張志甫，廖科誠，盧國平，陳遠(yuǎn)波，黃東軍

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院泌尿外科，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530001)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，居泌尿外科住院患者首位，國外相關(guān)報(bào)道顯示全世界泌尿系結(jié)石患病率約為5%～15%[1]，10年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[2]。鹿角形結(jié)石(staghorn calculi，SC)是腎結(jié)石的一種特殊類型，其主體位于腎盂，分支進(jìn)入腎盞。具有結(jié)石分布復(fù)雜、取石困難、手術(shù)難度大和術(shù)后容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[3]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) (percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是臨床治療腎結(jié)石的主要手段之一，其高效的碎石效率，已成為鹿角形結(jié)石的主要手術(shù)方式[4]。為了提高SC治療的結(jié)石清除率(stone free rate，SFR)，臨床常采用多通道或多期PCNL的手術(shù)方式，這不僅增加了腎臟受損的程度，亦會(huì)導(dǎo)致腎出血、腎切除等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[3，5]。因此，本研究的目的是回顧性分析和比較單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(mini percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)、f-URS和兩種方法聯(lián)合應(yīng)用在側(cè)臥斜仰截石位下，治療鹿角形結(jié)石的可行性，并探討其可能的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月—2021年12月期間，接受單側(cè)鹿角形腎結(jié)石治療的患者，共120例。其中MPCNL組40例，f-URS組37例，聯(lián)合組43例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過CT確診為鹿角形腎結(jié)石；②無手術(shù)和麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重出血性疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；②身體畸形不能臥位者或者雙腿不能展開者；③腎積膿或者患者處于泌尿道感染急性期；④妊娠期患者；⑤輸尿管狹窄的患者。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了本研究。由于研究的回顧性性質(zhì)，委員會(huì)放棄了需要患者書面同意的要求。

1.2 治療方法

1.2.1 操作過程 病人根據(jù)他們所接受的手術(shù)進(jìn)行分組。MPCNL組單獨(dú)行MPCNL，f-URS組行f-URS鈥激光碎石，聯(lián)合組行MPCNL聯(lián)合f-URS。在MPCNL的手術(shù)過程中，患者被給予全麻并放置于側(cè)臥斜仰截石位；逆行置F5輸尿管導(dǎo)管于同側(cè)輸尿管建立人工腎積水，常規(guī)選擇從11肋間區(qū)或12肋下腋線至肩胛骨線的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)[6]，在B超引導(dǎo)下穿刺，將導(dǎo)絲插入集合系統(tǒng)。之后，建立經(jīng)皮腎通道，通過放置工作鞘(F18)構(gòu)建經(jīng)皮腎取石通道[7]，通過工作通道將腎鏡插入集合系統(tǒng)以定位結(jié)石，隨后采用氣壓彈道或鈥激光碎石術(shù)。大部分結(jié)石碎片是通過灌洗液排出的，一小部分是用取石鉗取出的。術(shù)后留置F5輸尿管支架(雙J管)和F16尿管。f-URS組患者采用全身麻醉，取側(cè)臥斜仰截石位，采用輸尿管硬鏡，依次插入斑馬導(dǎo)絲，通過斑馬導(dǎo)絲將輸尿管導(dǎo)引鞘插入輸尿管，置入輸尿管軟鏡，直視下定位結(jié)石，置入鈥激光光束將結(jié)石粉碎成直徑<3 mm的小塊。清理結(jié)石后，取出輸尿管導(dǎo)引鞘，經(jīng)導(dǎo)絲留置F5輸尿管支架，留置導(dǎo)管。在MPCNL與f-URS聯(lián)合組的手術(shù)過程中，患者被給予全麻并置于側(cè)臥斜仰截石位，在輸尿管鏡下對(duì)患側(cè)輸尿管插管，做人工腎積水，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下放置輸尿管導(dǎo)引鞘，插入輸尿管軟鏡。隨后，在B超引導(dǎo)下對(duì)同側(cè)腎區(qū)穿刺，在輸尿管軟鏡監(jiān)視下，確定穿刺針深度及位置，穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲送入針鞘，切開0.5 cm皮膚，用筋膜擴(kuò)張器沿著斑馬導(dǎo)絲的軌跡將穿刺通道由細(xì)到粗逐漸擴(kuò)至F18，并留置工作鞘。在輸尿管軟鏡的引導(dǎo)下，將位于穿刺通道無法取到的結(jié)石，行激光碎石，并用套石籃夾移至穿刺通道工作范圍。術(shù)后經(jīng)導(dǎo)絲留置F5輸尿管支架，留置導(dǎo)管，通常不留造瘺管。3組患者術(shù)后常規(guī)放置F5雙J管及導(dǎo)尿管，MPCNL組及聯(lián)合組視情況放置F16腎造瘺管。3組患者術(shù)后均應(yīng)用頭孢菌素類抗生素進(jìn)行抗感染治療。3組均在術(shù)后2～4周取出輸尿管支架管(即雙J管)。術(shù)后1個(gè)月CT檢查，有手術(shù)指征且無禁忌證的患者視情況行二次手術(shù)。術(shù)后6 h采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估疼痛，評(píng)分0～10分[8]。疼痛評(píng)分<4分為輕度疼痛。術(shù)前采用SHA LIN(砂淋)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估腎積水程度，沒有或輕度腎積水：腎集合系統(tǒng)分離2～3 cm；中度腎積水：腎盂腎盞較明顯擴(kuò)張，腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm；重度腎積水：腎臟體積增大，實(shí)質(zhì)變薄，腎集合系統(tǒng)分離>4 cm。

1.2.2 隨訪及結(jié)石清除率 術(shù)后3 d及1個(gè)月進(jìn)行泌尿系CT檢查，觀察是否有結(jié)石殘留。在第3天，直徑<4 mm的殘留結(jié)石被認(rèn)為是臨床上無意義的殘留結(jié)石，直徑為>4 mm的殘留結(jié)石被定義為結(jié)石殘留。結(jié)石清除率計(jì)算如下：結(jié)石清除率=(總患者數(shù)-結(jié)石殘留的患者數(shù))/總患者數(shù)×100%。有明顯結(jié)石殘留的患者接受口服排石藥物、二期手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療。3組均于術(shù)后2～4周拆除輸尿管支架管(雙J管)。術(shù)后1個(gè)月CT檢查，有手術(shù)指征且無禁忌證的殘余結(jié)石的患者可行二次手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 MPCNL組40例，f-URS組37例，聯(lián)合組43例。3組患者中大部分為男性(72.50%)，平均結(jié)石大小約為2.7 cm。結(jié)石大小、結(jié)石的位置與腎積水程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 患者的人口學(xué)信息

2.2 3組患者術(shù)后的數(shù)據(jù) 所有患者均無術(shù)中并發(fā)癥，所有病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血。術(shù)后3 d，聯(lián)合組結(jié)石清除率明顯高于其他兩組(P=0.025)。聯(lián)合組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯低于MPCNL組，術(shù)中出血量與f-URS組相當(dāng)，手術(shù)時(shí)間明顯低于f-URS組，見表2。住院期間出現(xiàn)部分術(shù)后并發(fā)癥，MPCNL組疼痛患者明顯多于聯(lián)合組和f-URS組(P<0.05)，聯(lián)合組和f-URS組疼痛患者數(shù)量相當(dāng)，但均為輕度疼痛且可耐受，疼痛評(píng)分<4分，不需要進(jìn)一步治療。與聯(lián)合組與MPCNL組相比，f-URS組有明顯發(fā)熱病例(T>38.5 ℃)(P<0.05)，尿常規(guī)檢查和尿培養(yǎng)也證實(shí)這些患者存在尿路感染。MPCNL組術(shù)后血尿發(fā)生率(37.50%)高于聯(lián)合組(16.28%)和f-URS組(10.81%)(P<0.05)。所有病例均為肉眼血尿(輕度血尿)，無需輸血、栓塞或開放性手術(shù)治療。隨訪3個(gè)月沒有任何并發(fā)癥的報(bào)告。

表2 3組患者術(shù)后結(jié)果

3 討論

本研究的目的是評(píng)估f-URS聯(lián)合MPCNL治療鹿角形腎結(jié)石的療效，為此，回顧性比較了使用f-URS、MPCNL或兩種方法聯(lián)合治療的3組鹿角形腎結(jié)石患者。結(jié)果表明，f-URS聯(lián)合MPCNL的方法最有效。術(shù)后3 d復(fù)查CT了解3種手術(shù)方式的清石率，其中聯(lián)合組為86.05%，MPCNL組為75.00%，f-URS組為59.46%。對(duì)比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、住院時(shí)間，f-URS聯(lián)合MPCNL較MPCNL組有明顯優(yōu)勢。隨訪約3個(gè)月，無并發(fā)癥。目前f-URS聯(lián)合單通道MPCNL已成為治療鹿角形結(jié)石的重要方法。超聲引導(dǎo)下行腎集合系統(tǒng)穿刺，并在輸尿管軟鏡監(jiān)視下放置引導(dǎo)絲及筋膜擴(kuò)張鞘，是PCNL的一種創(chuàng)新方法[8]。在這個(gè)過程中，輸尿管軟鏡提供了從穿刺到置入導(dǎo)絲、筋膜擴(kuò)張的連續(xù)可視化，這種方法使PCNL手術(shù)中提高了準(zhǔn)確性[9]。與MPCNL和f-URS相比較，兩者的聯(lián)合具有一定的優(yōu)勢。一是患者在整個(gè)手術(shù)過程中保持側(cè)臥斜仰截石位，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者有更大的舒適度，腎灌注壓較低[10]。第二個(gè)優(yōu)點(diǎn)是聯(lián)合手術(shù)方法可以做到有效地從腎各個(gè)盞處理結(jié)石，避免了單一手術(shù)的缺點(diǎn)[11]。聯(lián)合術(shù)式中，輸尿管軟鏡位于輸尿管內(nèi)，避免了較小的結(jié)石顆粒進(jìn)入輸尿管形成“結(jié)石街”，減少了相關(guān)并發(fā)癥。較大的結(jié)石顆?？赏ㄟ^腎鏡通道直接沖出去，從而減少穿刺通道的數(shù)量，提高結(jié)石清除率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。經(jīng)腎臟通道連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓下雙通道引流，有效地保證了較低的腎臟內(nèi)壓力。此外，輸尿管軟鏡與B超結(jié)合使用，更能準(zhǔn)確定位最佳穿刺部位。在經(jīng)皮腎通道建立過程中，輸尿管鏡可實(shí)時(shí)觀察，結(jié)合B超引導(dǎo)，穿刺精準(zhǔn)，避免損傷大血管，提高手術(shù)安全性。另外，放置雙J管和腎造瘺管可目視，以確保其置于最佳位置[11]。然而，組合方法也有一些缺點(diǎn)，單通道MPCNL聯(lián)合f-URS手術(shù)需要一個(gè)較高的技能水平，需要經(jīng)皮腎鏡手術(shù)及輸尿管軟鏡手術(shù)同時(shí)熟練的外科醫(yī)生，以及需要兩組手術(shù)團(tuán)隊(duì)同時(shí)手術(shù)。醫(yī)生需要有較長的學(xué)習(xí)時(shí)間。

本研究的結(jié)果與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是一致的，即MPCNL和f-URS方法相結(jié)合，比單獨(dú)使用MPCNL或f-URS方法更有優(yōu)勢。在本研究中，3組的比較顯示出聯(lián)合組與其他兩組比較，聯(lián)合組的手術(shù)時(shí)間短，出血量低，住院時(shí)間短。一項(xiàng)研究使用PCNL處理復(fù)雜的腎結(jié)石，然后再使用輸尿管軟鏡處理殘留的結(jié)石，其清石率為88.9%[12]，于本研究在術(shù)后3 d達(dá)到的清石率相當(dāng)。這些比率與其他使用聯(lián)合方法治療復(fù)雜性腎結(jié)石的研究相似。在兒童患者中，由于腎盞小，這種方法的結(jié)石清除率為87%[11]，而在成人患者中，結(jié)石清除率為92%，而單獨(dú)治療的f-URS患者的結(jié)石清除率為80%[13]。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；與其他兩組相比，f-URS組中術(shù)后疼痛和血尿的患者更少，但發(fā)熱的病例較多。傳統(tǒng)PCNL并發(fā)癥發(fā)生率高，結(jié)石清除率高，并發(fā)癥常因經(jīng)皮通路的大小及數(shù)量而發(fā)生[14]。在本研究中，聯(lián)合組患者在B超和輸尿管軟鏡引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺大血管的概率較小，這可能解釋了這一組的低血尿率。然而，本研究中所有患者的疼痛和血尿都是輕微的，不需要進(jìn)一步治療。發(fā)熱病例均因尿路感染而發(fā)生，且多僅發(fā)生在f-URS組。本研究也有局限性，因是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，在3組中可能引入了一些偏倚，此外，這是一項(xiàng)單中心研究，因此患者數(shù)量有限。

4 結(jié)論

單通道MPCNL聯(lián)合f-URS鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石是一種有效的治療方法，顯著減少了失血量，提高了單次手術(shù)后的清石率，此外，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短，但也需要更大的隨機(jī)研究來支持本研究的結(jié)果。