，還應對勞動適齡人口制定降低直接經濟負擔的專項政策。借助“互聯網+健康扶貧”模式，通過精準識別低收入人群健康風險及變化趨勢，實現對高風險低收入人群的動態(tài)監(jiān)測，實時更新服務對象的“進”與“退”。利用“智慧醫(yī)療”提升醫(yī)療資源的“橫縱網狀流動”，提高優(yōu)質資源可及性、可使用性，有序縮小人口健康差距背后的機會不平等。