袁都戶　周志峰

【摘 要】 郭會卿教授以其多年臨證經驗將痛風分為潛伏未發(fā)期、急性發(fā)作期、緩解間歇期、久病遷延期等4期，并概括發(fā)病之本乃中焦脾虛，發(fā)病之標乃濕濁毒瘀。在分期治療中將化濁解毒法貫穿全程，潛伏未發(fā)期通調臟腑、化濁排毒、未病先防，急性發(fā)作期清熱利濕、解毒化瘀、散結止痛，緩解間歇期溫中除痹、化濕和毒、瘥后防復，久病遷延期補益肝腎、溫陽化毒、破結開瘀。同時辨證用藥，內外兼治，療效甚佳。

【關鍵詞】 痛風性關節(jié)炎;濁毒理論;分期論治;學術思想;郭會卿

郭會卿教授是河南省中醫(yī)院中醫(yī)骨傷科教研室主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，河南中醫(yī)藥大學頸肩腰腿痛研究所所長，省級知名骨科專家，先后師從于郭維淮、朱良春、李振華、婁多峰等中醫(yī)大家，臨床經驗豐富，擅長風濕骨病的診斷與治療。

痛風是嘌呤代謝障礙導致單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的代謝性風濕病，全球發(fā)病率為1%～4%，近年來發(fā)病率逐漸增長且男性為高發(fā)人群[1]。痛風分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床主要癥狀為高尿酸血癥、四肢遠端關節(jié)炎癥損害，嚴重者導致腎臟疾病，后期還可伴發(fā)多種慢性疾病如糖尿病、高血壓病等[2-3]。中醫(yī)藥治療痛風在控制病情發(fā)展、減少復發(fā)、降低不良反應等方面有著獨特優(yōu)勢[4]。郭會卿教授治療風濕骨病30余年，對痛風的中西醫(yī)治療有豐富的臨床經驗，現將其治療痛風的經驗介紹如下。

1 從濁毒理論探討病因病機

濁、毒是兩種獨立的致病因素，“濁”最早含義指濁氣、濁陰，一是飲食精華的濃濁部分;二是指“濁陰”，是人體正常代謝的產物，如呼出的濁氣、汗、二便、排出的矢氣等?！督饏T要略》中“清邪居上，濁邪居下”，明確提出濁邪為致病因素?！峨s病源流犀燭》曰：“濁病之源，大抵由精敗而腐者居半?！边M一步提出濁病并闡明其病因?！岸尽庇袃榷?、外毒之分，內毒是指臟腑功能紊亂、氣血陰陽失調等內因而生的毒邪，如寒毒、熱毒、火毒、痰毒、濕毒等附生之毒;外毒是指經口鼻皮膚而入者，如溫毒、疫毒等。濁毒致病，由濁而起，濁邪侵犯中焦，氣機升降失常，津液輸布失司，氣血津液阻滯或運行無力，不能將代謝產物及時排出，蘊積體內日久以致內毒而生。如王冰注《素問·五常政大論篇》中曰：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也;二者，謂邪之蓄積蘊久為毒?！睗嵝晕鄯x、黏濁稠厚，毒性暴戾、質變有害。濁毒之間膠結和合，復合而成具有穢濁、黏滯、稠厚性質的致病因素“濁毒”。濁毒致病具有易耗傷氣血、入血入絡，易阻礙氣機、膠滯難解，易積成形、敗壞關節(jié)、損傷臟腑功能等特點。郭會卿教授認為，其發(fā)病的先決條件是高尿酸血癥。由于生活水平提高，居安厚味、好逸惡勞、高嘌呤飲食、飲酒等因素致氣機升降失常，“五氣之溢”瘀蓄血分內致“氣澀血濁”而變生本病。尿酸屬于濁毒，濁毒源于濕邪[5]。濕濁之邪侵犯人體，導致脾腎功能失調;脾胃對肥甘厚味之食運化失調，致濕熱痰濁內生;腎司二便，排濕泄?jié)峋徛可?，則濕濁內聚，蘊積體內日久以致濁毒內生;加之外感濁毒侵犯人體，內伏血脈，損耗氣血，釀生濕熱痰瘀，攻于手足，阻滯經脈進而發(fā)病。本病發(fā)病之本乃中焦脾虛，發(fā)病之標乃濕濁毒瘀為患。病機乃先天不足，正氣虧虛，脾運失司;加之酗酒厚味，損傷脾胃，化生濕濁。濕熱濁毒因血行遲澀而稽留不行，蒸灼氣血，阻滯經絡，故關節(jié)紅腫疼痛而不可忍。濁毒初發(fā)，僅妨礙氣血之流行，若及時流散，則關節(jié)可恢復正常;若濕熱濁毒蒸釀氣血津液，生成痰瘀，久則可由無形變有形，于關節(jié)處見痰核腫塊。有形之瘀更阻氣血，則關節(jié)持續(xù)疼痛，甚或畸形。濕熱之毒本應經腎之蒸化，從膀胱排出。而濕熱之邪留于腎，反損腎之精氣，使腎臟失其蒸騰氣化之司。痰瘀亦可留于腎，成為有形之害。濕性重著黏滯，故常發(fā)于下焦足部，且反復發(fā)作纏綿難愈，久發(fā)致腎臟功能衰退，出現癃閉、關格重證。治本之法在于固護脾胃、化濁解毒以絕濕濁毒瘀之源。

2 運用濁毒理論分期論治

2.1 潛伏未發(fā)期：通調臟腑、化濁排毒、未病先防 痛風潛伏期主要為尿酸偏高，關節(jié)多無紅腫熱痛的癥狀。此期患者多表現為形體肥胖，痰多，身體困重，大便黏膩不爽，舌紅，苔膩，脈濡數。病機為三焦運轉失司，決瀆水道失暢，導致濕濁內蘊，瘀滯經絡臟腑。證屬脾胃虛弱，痰濕內蘊。治宜健脾助運，利濕清絡。方用參苓白術散加減，藥物組成：生黃芪30 g、炒黨參15 g、炒白術10 g、蒼術10 g、炒山藥30 g、生薏苡仁20 g、陳皮10 g、茯苓15 g、厚樸6 g、澤瀉10 g、車前草15 g、玉米須15 g、絲瓜絡30 g、粉萆薢10 g。方中茯苓、白術、薏苡仁健脾益氣，同時薏苡仁為清利濕熱之要藥，車前草、玉米須、粉萆薢皆為祛濕降尿酸之良藥，全方共奏健脾化濁、清熱利濕之功。若患者伴有腰膝酸軟，可配伍熟地黃、杜仲、淫羊藿等補肝腎之品。

2.2 急性發(fā)作期：清熱利濕、解毒化瘀、散結止痛 痛風急性發(fā)作期，短則數小時，多則持續(xù)數周，臨床好發(fā)部位多為第一跖趾關節(jié)，表現為局部紅腫刺痛，痛不可觸，觸熱明顯，尤以午夜為甚，舌紅，苔黃膩，脈弦數。此期最主要的病機為外感邪毒，且以熱毒為最。故在治療方面當清熱解毒、宣痹止痛。方用痛風合劑，藥物組成：生薏苡仁60 g、炒薏苡仁60 g、蒼術20 g、黃柏12 g、金銀花12 g、連翹12 g、土茯苓20 g、山慈菇6 g、虎杖30 g、防己15 g、葛花15 g、木瓜12 g、雞血藤20 g、當歸15 g、陳皮15 g、伸筋草20 g、牛膝12 g。方中薏苡仁用量最大，取其利水消腫除痹之功;蒼術燥濕;黃柏清熱為主藥。金銀花、連翹、山慈菇、虎杖排濁解毒，化瘀除痹，通絡止痛;土茯苓、防己淡滲利濕;葛花、木瓜解酒化濁;當歸、雞血藤活血養(yǎng)血為輔藥。陳皮健脾益胃而為佐藥。伸筋草、牛膝引藥至病所而為使藥。諸藥合奏清熱燥濕、解毒化濕、活血通絡、宣痹止痛之功效?，F代研究表明[6]，黃柏中的小檗堿等生物堿有解熱、抗炎、抗血小板聚集及提高免疫的作用。蒼術能改善脾虛動物代謝，提高紅細胞功能，有抗缺氧的作用，可消除炎癥反應，緩解關節(jié)紅腫疼痛癥狀。牛膝提取物有提高機體免疫功能、鎮(zhèn)痛、利尿、解熱、抗炎消腫、穩(wěn)定炎癥細胞的作用。山慈菇具有較好的促進尿酸排出、降低血尿酸、止痛的作用，其內含秋水仙堿，可在幾個小時內使關節(jié)的紅腫熱痛消失[7]。薏苡仁解熱鎮(zhèn)痛強度與氨基比林相似[8]。

2.3 緩解間歇期：溫中除痹、化濕解毒、瘥后防復 痛風疼痛緩解，紅腫消退，但患者常感身體困重，乏力伴有腹脹，納呆，舌邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑。病機為脾胃虛弱，濕濁內伏。治宜溫中除痹，健脾祛濕。方用溫中除痹湯，藥物組成：麩炒蒼術10 g、白術10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、清半夏10 g、香附10 g、砂仁8 g、厚樸10 g、小茴香10 g、烏藥10 g、桂枝10 g、白芍10 g、枳殼10 g、劉寄奴15 g、威靈仙15 g、穿山龍15 g、徐長卿15 g、延胡索30 g、甘草6 g、獨活30 g、木香10 g、秦艽15 g、生姜5 g、大棗5 g。間歇期為毒伏，治宜化濕解毒，全方共奏溫中除痹、健脾祛濕之效?！秱摗吩疲骸瓣柮骶又?，主土也，萬物所歸，無所復傳。”脾土健運則可以納毒、降毒、分解化毒，不僅可以運化水濕祛毒之依附，又可降低毒的烈性，促進毒的分解代謝，防其傳變而損害他臟。濕本為水，性濡潤，易與熱結，易聚成濁，彌漫難化。臨床上常用陳皮、枳殼、山藥、砂仁、蒼術、厚樸、半夏、茯苓等健脾化濕類中藥，同時辨證配合宣上通下之品，調暢氣血，疏通三焦通道，調和臟腑氣機，務以復脾胃運化之樞機為要。

2.4 久病遷延期：補益肝腎、溫陽化毒、破結開瘀 慢性期病機以肝腎虧虛、痰瘀互結為主，治宜補益肝腎，調節(jié)氣血，利濕泄?jié)?。病程日久，邪去正虛，氣血不暢，筋骨失養(yǎng)，關節(jié)局部腫脹及疼痛較輕，關節(jié)肌肉僵硬活動不利較明顯，多呈舌淡，苔白，脈沉細或細弱。方用雙合湯加減，藥物組成：桂枝10 g、當歸12 g、川芎10 g、生地黃18 g、白芍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、陳皮10 g、姜半夏10 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、黃柏10 g、蒼術20 g、生薏苡仁30 g、炒薏苡仁30 g、川牛膝15 g。若濕熱重者，加土茯苓30 g、澤瀉15 g、萆薢20 g;若痰瘀阻絡者，加地龍15 g、露蜂房10 g、芥子10 g、土鱉蟲6 g、全蝎6 g、蜈蚣1條。久病遷延期，治宜調補肝脾腎三臟。肝主筋，腎主骨，脾主四肢，治以補肝腎、強筋骨為主，益氣健脾化濕為輔。慢性期為毒結，久病入絡，結聚成塊，絡脈、溪谷為氣血灌注末端，流行緩慢，最易伏邪藏毒，尿酸鹽最易沉淀析出形成結節(jié)。明代著名醫(yī)家張景岳認

為：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！比梭w生理活動過程中的新陳代謝，都可以概括成“陽化氣，陰成形”，氣化行則形可散，氣化滯則形必凝。故治本之道在于扶陽以抑陰，需用溫陽化毒之法，配伍加桂枝、細辛、通草、萆薢等通陽化氣之品，猶撥云見日，使未結之毒無以遁形、已結之毒漸化消散。土鱉蟲、全蝎、露蜂房、芥子等破結開瘀，化頑痰、軟堅散結使毒所凝結之處氣血得以復流，結節(jié)可化。

3 病案舉例

患者，男，37歲，2019年8月15日初診。以反復下肢關節(jié)腫痛5年，加重1周為主訴?；颊?/p>

1年前飲酒后出現右足第一跖趾關節(jié)疼痛，于當地醫(yī)院查血尿酸545 μmmol·L，診斷為痛風，口服秋水仙堿后癥狀消失。3個月前無明顯誘因再次出現上述癥狀，口服秋水仙堿后疼痛減輕，未進一步治療。3 d前飲酒后出現右足第一跖趾關節(jié)腫痛劇烈，服用秋水仙堿疼痛緩解不明顯，遂來就診?？淘\見：右足第一跖趾關節(jié)處紅腫熱痛，按之凹陷，舌質暗紅，苔黃膩，邊有齒痕，脈弦滑。西醫(yī)診斷：痛風性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痛風，濁瘀痹阻證。治宜泄?jié)峄?，解毒除濕，通絡止痛。方用痛風合劑，藥物組成：蒼術20 g、黃柏10 g、生白術20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、牛膝15 g、土茯苓60 g、澤蘭15 g、澤瀉15 g、秦艽15 g、威靈仙30 g、苦參15 g、萆薢20 g、山慈菇6 g、虎杖30 g、車前草30 g、赤芍15 g、桃仁15 g、地龍15 g、土鱉蟲12 g。7劑，水煎，每日1劑，分早、晚2次溫服。輔以梔黃止痛散膏藥外敷患處，以清熱涼血、消腫止痛。

2019年8月22日二診，患者足趾部發(fā)熱腫脹疼痛減輕，復查血尿酸已降至467 μmol·L，效不更方，繼服上方14劑，水煎服。

2019年9月5日三診，患者足趾部發(fā)熱腫脹疼痛消失，周身無不適，復查血尿酸407 μmol·L^-1，病已告愈。囑其注意飲食，勿食海鮮、動物內臟，禁喝啤酒。隨訪6個月未復發(fā)。

4 小 結

痛風基本病機乃先天不足，正氣虧虛，脾運失司，加之酗酒厚味，損傷脾胃，化生濕熱濁毒為患，因此在治療上，郭會卿教授著重強調應著眼于化濁解毒以絕濕濁毒瘀之源。毒去熱清，血脈調和，則病易愈。祛毒之法又分為化濁排毒、清熱解毒、化濕和毒、溫陽化毒4種。臨床實踐中，郭會卿教授擅用萆薢、土茯苓、蒼術、黃柏、虎杖、砂仁、茯苓、通草、薏苡仁等藥物，臨床靈活加減，常常效如桴鼓。化濁排毒使邪有出路，出路之一在于利小便，利小便選用清熱利尿藥以利尿排毒，使毒邪從前陰而出，如萆薢、土茯苓。清熱解毒是燥濕解毒用苦寒藥物攻伐濕毒，有助于截其源流，祛除毒邪膠黏之性，如黃柏、蒼術?；瘽窈投驹谟谇鍨a內伏之熱毒，健脾胃、瀉濁毒，配合宣上通下之品，調暢氣血，疏通三焦通道，如砂仁、厚樸、半夏、茯苓等。溫陽化毒用于毒邪日久，正氣虧損，深入血脈膠膩之濕瘀毒邪，有助于消散有形之毒，使正氣得復，如通草、萆薢、露蜂房等。

郭會卿教授認為，痛風以中焦脾虛為本，濕濁毒瘀為標。其中，濁毒是本病的關鍵發(fā)病因素，由體內濕熱痰瘀之邪蓄積蘊化而成。采用辨證分期治療，潛伏期化濁排毒，未病先防;急性期解毒化濁，利濕止痛;緩解期化濕和毒，瘥后防復;久病遷延期補益肝腎，溫陽化毒?；瘽崤哦痉ㄘ灤┲委熑蹋⒅匚床∠确?、對癥治療及瘥后防復。同時辨證用藥，立體論治、內外相兼。囑咐患者正確認識病情，養(yǎng)成良好的生活習慣，規(guī)范治療，療效顯著。

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收稿日期：2022-03-15;修回日期：2022-04-20