司崢 陳棟肖 汪敬業(yè)

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（合肥 230000）；2蚌埠市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（安徽蚌埠 233000）

腦卒中是全球范圍內(nèi)的常見致殘、致死性疾病，據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)［1］，我國(guó)是全球腦卒中終生風(fēng)險(xiǎn)最高的國(guó)家。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是腦卒中最常見的類型，患者因突發(fā)的腦部血流供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，具有較高的致死、致殘率［2］。疾病復(fù)發(fā)是影響AIS 患者預(yù)后的重要因素之一，我國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［3］，6 070 例首發(fā)AIS 患者出院90 d 內(nèi)復(fù)發(fā)再入院率為8.57%，且相關(guān)研究顯示［4-5］，AIS 復(fù)發(fā)后的致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于首發(fā)患者。若能在疾病早期篩選出AIS 復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)人群，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，則能有效降低復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后。

血小板-纖維蛋白凝塊強(qiáng)度（ADP-induced platelet-fibrin clot strength，MAADP）是血栓彈力圖儀（thromboelastography，TEG）的一個(gè)常用參數(shù)，相關(guān)指南建議將其作為抗血小板治療后評(píng)估出血以及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)［6］。Dickkopf-1（DKK-1）是Wnt 信號(hào)通路中關(guān)鍵的拮抗因子，其與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，且有研究顯示［7］，DKK-1的表達(dá)升高與AIS 患者的預(yù)后不良密切相關(guān)。目前分析DKK-1、MAADP 與AIS 復(fù)發(fā)關(guān)系的研究較少，鑒于此，本研究分析了兩指標(biāo)聯(lián)合對(duì)AIS 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值，為臨床評(píng)估患者復(fù)發(fā)提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月到2020年4月期間在我院接受治療的AIS 患者293 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［8］；（2）臨床資料完整，且具有至少為期6 個(gè)月的隨訪資料；（3）均為首次發(fā)?。唬?）抗血小板方案均為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林；（5）對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意，且簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病到治療時(shí)間超過(guò)8 h；（2）合并有腦出血、創(chuàng)傷性顱腦損傷等腦部疾??；（3）近期出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重感染者；（4）合并有惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松等影響DKK-1 表達(dá)的疾?。唬?）合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（6）院內(nèi)死亡、治療時(shí)不遵醫(yī)囑者，或治療期間出現(xiàn)意外事故影響預(yù)后者。

1.2 隨訪及分組 所有研究對(duì)象均依據(jù)規(guī)范流程進(jìn)行治療［8］，同時(shí)對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪，主要通過(guò)電話隨訪以及門診復(fù)查，統(tǒng)計(jì)所有AIS 患者的復(fù)發(fā)情況，將其中出現(xiàn)復(fù)發(fā)的34 例患者納入到復(fù)發(fā)組，另未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的259 例患者納入到非復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)組年齡52 ～74 歲，非復(fù)發(fā)組年齡51 ～72 歲。

1.3 研究方法 收集所有研究對(duì)象的一般資料，主要包括年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、房顫史、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病到治療時(shí)間、入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、疏通血管方式等。在治療7 d 后的清晨進(jìn)行空腹采血，采用血栓彈力圖儀（TEG-5000）進(jìn)行檢查，收集參數(shù)主要包括凝血反應(yīng)時(shí)間（reaction time，RT）、凝血形成時(shí)間（kinetic time，KT）、MAADP、Angle 角。另采用博士德生物公司購(gòu)買的人DKK-1 酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)血清DKK-1 的水平，檢測(cè)步驟嚴(yán)格參照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為例（%），比較采用χ2檢驗(yàn)。AIS 患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素采用多因素logistic 回歸模型進(jìn)行分析，DKK-1 和MAADP 對(duì)AIS 患者復(fù)發(fā)的評(píng)估價(jià)值采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curves，ROC）進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 復(fù)發(fā)組的房顫史比例明顯高于非復(fù)發(fā)組（P＜0.05），兩組的其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups 例（%）

2.2 兩組患者的血栓彈力圖儀參數(shù)以及血清DKK-1 水平比較 兩組患者的Angle 角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)發(fā)組的RT、KT 均低于非復(fù)發(fā)組，MAADP、DKK-1 均高于非復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的血栓彈力圖儀參數(shù)以及血清DKK-1 水平比較Tab.2 Comparison of the parameters of the thromboelastometer and the level of serum DKK-1 between the two groups of patients x±s

2.3 AIS 患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析 取房顫史、RT、KT、MAADP、DKK-1 等指標(biāo)作為自變量，以AIS患者的復(fù)發(fā)情況為因變量（非復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1）。經(jīng)多因素logistic 回歸模型分析顯示，有房顫史以及MAADP、DKK-1 過(guò)高均是AIS 患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 AIS 患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析Tab.3 Analysis of risk factors for recurrence in AIS patients

2.4 DKK-1和MAADP對(duì)AIS患者復(fù)發(fā)的評(píng)估價(jià)值分析 ROC 分析顯示，DKK-1、MAADP 單獨(dú)應(yīng)用時(shí)曲線下面積分別為0.812（95%CI：0.740 ～0.884）、0.820（95%CI：0.754 ～0.886），而二者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)曲線下面積為0.891（95%CI：0.843 ～0.938），見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線分析DKK-1 和MAADP 對(duì)AIS 患者復(fù)發(fā)的評(píng)估價(jià)值Fig.1 ROC curve analysis of the evaluation value of DKK-1 and MAADP on the recurrence of AIS patients

表4 DKK-1 和MAADP 對(duì)AIS 患者復(fù)發(fā)的評(píng)估價(jià)值分析Tab.4 Analysis of the evaluation value of DKK-1 and MAADP on the recurrence of AIS patients

3 討論

TEG 在臨床具有較為廣泛的應(yīng)用，RT 參數(shù)的反映了激活凝血功能后纖維蛋白開始形成時(shí)所耗費(fèi)的時(shí)間，其數(shù)值過(guò)小代表機(jī)體處于高凝狀態(tài)；KT 這項(xiàng)參數(shù)主要反映的是血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間，其數(shù)值高低與凝血酶有關(guān)［9］。相關(guān)研究顯示［10］，AIS 患者的RT、KT 與活化部分凝血活酶時(shí)間均呈正相關(guān)。MAADP 則是TEG 圖上的最大振幅，反映正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組的RT、KT 均低于非復(fù)發(fā)組，MAADP 高于非復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。這說(shuō)明近期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的AIS 患者在進(jìn)行抗血小板治療后血液也呈高凝狀態(tài)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，有房顫史以及MAADP過(guò)高均是AIS 患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。房顫患者血液呈高凝狀態(tài)，其發(fā)生AIS 的風(fēng)險(xiǎn)約為正常群體的5 倍，是AIS 的高危因素之一［11］。MAADP 可用于評(píng)估抗血小板藥物治療后出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)指南建議將MAADP ＞47 mm 作為血栓高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警值，而將MAADP ＜31 mm 作為出血高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警值［12］。經(jīng)雙聯(lián)抗血小板方案治療后存在血小板高反應(yīng)是AIS 患者復(fù)發(fā)以及預(yù)后不良的重要原因之一［13］，而MAADP 與血小板高反應(yīng)密切相關(guān)［14］。另有研究分析了MAADP 對(duì)接受支架治療的缺血性腦血管病患者再發(fā)缺血事件的評(píng)估價(jià)值［15］，結(jié)果顯示MAADP ＞49.95 mm 時(shí)具有較好的評(píng)估作用。

DKK-1 是一種分泌型糖蛋白，可有效拮抗Wnt信號(hào)通路激活［16］。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組的DKK-1 高于非復(fù)發(fā)組，且其水平過(guò)高是AIS 患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，提示DKK-1 的表達(dá)與AIS 患者復(fù)發(fā)情況密切相關(guān)。ZHU 等［7］研究顯示，血清DKK-1水平升高與AIS 患者1年預(yù)后不良有關(guān)。另一項(xiàng)納入了706 例一般人群、平均隨訪時(shí)間為15.6年的研究發(fā)現(xiàn)［17］，基線DKK-1 水平較高與后期發(fā)生心腦血管事件密切相關(guān)。Wnt 信號(hào)通路是一條具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)的開放通路，其在AIS 的發(fā)生、發(fā)展中可起到一定的保護(hù)作用，相關(guān)研究顯示［18-19］，Wnt 信號(hào)通路具有促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、促進(jìn)微血管新生、維持血腦屏障穩(wěn)態(tài)、減輕腦缺血再灌注損傷等作用。DKK-1 可通過(guò)與Wnt 競(jìng)爭(zhēng)受體低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白5/6 來(lái)起到拮抗Wnt 信號(hào)通路活性的作用，此外DKK-1還能與Kremen 形成Dkk1-LRP6-Kremen 三元復(fù)合體抑制Wnt 信號(hào)傳導(dǎo)［20］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)［21］，電針可通過(guò)抑制DKK-1、激活Wnt 信號(hào)通路來(lái)改善AIS模型大鼠的神經(jīng)功能缺損癥狀。結(jié)合上述研究可以推測(cè)，DKK-1 可能通過(guò)拮抗Wnt 信號(hào)通路影響AIS 的進(jìn)展，其有潛力作為評(píng)估AIS 患者復(fù)發(fā)的生物標(biāo)志物。

本研究通過(guò)ROC 分析發(fā)現(xiàn)，DKK-1、MAADP單獨(dú)應(yīng)用時(shí)曲線下面積分別為0.812（95%CI：0.740～0.884）、0.820（95%CI：0.754～0.886），提示二者對(duì)AIS 患者復(fù)發(fā)的評(píng)估價(jià)值較好。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，DKK-1、MAADP 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)評(píng)估AIS患者復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.891（95%CI：0.843～0.938），可見綜合考量二者的數(shù)值可為AIS 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供更加全面的數(shù)據(jù)支持。但本研究納入的病例數(shù)較少，DKK-1、MAADP 預(yù)防患者復(fù)發(fā)的最佳臨界值還有待大型研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，DKK-1、MAADP 與AIS 患者復(fù)發(fā)情況密切相關(guān)，二者水平過(guò)高均是AIS 患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，且二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)AIS 患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值較高。TEG 作為臨床常用的儀器設(shè)備，其相關(guān)參數(shù)的各種應(yīng)用場(chǎng)景值得更多研究進(jìn)行探討。而DKK-1 與AIS 的研究尚處于初期階段，除拮抗Wnt 信號(hào)通路外，該蛋白能否通過(guò)其他途徑參與AIS 的發(fā)生、發(fā)展還有待相關(guān)基礎(chǔ)研究進(jìn)行驗(yàn)證。