趙冬梅，夏志紅，蘇惠娟

佛山市第五人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 佛山 528211

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)常用于腎臟疾病的臨床治療，通過血液透析機的吸附和彌撒作用將體內(nèi)的毒素、代謝產(chǎn)物進行清除，從而糾正患者體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿絮亂的狀態(tài)[1]。脂代謝異常是一種生理、病理的過程，其中常見的是血脂異常，由于血脂異?？梢栽黾有哪X血管的發(fā)病風險，因此在臨床中對脂質(zhì)代謝水平的有效調(diào)節(jié)對患者病情的改善具有重要的意義[2]。血液透析(hemodialysis，HD)是利用人工腎透析膜、透析器、透析機清除腎衰竭，清除體內(nèi)的代謝廢物，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡[3]。血液灌流(hemoperfusion，HP)在HD的基礎(chǔ)上增加灌流器，通過吸附的原理將大分子毒素或毒物從體內(nèi)清除的一種治療方法[4]。本研究旨在探討MHD合并脂質(zhì)代謝異?；颊卟捎肏D聯(lián)合HP臨床治療后相關(guān)指標的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年4月1日至2021年9月31日佛山市第五人民醫(yī)院血液凈化中心60例MHD合并脂代謝異常患者為研究研究對象。納入標準：①符合MHD患者，且合并有脂代謝異常；②患者年齡30～75歲；③患者均知情并簽署同意書。排除標準：①有血流動力學(xué)改變的惡性心律失?；颊?；②伴有惡性腫瘤的終末期患者：③有嚴重心肺疾病的患者；④機體被細菌、病毒感染；⑤血液系統(tǒng)疾??；⑥對體外管路或灌流器等材料過敏。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組各30例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

1.2 治療方法

1.2.1 對照組該組患者采用HD治療。具體方法：采用用德國費森尤斯公司(FRESENIUS KABI)4008B型血液透析機、HIPS15型高流量透析器。將血流量調(diào)節(jié)為200～250 mL/min，患者全身肝素化給予那曲肝素鈣注射液(規(guī)格：4 100 U，廠家：天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準字H20163047)，治療時間為3次/周，4 h/次，持續(xù)治療6個月。

1.2.2 觀察組該組患者采用HD+HP治療。具體方法：透析所需耗材同HD組保持一致，操作前給予肝素鈉注射液12 500 U注入血液灌流器內(nèi)，搖均勻放置30 min，達到血液灌流器肝素化。接著通過穿刺自體動靜脈內(nèi)瘺或連接透析導(dǎo)管血管通路。血液灌流器串聯(lián)在血液透析器之前，調(diào)節(jié)血流量為200～250 mL/min，患者全身肝素化給予那曲肝素鈣注射液(規(guī)格：4 100 U，國藥準字H20153092，廠家：南京健友生化制藥股份有限公司)。患者先通過HD+HP聯(lián)合治療，時長為3 h，灌流器的吸附能力達到飽和狀態(tài)后再進行摘取，然后再給予2 h的HD治療。治療時間為4 h/次，3次/周，持續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(1)血脂：治療前及治療6個月后，抽取兩組患者靜脈血4 mL進行離心，提取待檢血清1.5 mL，通過全自動生化分析儀分別對總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、載脂蛋白A(APOA)、載脂蛋白B(APOB)進行檢測。(2)血常規(guī)：于兩組患者治療前后，提取待檢血清3 mL采用全自動XN-2800血細胞分析儀檢測白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板計數(shù)(PLT)、中性粒細胞計數(shù)(NEU)的水平變化。(3)凝血功能：于兩組患者治療前后，提取待檢血清3 mL，分別采用CS-2400全自動血液凝固分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。(4)甲狀旁腺激素(PTH)、β2微球蛋白(β2-MG)水平：于兩組患者治療前后，通過電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測PTH水平，采用全自動生化分析儀對β2微球蛋白進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血脂水平比較治療后，兩組患者的TC、TG、LDL-C、APOA、APOB水平明顯低于治療前，HDL-C水平明顯高于治療前，且觀察組患者的TC、TG、LDL-C、APOA、APOB水平明顯低于對照組，HDL-C指標水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血脂水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的血脂水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)TC(mmol/L) TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) APOA(g/L) APOB(g/L)LDL-C(mmol/L)觀察組對照組t值P值30 30治療前6.14±1.15 6.16±1.13 0.068 0.946治療后4.85±0.32a 5.64±0.67a 5.828 0.001治療前7.29±0.44 7.32±0.40 0.263 0.793治療后3.64±0.35a 5.71±0.33a 13.686 0.001治療前0.98±0.26 0.95±0.28 0.430 0.669治療后2.00±0.55a 1.41±0.42a 3.878 0.002治療前4.08±0.60 4.10±0.55 0.136 0.893治療后2.69±0.73a 3.74±0.65a 5.884 0.001治療前1.95±0.21 1.94±0.18 0.049 0.961治療后1.09±0.16a 1.46±0.20a 7.176 0.000治療前1.87±0.25 1.88±0.23 0.061 0.952治療后0.81±0.07 1.25±0.10 2.333 0.023

2.2 兩組患者治療前后的血常規(guī)比較治療后，兩組患者的WBC明顯低于治療前，HGB、PLT、NEU明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但治療后觀察組患者的血常規(guī)指標與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的血常規(guī)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的血常規(guī)比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)WBC(×109/L) HGB(g/L) PLT(×109/L) NEU(×109/L)觀察組對照組t值P值30 30治療前8.72±1.34 8.79±1.30 0.237 0.813治療后5.30±0.69a 5.32±0.73a 0.109 0.914治療前61.28±4.59 61.35±4.55 0.069 0.946治療后101.73±16.24a 100.35±15.50a 0.337 0.738治療前66.23±4.64 66.15±4.69 0.077 0.939治療后89.04±6.32a 90.00±6.20a 0.594 0.555治療前0.48±0.12 0.51±0.10 1.215 0.228治療后1.32±0.24 1.30±0.21 0.344 0.732

2.3 兩組患者治療前后的凝血功能比較治療后，兩組患者的凝血功能水平明顯低于治療前，且觀察組患者的凝血功能水平明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的凝血功能比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的凝血功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L)觀察組對照組t值P值30 30治療前17.27±1.73 17.22±1.82 0.109 0.914治療后12.17±0.48a 13.69±0.54a 11.523 0.001治療前33.18±3.53 33.24±3.29 0.068 0.946治療后26.52±2.16a 29.75±2.08a 5.900 0.001治療前17.93±0.60 17.95±0.58 0.131 0.896治療后11.46±0.25a 13.40±0.30a 27.210 0.001治療前18.62±0.74 18.64±0.72 0.106 0.916治療后12.23±0.36a 14.80±0.53a 21.970 0.001

2.4 兩組患者治療前后的血清PTH、β2-MG水平比較治療后，兩組患者的血清PTH、β2-MG水平明顯低于治療前，且觀察組患者的血清PTH、β2-MG水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的血清PTH、β2-MG水平比較(±s)

表5 兩組患者治療前后的血清PTH、β2-MG水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)PTH(pg/mL) β2-MG(μmol/L)觀察組對照組t值P值30 30治療前98.20±10.30 100.02±10.28 0.685 0.496治療后73.36±5.14a 85.24±7.05a 7.458 0.001治療前34.30±3.95 34.34±3.70 0.040 0.968治療后23.96±2.73a 29.80±3.35a 7.402 0.001

3 討論

維持性血液透析的原理是將人體的血液引流出來，通過透析器的濾過膜，把人體多余的水分、毒素清理出去，以達到內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)、酸堿平衡[5-6]。導(dǎo)致血脂異常的原因主要包括原發(fā)性的高脂血癥、繼發(fā)性的高脂血癥、動脈粥樣硬化、脂肪肝、2型糖尿病腎病的發(fā)生，進而危及患者的機體正常代謝和日常生活質(zhì)量[7]。

HD是目前治療慢性腎衰竭的方法之一，其利用生物相容性較弱的纖維素衍生物作為濾過膜材料，通過彌散方式將其溶質(zhì)清除[8]。對肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等水溶性小分子物質(zhì)可以常規(guī)清除，但對中大分子及蛋白結(jié)合力高的物質(zhì)如β2-MG等不能有效地清除，導(dǎo)致患者體內(nèi)β2-MG大量蓄積，β2-MG是導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣變性(DRA)的主要成分，最終引起慢性腎衰竭患者常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者生存質(zhì)量[9]。HP是通過灌流器中的吸附劑非特異性吸附毒物、代謝產(chǎn)物達到血液凈化，缺點是不能維持體內(nèi)水電解質(zhì)酸堿平衡[10-11]。近年來也有較多研究將HD+HP聯(lián)合用于透析治療，認為兩者的優(yōu)勢是取長補短，血液灌流器聯(lián)合血液透析器具有以下優(yōu)點：可以清除中大分子毒物及小分子毒素；維持水電解質(zhì)酸堿的平衡，防止紊亂；利用透析機的加溫裝置使回流的血液保溫，從而保持體溫，防止血液凝固[12]。本研究結(jié)果顯示，接受HD+HP治療后患者的血脂、β2-MG水平明顯優(yōu)于對照組。臨床研究發(fā)現(xiàn)，70%以上的HD患者存在高脂血癥，主要是TC、TG，HDL降低，LDL變化不大。APO主要表現(xiàn)為APOA的降低、APOB中等度的升高。高TC、TG血癥能產(chǎn)生非醋化脂肪酸，增加血管內(nèi)膜的通透性，促進血小板黏附于血管壁，降低纖溶系統(tǒng)的活性，形成粥樣動脈硬化，普通血液透析不能清除中、大分子毒物，只能清除小分子毒物，血液灌流對中、大分子物質(zhì)有很好的清除作用，兩者取長補短。觀察組凝血功能指標低于對照組，通過分析是由于HP過程中血液先經(jīng)過灌流器，利用活性炭吸附劑的吸附作用清除親自性的疏水性物質(zhì)，以及與蛋白結(jié)合這樣的毒素，跟HD相互補充再通過透析器的彌散作用達到凈化血液的目的[13-14]。此外接受HD+HP治療后患者的PTH水平明顯低于對照組，通過分析是由于HD+HP改善了對甲狀旁腺的刺激作用，減少了PTH的合成、分泌與釋放，同使由于PTH在體內(nèi)代謝部分是從腎臟直接濾出，HD+HP加快了體內(nèi)尿素的排泄，從而減少體內(nèi)尿素的蓄積，改善患者臨床的病癥，提高腎臟功能，因此PTH水平表達降低[15]。在HD+HP的臨床治療中需要對3個方面引起重視：(1)過度凝血，由于HP一般采用灌流器吸附的原理對體內(nèi)的代謝廢物進行清除，因此易吸附體內(nèi)的抗凝物質(zhì)以及肝素。此外進行HP時，如果抗凝藥物劑量較少，易導(dǎo)致灌流器以及管路中出現(xiàn)凝血，導(dǎo)致患者血液在體外凝聚，從而導(dǎo)致丟失部分血液；(2)出血，由于少數(shù)灌流器對血小板具有吸附作用，因此患者發(fā)生出血的概率較大；(3)過敏，一般表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難，甚至低血壓等，嚴重時需要進行搶救治療。本研究未對炎癥因子、鈣磷代謝、腎功能指標進行分析，因此有待后續(xù)進行深入研究。

綜上所述，采用HD聯(lián)合HP治療能糾正患者的血脂水平，并對β2-MG、甲狀旁腺功能具有調(diào)節(jié)作用，可在臨床治療中應(yīng)用。