陸錦冒，陸 浩，韋 華，林香運(yùn)，韋愛珍

（廣西南寧市第三人民醫(yī)院，廣西 南寧 530003）

甲狀腺腫瘤屬于常見內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查顯示，甲狀腺腫瘤發(fā)病率逐年升高，且女性高于男性。甲狀腺腫瘤分為惡性和良性，早期無明顯癥狀，隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難及呼吸困難等[1]。甲狀腺腫瘤的誘因具有多樣性，如遺傳因素、碘缺乏、碘過多及放射性因素等。甲狀腺疾病診斷需要借助影像學(xué)手段，手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤的主要方法，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步及認(rèn)知水平的提高，手術(shù)在甲狀腺腫瘤的治療中越來越重要，但是部分文獻(xiàn)證實(shí)甲狀腺腫瘤患者術(shù)后存在不良心理，生活質(zhì)量較差。因此，對(duì)甲狀腺腫瘤患者進(jìn)行護(hù)理至關(guān)重要[2]。

加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）概念由丹麥學(xué)者提出，目的在于增強(qiáng)機(jī)體生理功能，減少應(yīng)激的同時(shí)加快患者術(shù)后康復(fù)[3]。目前，ERAS 護(hù)理已成為醫(yī)院為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要方式。以往文獻(xiàn)證實(shí)，ERAS 護(hù)理能夠降低結(jié)腸癌術(shù)后患者應(yīng)激水平，緩解抑郁及焦慮情緒等[4]，但是對(duì)甲狀腺腫瘤患者的研究較少。所以，本文以此為創(chuàng)新點(diǎn)，觀察ERAS 護(hù)理對(duì)甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)激水平、心理健康狀況及生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017 年5 月至2020 年6 月，我院外科門診收治的150例甲狀腺腫瘤患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）采用超聲、CT 及活檢方式確診；（3）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）均接受外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌證者；（2）腫瘤侵犯神經(jīng)及血管；（3）合并其他系統(tǒng)疾?。唬?）語言及認(rèn)知障礙；（5）血液系統(tǒng)疾病；（6）參與其他臨床研究者。將150 例患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為A 組和B 組，均75 例?；颊呔私獗狙芯?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。本研究通過我院倫理委員會(huì)審核。

1.2 護(hù)理方法

兩組均行甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，由相同醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。A 組實(shí)施甲狀腺腫瘤根治術(shù)基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理人員向患者及其家屬講解手術(shù)與術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前12 h 禁食，8 h禁飲，保溫條件下進(jìn)入手術(shù)室，常規(guī)消毒后開放外周靜脈，麻醉后進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)鎮(zhèn)痛。術(shù)后48 h 避免過度活動(dòng)，緩慢進(jìn)行頸部活動(dòng)。B 組在上述護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行ERAS 護(hù)理。具體措施如下：（1）術(shù)前減壓：與患者建立信任關(guān)系，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者壓力，建立手術(shù)信心；（2）術(shù)前食用流食，無糖尿病史者飲用200 mL 5%葡萄糖溶液；（3）呼吸道準(zhǔn)備：介紹術(shù)前呼吸道訓(xùn)練的必要性，進(jìn)行深呼吸等呼吸訓(xùn)練；（4）術(shù)后飲食干預(yù)：麻醉藥效過后，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，補(bǔ)充高蛋白及維生素促進(jìn)傷口愈合；（5）術(shù)后引流護(hù)理：甲狀腺腫瘤血流豐富，術(shù)后引流不充分易導(dǎo)致血腫，在傷口處放置乳膠片引流，可促進(jìn)傷口愈合；（6）心理干預(yù)：與情緒消極的患者交流溝通，消除其焦慮及抑郁情緒；（7）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：指導(dǎo)患者術(shù)后48 h 適當(dāng)進(jìn)行頸部訓(xùn)練，術(shù)后3 d 進(jìn)行頭部運(yùn)動(dòng)，術(shù)后兩周進(jìn)行頸部關(guān)節(jié)屈曲、側(cè)彎訓(xùn)練等；（8）預(yù)防感染：術(shù)后患者連續(xù)14 d 口服利伐沙班，保持傷口局部干燥；（9）術(shù)后鎮(zhèn)痛：進(jìn)行疼痛評(píng)估，給予藥物鎮(zhèn)痛、熱敷；（10）出院干預(yù)：出院護(hù)理，告知患者小口喝水避免喉上神經(jīng)損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激水平 護(hù)理前后抽取患者空腹靜脈血3 mL，置入EP管抗凝，低溫高速離心（2 000 r/min）10 min 后，保留上清液。檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）及總抗氧化能力（TAOC）水平。SOD 檢測(cè)采用水溶性四氮唑法，MDA 檢測(cè)采用硫代巴比妥酸法，TAOC 檢測(cè)采用微板法。

1.3.2 心理健康狀況 采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)干預(yù)前后患者心理健康狀況進(jìn)行評(píng)估。SAS 和SDS 均包含20 個(gè)項(xiàng)目，采用4 級(jí)評(píng)分法，SAS 評(píng)分＞50 分為焦慮，SDS評(píng)分＞53 分為抑郁，得分越高表示情況越嚴(yán)重。

1.3.3 生活質(zhì)量 生活質(zhì)量量表（WHOQOL-BREF）涉及生理、心理等多個(gè)領(lǐng)域，應(yīng)用范圍廣。于患者入院時(shí)和出院后進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，采用t 檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；以[n（%）]表示關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥發(fā)生情況，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、臨床癥狀、病灶位置及受教育程度比較均無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

2.2 護(hù)理前后兩組應(yīng)激水平比較

護(hù)理前，兩組應(yīng)激指標(biāo)比較差異均無顯著性（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，與A 組相比，B 組SOD 及TAOC 含量升高，MDA 降低，組間比較差異有顯著性（P＜0.05或P＜0.001），見表2。

表2 護(hù)理前后兩組應(yīng)激水平比較

2.3 護(hù)理前后兩組心理健康狀況比較

護(hù)理前，兩組SAS、SDS 得分比較差異均無顯著性（P＞0.05）；護(hù)理后，SAS、SDS 得分均有所下降，與A 組相比，B 組下降幅度更大，組間比較差異有顯著性（P＜0.001），見表3。

表3 兩組SAS、SDS 得分比較（±s）

表3 兩組SAS、SDS 得分比較（±s）

A 組（n=75）護(hù)理前護(hù)理后時(shí)間t P SAS 1.800 4.826＞0.05<0.001 tP SDS 護(hù)理前護(hù)理后1.028 4.392＞0.05<0.001 tP 50.14±5.05 43.25±4.20 9.084<0.001 49.82±5.41 40.50±3.60 12.420<0.001 B 組（n=75）48.66±5.02 40.20±3.51 11.960<0.001 48.96±4.82 37.95±3.51 15.990<0.001

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組生活質(zhì)量量表得分比較差異均無顯著性（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組生活質(zhì)量量表得分均升高，與A 組相比，B組升高幅度更大，組間比較差異有顯著性（P＜0.001），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量量表得分比較（±s）

表4 兩組生活質(zhì)量量表得分比較（±s）

注：*表示與A 組相比，P<0.001

組別A 組時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后tP B 組 護(hù)理前護(hù)理后********tP生理領(lǐng)域2.70±0.28 3.77±0.25 24.690<0.001 2.66±0.27 4.31±0.35 32.330<0.001心理領(lǐng)域2.90±0.19 4.40±0.30 43.640<0.001 2.88±0.21 4.70±0.37 37.050<0.001社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域2.71±0.15 3.66±0.33 22.700<0.001 2.68±0.12 4.59±0.44 36.270<0.001環(huán)境領(lǐng)域2.66±0.24 3.56±0.18 25.980<0.001 2.61±0.19 4.46±0.23 53.700<0.001生活質(zhì)量自我評(píng)價(jià)2.74±0.36 3.52±0.60 9.654<0.001 2.70±0.40 4.39±0.51 22.580<0.001身體健康自我評(píng)價(jià)2.25±0.33 3.28±0.54 14.100<0.001 2.30±0.31 3.73±0.45 22.660<0.001家庭摩擦的影響2.55±0.70 3.46±0.45 9.470<0.001 2.44±0.55 3.69±0.54 14.040<0.001食欲狀況3.16±0.54 3.55±0.45 4.805＜0.05 3.09±0.48 4.27±0.40 16.360<0.001

3 討論

3.1 ERAS 護(hù)理可降低甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)激水平

ERAS 護(hù)理是一種全新的護(hù)理理念，屬于多模式下的臨床護(hù)理，能最大限度減少手術(shù)應(yīng)激損傷，維持機(jī)體器官功能進(jìn)而加快痊愈。甲狀腺腫瘤患者手術(shù)后機(jī)體出現(xiàn)氧化反應(yīng)，血清SOD 及TAOC 降低，MDA 升高。SOD 具有抗氧能力，其水平可以反映機(jī)體清除自由基的能力。TAOC 和SOD 呈正相關(guān)關(guān)系。氧化反應(yīng)的總產(chǎn)物為MDA，MDA 具有細(xì)胞毒性，能夠加快機(jī)體氧化反應(yīng)。ERAS 護(hù)理能夠降低患者應(yīng)激水平，在于ERAS 護(hù)理為術(shù)前做好充足準(zhǔn)備，減少機(jī)體過度消耗，避免患者出現(xiàn)心理問題。練國(guó)梅等[5]研究證實(shí)，ERAS 護(hù)理能夠減少惡性腫瘤患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高機(jī)體抗氧化能力而加快康復(fù)。本文發(fā)現(xiàn)B組應(yīng)激水平低于A 組，說明ERAS 護(hù)理能夠減輕患者氧化損傷，加快機(jī)體康復(fù)，這與李新營(yíng)等[6]的研究結(jié)果相似。

3.2 ERAS 護(hù)理可改善甲狀腺手術(shù)患者心理健康狀況

心理應(yīng)激是指受內(nèi)心、外界干擾后大腦皮層接收信號(hào)將其轉(zhuǎn)化為抽象概念，作用于神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)而導(dǎo)致的疾病。近年來，相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，不良情緒能夠激發(fā)交感神經(jīng)釋放多樣神經(jīng)類物質(zhì)，增加血管收縮，導(dǎo)致高血壓。甲狀腺腫瘤術(shù)后患者常因疼痛及過度擔(dān)心病情而產(chǎn)生負(fù)面情緒。于曉霞等[7]研究證實(shí)，甲狀腺疾病患者對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，易產(chǎn)生焦慮、憂慮及抑郁等情緒，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。ERAS 護(hù)理改變傳統(tǒng)單一護(hù)理模型，以患者為中心，在滿足患者生理需求的同時(shí)，關(guān)注患者心理需求。Melloul 等[8]研究證實(shí)，ERAS 護(hù)理能夠消除患者術(shù)后負(fù)面情緒，增加腫瘤患者治療信心，提高臨床療效。本研究證實(shí)，B 組心理健康狀況優(yōu)于A 組，說明ERAS 護(hù)理能夠通過改善心理健康狀況提高臨床療效。

3.3 ERAS 護(hù)理可提高甲狀腺術(shù)后患者生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是全球公認(rèn)的健康指標(biāo)，表明對(duì)患者的關(guān)心不僅看重身體健康，對(duì)其精神狀態(tài)也同樣重視。甲狀腺術(shù)后患者存在心理、軀體和人際交往等方面的問題，生活質(zhì)量較差。ERAS護(hù)理通過介紹疾病相關(guān)知識(shí)、提高患者治療積極性與人際交往能力等，提高患者生活質(zhì)量[9]。研究顯示，B 組術(shù)后生活質(zhì)量量表得分高于A 組，說明ERAS 護(hù)理能夠提高患者生活質(zhì)量，這與高蘭等[10]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，ERAS 護(hù)理有助于提高甲狀腺術(shù)后患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后應(yīng)激水平，改善心理健康狀況，值得臨床應(yīng)用。