任莎莎，武燕，楊露

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 延安 712000

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是一種因腦組織血液供應(yīng)障礙發(fā)生缺血缺氧性壞死，進(jìn)而使患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征，是臨床常見的腦卒中類型[1]。AIS好發(fā)于中老年人群，主要以局灶性神經(jīng)功能缺損為主要臨床癥狀，輕癥患者預(yù)后良好，嚴(yán)重者可危及生命[2]。因此，如何改善AIS患者的預(yù)后已成為當(dāng)前亟待解決的問題。尿酸(uric acid，UA)是機(jī)體嘌呤代謝產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體血UA水平升高后，會(huì)導(dǎo)致高尿酸血癥，增加AIS患者發(fā)生神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]；但也有研究認(rèn)為，血UA水平升高對(duì)AIS患者的預(yù)后及卒中復(fù)發(fā)均有保護(hù)作用[4]。血脂水平與AIS患者早期神經(jīng)功能惡化關(guān)系密切，但有關(guān)低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)對(duì)AIS患者預(yù)后的影響存在爭(zhēng)議[5]。本文將進(jìn)一步探究血UA、LDL-C水平與AIS患者出院結(jié)局的關(guān)系，并分析血UA、LDL-C水平對(duì)AIS患者出院結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年3月在延安大學(xué)咸陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的AIS患者105例為研究對(duì)象，其中男性61例，女性44例；年齡44～80歲，平均(64.83±9.41)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)顱腦CT或MRI確診；②患者性別不限，年齡≥18歲；③患者均為首次發(fā)病，且發(fā)病至入院時(shí)間≤72 h；④臨床資料完整；⑤患者及其家屬知情同意，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在短暫性腦缺血發(fā)作史者；②存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；③合并惡性腫瘤、血液疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病者；④存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙，難以配合完成研究者。本研究符合赫爾辛基宣言，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集回顧性收集患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、房顫)、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分、住院時(shí)間、吸煙史、飲酒史、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)和心率等一般臨床資料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)檢查均于患者入院后24 h內(nèi)完成。取患者晨起肘靜脈血5 mL，2 500 r/min離心5 min，分離血清后，低溫保藏待測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括：UA、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、血小板(platelets，PLT)和空腹血糖等。檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化分析儀(AU2700型，AU680型，美國(guó)貝克曼庫爾特有限公司)。

1.2.3 治療及評(píng)估所有患者入院后均接受抗血小板凝集、維持水電解質(zhì)平衡、控制血糖血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和他汀治療等，入院后由神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)患者行NIHSS評(píng)估；采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)[7]對(duì)患者的出院結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)，將mRS評(píng)分≤2分定義為出院結(jié)局良好，mRS評(píng)分＞2分定義為出院結(jié)局不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic回歸分析法分析影響患者出院結(jié)局的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較105例AIS患者中，出院結(jié)局良好67例，出院結(jié)局不良38例。出院結(jié)局良好組患者的住院時(shí)間明顯短于出院結(jié)局不良組，SBP水平明顯低于出院結(jié)局不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者的性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、吸煙史、飲酒史、DBP和心率等一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較結(jié)局良好組患者的血UA、TC、LDL-C和WBC水平明顯低于結(jié)局不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者的TG、HDL-C、PLT和空腹血糖等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

2.3 影響AIS患者出院結(jié)局的因素將上述差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，UA、LDL-C水平是影響AIS患者出院結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表3。

表3 影響AIS患者出院結(jié)局因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

高尿酸血癥與多種心腦血管疾病存在相關(guān)性，被認(rèn)為是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展、影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。YANG等[8]對(duì)2 350例AIS患者血UA水平與病情嚴(yán)重程度及心源性腦卒中(cardioembolic stroke，CES)之間的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，患者血UA水平越高，病情越嚴(yán)重，患者發(fā)生心房顫動(dòng)、CES等的風(fēng)險(xiǎn)越高。但以下研究卻持不同意見：劉振寶等[9]在對(duì)UA與AIS患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)，血UA水平與AIS患者入院時(shí)的病情嚴(yán)重程度無相關(guān)性，而與患者短期預(yù)后良好存在相關(guān)性，且血UA水平越高出院時(shí)NIHSS評(píng)分越低，患者預(yù)后情況越好；AMARO等[10]在急性腦卒中患者發(fā)病后4.5 h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶治療，并在治療結(jié)束前接受UA 1 000 mg治療，發(fā)現(xiàn)UA治療顯著降低了早期不良心血管事件的發(fā)生。血UA水平是否會(huì)影響AIS患者的預(yù)后臨床仍存在爭(zhēng)議，有關(guān)兩者之間關(guān)系有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

改良Rankin量表作為功能殘疾水平的療效判定指標(biāo)，有較好的真實(shí)性和可靠性，在腦卒中大規(guī)模臨床試驗(yàn)及長(zhǎng)期預(yù)后研究中廣泛使用[11]。本研究根據(jù)mRS評(píng)分對(duì)患者出院結(jié)局進(jìn)行分組，比較了不同出院結(jié)局AIS患者的一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，結(jié)局良好組患者的血UA水平低于結(jié)局不良組，且Logistic回歸分析顯示，UA水平是影響AIS患者出院結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示較高血UA水平與AIS患者的不良出院結(jié)局存在相關(guān)性，UA水平越高，患者預(yù)后質(zhì)量越差。既往研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激在腦缺血損傷的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，UA可誘導(dǎo)活性氧的產(chǎn)生，通過影響血管內(nèi)皮功能，引發(fā)炎癥刺激，加速動(dòng)脈粥樣硬化的過程[12]。一項(xiàng)有關(guān)不同神經(jīng)功能缺損程度急性腦梗死患者血UA水平變化的研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者的血UA水平明顯升高，與神經(jīng)功能缺損程度關(guān)系密切，且是影響患者短期預(yù)后的關(guān)鍵因素[13]。但既往仍有部分研究顯示高血尿酸水平對(duì)AIS具有一定保護(hù)作用，與患者短期預(yù)后良好相關(guān)或無明顯相關(guān)性，與本研究結(jié)果存在差異，考慮可能存在以下原因：①高尿酸血癥可通過腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等炎癥因子介導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷過程，使血管內(nèi)膜增厚、血栓形成；②高尿酸血癥可析出尿酸鹽結(jié)晶，沉積于血管壁，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成[14]。盡管UA可抑制氧自由基的積累和脂質(zhì)過氧化，減輕因興奮毒性造成的細(xì)胞損傷，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)的作用，但血UA水平與缺血性腦血管病之間存在“U型”量效關(guān)系[15]，且本研究觀察時(shí)間較短，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)局良好組患者的LDL-C低于結(jié)局不良組。Logistic回歸分析顯示，LDL-C水平是影響AIS患者出院結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示高LDL-C水平是影響AIS發(fā)生發(fā)展的重要因素，可導(dǎo)致患者不良出院結(jié)局的發(fā)生。LDL是運(yùn)輸內(nèi)源性膽固醇的脂蛋白顆粒，當(dāng)血漿LDL-C清除能力下降時(shí)，過量的膽固醇會(huì)聚集于動(dòng)脈壁，最終導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊形成[16]。馬修堯等[17]分析了影響老年AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后的因素，發(fā)現(xiàn)高LDL-C水平是影響患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LDL-C具有易氧化特性，可以與細(xì)胞壁上的氨基葡聚糖結(jié)合，從而引起膽固醇的沉積。還有研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C組分中的小而密LDL-C(sdLDL-C)更易進(jìn)入動(dòng)脈血管壁，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞血栓素A2的合成，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化行為[18]。

綜上所述，AIS患者血UA、LDL-C維持較高水平可能預(yù)示著患者出院不良結(jié)局，對(duì)兩者變化水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估患者的出院結(jié)局。本研究存在一定局限性，如樣本量偏小，觀察時(shí)間較短，未連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血UA、LDL-C水平等，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究與驗(yàn)證。