杜 迎，郭永剛*，王雅麗，王孝升

1.平頂山學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 平頂山 467000；2.平頂山市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，河南 平頂山 467000

化膿性中耳炎是臨床常見耳科疾病，具有耳流膿、耳痛等臨床癥狀，長期不愈的患者還可能出現(xiàn)骨質(zhì)破壞甚至誘發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥[1]。手術(shù)是臨床治療化膿性中耳炎的主要方法，而聽骨破壞的評估是手術(shù)方案制定的重要影響因素，有效評估患者聽骨狀態(tài)對術(shù)后聽力重建具有重要的提示作用。乳突X線片和傳統(tǒng)計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)對聽骨的成效效果較差，無法準(zhǔn)確顯示患兒病變細(xì)節(jié)和病變狀態(tài)。高分辨率CT(HRCT)利用骨數(shù)字重建、薄層及縮小視野等技術(shù)，可提高影像清晰度和空間分辨率，利用高分辨率參數(shù)掃描能夠清晰顯示聽骨病灶異常；此外，利用三維重建技術(shù)快速對診斷部位進(jìn)行容積重建(CTVR)，進(jìn)而準(zhǔn)確、高效地觀察病變區(qū)域，依據(jù)CT閾值分類并制定不同的透明度和顏色，既往研究已發(fā)現(xiàn)HRCT及CTVR有助于為臨床聽骨破壞部位的診斷提供參考，但關(guān)于化膿性中耳炎的臨床研究資料較少[2]。故而，本研究探討高分辨率CT、容積重建診斷化膿性中耳炎聽骨破壞的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的150例化膿性中耳炎患者，年齡范圍23～65歲，平均年齡(40.5±8.2)歲；其中男性患者84例、女性患者66例；患者病程3個月至19年，平均病程(7.5±3.0)年；其中左耳80例、右耳70例。研究實(shí)施前與患者本人簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：化膿性中耳炎的診斷參考《中耳炎診治指南》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；間斷性耳流膿病史6周以上；骨膜存在松弛部或緊張部穿孔；均在本院接受手術(shù)；均在術(shù)前接受HRCT及CTVR檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：中耳膽固醇肉芽腫、先天性耳道畸形；外傷性聽骨損傷；鼓膜完整的分泌中耳炎；腫瘤；高血壓腦出血、腦梗死患者。

1.2 方法

患者取仰臥位，使用我院64排高分辨率CT掃描儀(美國通用公司生產(chǎn))，以聽眶上線為基線，掃描范圍自弓狀隆起直至乳突尖，掃描參數(shù)：管電流350 mAs、管電壓120 kV，視野150 mm×150 mm，掃描層厚1 mm。CTVR重建：在冠位片上選定顯示砧鐙關(guān)節(jié)的層面，根據(jù)圖像保留完整聽骨截取4個邊，前后調(diào)整層面，保證聽骨鏈全部在選定范圍以內(nèi)；在軸位圖像上選定錘砧關(guān)節(jié)層面截取2個邊，前后調(diào)整層面，保證聽骨鏈全部在選定范圍以內(nèi)；切割掉部分遮擋骨質(zhì)，此時可對圖像放大旋轉(zhuǎn)，觀察各聽骨結(jié)構(gòu)。CT掃描數(shù)據(jù)傳至CT機(jī)附帶工作站進(jìn)行圖像處理。容積重建技術(shù)通過改變閾值范圍對聽骨鏈各部位及鼓室結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維觀察并重建聽骨圖像，多角度觀察聽骨破壞情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 CTVR與手術(shù)中所見結(jié)果比較

CTVR檢查診斷錘骨頭、錘骨柄部、砧骨體部、砧骨腳部、錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)、鐙骨出現(xiàn)完全破壞、部分破壞的結(jié)果，與手術(shù)中所見比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 CTVR與手術(shù)中所見結(jié)果比較[n(%)]

2.2 HRCT掃描與手術(shù)中所見結(jié)果比較

HRCT檢查診斷于錘骨頭、錘骨柄部、砧骨體部、砧骨腳部、錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)、鐙骨出現(xiàn)完全破壞、部分破壞的結(jié)果與手術(shù)中所見分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 HRCT掃描與手術(shù)中所見結(jié)果比較[n(%)]

2.3 CTVR、HRCT及二者聯(lián)合診斷聽骨不同部位發(fā)生破壞的價值

CTVR、HRCT聯(lián)合診斷錘骨頭、錘骨柄部、砧骨體部、砧骨腳部、錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)、鐙骨時，較CTVR和HRCT單獨(dú)使用時具有更高的靈敏度。見表3。

表3 CTVR、HRCT及二者聯(lián)合診斷聽骨不同部位發(fā)生破壞的價值

3 討論

術(shù)前對患者聽骨破壞部位和程度的評估是選擇與制定手術(shù)方案的重要基礎(chǔ)，傳統(tǒng)臨床主要依靠乳突X線等影像學(xué)檢查，但該方法僅可對較大病變范圍的中耳炎進(jìn)行診斷[4-7]。本研究結(jié)果顯示，HRCT檢查診斷于錘骨頭、錘骨柄部、砧骨體部、砧骨腳部、錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)、鐙骨出現(xiàn)完全破壞、部分破壞的結(jié)果與手術(shù)中所見差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明高分辨率CT檢測聽骨破壞具有較好的臨床診斷效果。高分辨率CT已開始在臨床范圍內(nèi)大量應(yīng)用，其中顳骨CT掃描已成為耳科檢查的重要方法，能夠有效提供耳蝸、聽骨鏈及頸靜脈球等重要結(jié)構(gòu)信息，有利于醫(yī)生對顳骨侵犯范圍進(jìn)行整體評估，還可以觀察聽骨結(jié)構(gòu)，進(jìn)而較準(zhǔn)確地評估聽骨的病變情況[8-10]。

由于顳骨及聽骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜存在軟組織結(jié)構(gòu)和氣空腔，而且聽骨結(jié)構(gòu)普遍存在軟組織包埋情況，常規(guī)的CT平掃和二維成像可能無法明確融合、缺損及畸形病變引起的聽骨損傷，進(jìn)而限制了對中耳疾病的診斷，CTVR是將所有體素CT值設(shè)置為不同透明度并將多平面圖像進(jìn)行合成重建的三維成像方法，有研究認(rèn)為其診斷中耳疾病有一定優(yōu)勢，但也有研究發(fā)現(xiàn)，CTVR對聽骨鐙骨底板破壞情況的判斷效果相對較差，且由于鈣化組織CT值與骨組織較接近，CTVR可能對聽骨鈣化灶的診斷效果較差[11-14]。本研究結(jié)果顯示，CTVR檢查診斷于錘骨頭、錘骨柄部、砧骨體部、砧骨腳部、錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)、鐙骨出現(xiàn)完全破壞、部分破壞的結(jié)果與手術(shù)中所見差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CTVR可根據(jù)變化閾值調(diào)節(jié)對應(yīng)性質(zhì)組織透明度而調(diào)整三維圖像，有利于將更深層次的聽骨結(jié)構(gòu)信息進(jìn)行暴露以利于臨床醫(yī)生的評估；此外，一定范圍內(nèi)變動閾值還有助于降低聽骨周圍非骨性組織影響，更有助于準(zhǔn)確評估聽骨本身結(jié)構(gòu)狀態(tài)。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CTVR診斷化膿性中耳炎患者出現(xiàn)聽骨不同部位破壞具有較高的特異度，HRCT掃描診斷化膿性中耳炎患者出現(xiàn)聽骨不同部位破壞具有較高的靈敏度，臨床上可考慮二者聯(lián)合應(yīng)用提高診斷效能。常規(guī)HRCT的2D多平面重組圖像是基于體素表面模型技術(shù)以二維形式顯現(xiàn)，具有數(shù)據(jù)利用率高的優(yōu)點(diǎn)，圖像分辨率接近于直接掃描且能夠明確定位而不受評估者主觀影響，因而HRCT的靈敏度更高，但其由于不能顯示三維結(jié)構(gòu)，對聽骨及周圍空間位置顯示效果較差，無法反映破壞、硬化及骨壁受壓改變[15-18]；CTVR的三維重建技術(shù)數(shù)據(jù)利用率相對較低，但由于3D圖像可更明顯地顯示聽骨結(jié)構(gòu)和病灶變化，對反映聽骨的立體結(jié)構(gòu)具有重要提示作用，因此對中斷化膿性中耳炎的特異度更高。

綜上所述，HRCT掃描診斷化膿性中耳炎患者出現(xiàn)聽骨不同部位破壞具有較高的靈敏度，CTVR診斷化膿性中耳炎患者出現(xiàn)聽骨不同部位破壞具有較高的特異度，臨床上可二者聯(lián)合應(yīng)用提高診斷效果。