費喜峰 王之敏 孫飛 陳寒春 蔣棟毅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科（江蘇蘇州 215028）

高血壓腦出血是一種常見病，好發(fā)于老年患者，但隨著現(xiàn)代人工作壓力升高，飲食偏向于高熱量等因素，中青年發(fā)病也逐年增加。本病具有發(fā)病急，進展快的特點，因好發(fā)于基底節(jié)區(qū)及丘腦，往往會引起嚴(yán)重的后果，主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體偏癱，失語，嚴(yán)重者出現(xiàn)死亡，是一種常見的致死和致殘性疾病，同時為社會及家庭帶來了嚴(yán)重的負擔(dān)［1-2］。目前治療方案有保守治療及手術(shù)治療，需要手術(shù)的患者往往是出血量大并伴有意識障礙。雖然研究指出手術(shù)治療患者能否獲益仍然存在爭議，但是從高血壓腦出血的發(fā)病機制出發(fā)，清除血腫阻斷腦出血的繼發(fā)損傷無疑是有益的［3-6］。此外隨著顱內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進步，手術(shù)本身造成的創(chuàng)傷大大減小，為高血壓腦出血患者手術(shù)獲益的提高提供了基礎(chǔ)。研究表明高血壓腦出血的微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有明顯優(yōu)勢［7-8］。在基底節(jié)區(qū)出血的患者中有一部分患者意識清醒或嗜睡，伴有肢體偏癱和或言語功能障礙，中等出血量（30 mL 左右），GCS 評分12 ～15 分。這部分患者因為大部分意識尚可，雖有強烈的治療及康復(fù)意愿，因全麻手術(shù)存在的風(fēng)險，患者本人及家屬一般都抗拒傳統(tǒng)手術(shù)治療，但容易接受在局麻下進行微創(chuàng)治療，比如說YL-1 型針微創(chuàng)穿刺術(shù)。YL-1型針微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)已廣泛用于慢性硬膜下血腫的治療，因其操作簡單，局麻即可手術(shù)，微創(chuàng)，安全，經(jīng)濟等特性，已被廣大神經(jīng)外科醫(yī)生認可［9］。文獻報道一些合并凝血功能障礙甚至尿毒癥的患者，YL-1 型針微創(chuàng)穿刺術(shù)能提供了低風(fēng)險的救命治療［10-11］。YL-1 型針在高血壓腦出血的治療中也取得了良好的效果［12-13］，通過微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合尿激酶，一種無抗原性和毒性的直接纖溶酶原激活劑，可快速溶解血腫，縮短引流時間，起到治療效果［14］。本文探討了YL-1 型針微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶注射治療中等量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的應(yīng)用，證明了其微創(chuàng)、安全及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年9月至2021年2月收治的意識清楚或嗜睡伴有肢體和或言語功能障礙的中等量腦出血患者納入研究。按治療方式分為手術(shù)組和對照組，行YL-1 型碎吸針聯(lián)合尿激酶注射治療的患者為手術(shù)組，行內(nèi)科保守治療的患者為對照組。所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診。手術(shù)組中男18 例，女8 例；年齡28 ～73 歲，平均（46.31±12.86）歲。對照組中男18例，女4 例；年齡32 ～71 歲，平均（52.68 ± 11.21）歲。出血量已經(jīng)多田公式進行計算，手術(shù)組出血量25.03～34.22 mL，平均（27.71 ± 2.46）mL；對照組出血量25.00 ～34.29 mL，平均（26.86 ± 2.20）mL。臨床表現(xiàn)主要有：神志清楚或嗜睡，頭痛、頭暈，肢體偏癱，或伴有言語不清等。兩組年齡、性別、出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究為回顧性研究，經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審核編號：九龍倫審KY-2021-023），所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)病前均有高血壓史或入院后診斷為高血壓，CT 掃描結(jié)果示血腫均位于基底節(jié)區(qū)，根據(jù)多田公式計算血腫體積為25 ～35 mL，未破入腦室，中線結(jié)構(gòu)移位小于0.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CTA 明確血腫由顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形引起，或者因凝血功能障礙引起的腦出血，GCS 評分小于12 分的患者，存在智力障礙不能配合完成評定者。

1.3 治療方案

1.3.1 手術(shù)組 手術(shù)方法及術(shù)后處理：術(shù)前參考文獻報道，根據(jù)CT 選定血腫最厚層面中心為穿刺點［15］，為進一步定位穿刺點，選定穿刺點附近用回形針做標(biāo)記后再次行影像學(xué)檢查。精確選擇血腫最厚的層面中心在顳部最近距離的體表投影為穿刺點，同時避開腦功能區(qū)，靜脈竇，腦膜中動脈等重要結(jié)構(gòu)。選用北京萬特福公司生產(chǎn)的4 ～5 cm長的YL-1 型穿刺針。常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因穿刺點局部麻醉后，尖刀片切開頭皮0.5 cm 切口，穿刺針接電鉆穿刺，穿刺達到血腫腔，取下電鉆，剪斷塑料卡環(huán)，拔出針芯，擰緊蓋帽，連接側(cè)管，用5 mL 注射器緩慢抽出液態(tài)血腫。抽吸困難時可用注射器抽吸2 mL 生理鹽水，經(jīng)側(cè)管用適當(dāng)力度快速抽吸數(shù)次，使血腫破碎，利于抽出并形成局部腔隙。連接穿刺針及引流管，開放側(cè)管，生理鹽水適當(dāng)沖洗血腫腔。注意保持生理鹽水注入量及引出量相平衡，最后側(cè)管夾閉，向血腫腔內(nèi)注射3萬U尿激酶（溶于2 mL生理鹽水），夾閉頭端引流管，固定引流管，包扎傷口，返回病房，2 h后開放側(cè)方引流管引流。術(shù)后1 ～3 d 復(fù)查CT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果必要時注射再次注射3 萬U 尿激酶促進血腫充分引流，2 ～3 d 后等血腫基本清除后拔除穿刺針，并縫合傷口，一周后拆線。治療期間采取必要的降血壓，降顱壓措施，維持電解質(zhì)平衡。

1.3.2 對照組 入院后常規(guī)給予脫水降顱壓，高滲鹽治療，平穩(wěn)血壓，維持水電解質(zhì)平衡及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組血腫消除時間、肺部感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1 個月隨訪，功能恢復(fù)采用ADL（日常生活能力）分級評定預(yù)后。Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)日常生活，可獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需人幫助可扶杖行走；Ⅳ級：臥床不起但意識存在；Ⅴ級植物生存狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 GraphPad Prism 5 及SPSS 21.0用于圖片及統(tǒng)計分析，計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較用t檢驗；計數(shù)資料表示為例（%），比較用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫清除時間比較 動態(tài)復(fù)查頭顱CT評估血腫清除或吸收的時間（圖1），手術(shù)組血腫清除時間為（7.5 ± 3.6）d，對照組血腫清除平均時間（21.14±5.7）d，手術(shù)組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖2）。

圖1 腦出血患者YL-1 鉆孔手術(shù)影像Fig.1 Operation image of YL-1 needle puncture and drainage

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 無論是手術(shù)組還是對照組患者在病程中出現(xiàn)的最常見的并發(fā)癥為肺部感染，手術(shù)組肺部感染為8 例（30.8%），對照組為7 例（31.8%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)組的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥中，氣顱4 例，穿刺道出血1 例，顱內(nèi)感染1 例。未見因鞘注尿激酶引起的出血增加的病例。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.1 Complications in the two groups 例（%）

2.3 兩組ADL（日常生活能力）分級評定預(yù)后比較 功能預(yù)后通過發(fā)病后1 個月ADL 分級進行評定，手術(shù)組Ⅰ級5 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級8 例；Ⅳ級2例；Ⅴ級0 例；對照組Ⅰ級1 例，Ⅱ級4 例，Ⅲ級10例；Ⅳ級7 例；V 級0 例。兩組I-IV 級1 個月后ADL分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者1 個月后ADL 情況比較Tab.2 Comparison of ADL between the two groups after one month 例（%）

3 討論

3.1 手術(shù)必要性 高血壓腦出血常發(fā)生于中老年患者，冬春季易發(fā)，隨著生活及飲食習(xí)慣的改變，近年來，青年患者逐年增加。其特點為突發(fā)起病，出現(xiàn)失語、偏癱及昏迷等［2］。并且腦出血后繼發(fā)炎癥介質(zhì)的釋放、鈣超載及氧自由基增多等，對正常腦組織造成極大損害［4，16］，被認為是一種非死即殘的疾病。既往很長一段時間高血壓腦出血患者都以保守治療為主，主要因為手術(shù)的術(shù)后功能恢復(fù)并不滿意，同時增加手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險。而對于重癥如腦疝的患者手術(shù)也并不能改善患者預(yù)后［5］。因此高血壓腦出血患者是否應(yīng)該手術(shù)治療，一直以來都存在爭議。隨著對高血壓腦出血病理生理的認識及手術(shù)方式的進步，即在盡可能減小創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上清除顱內(nèi)血腫，可盡快解除顱高壓及減輕腦出血后繼發(fā)的腦損傷從而保護正常腦組織，高血壓腦出血進行手術(shù)治療也逐漸被認可，很多文獻報道了微創(chuàng)手術(shù)治療包括小骨窗開顱，內(nèi)鏡手術(shù)，及YL 硬通道穿刺等手術(shù)，都能使患者獲益［12，17-21］。本文選取的病例GCS 評分為12 ～15 分，出血位于基底節(jié)區(qū)，量約30 mL，這部分患者意識狀態(tài)大多在嗜睡和清醒之間，有肢體偏袒或及言語功能障礙。其中部分患者為青壯年，他們有強烈的康復(fù)意愿，但不能接受全麻開顱血腫清除術(shù)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，對術(shù)后效果存在疑問；更易接受操作簡單，創(chuàng)傷小，費用低的YL-1鉆孔引流的局麻手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)也的確為這部分患者帶來獲益，本研究結(jié)果證實經(jīng)微創(chuàng)的YL-1 鉆孔引流術(shù)治療的患者發(fā)病后一月ADL 分級評估要好于對照組，總優(yōu)良率也明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。尤其是恢復(fù)較好的Ⅱ級明顯多于對照組，而恢復(fù)較差的Ⅳ級明顯少于對照組，說明手術(shù)組預(yù)后恢復(fù)更好，證實了其安全性及有效性。

3.2 手術(shù)時機選擇 目前關(guān)于手術(shù)時機的選擇也未統(tǒng)一，大致可分為發(fā)病6 h 以內(nèi)的超早期手術(shù)，72 h 以內(nèi)的早期手術(shù)和72 h 后的晚期手術(shù)［22］。超早期手術(shù)可以盡可能清除血腫，因血腫未形成堅固的血凝塊，同時可以最大程度減少血腫所帶來的繼發(fā)性損害，療效要好于其他時間組，然而明顯升高的繼發(fā)出血可造成嚴(yán)重后果［23］。但也有研究選擇發(fā)病72 h 后手術(shù)可明顯降低術(shù)后再出血的風(fēng)險，但是此時出血已經(jīng)形成血凝塊，較難清除，更重要的是此時將出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的繼發(fā)性損害。一般認為腦出血48 h 后將形成不可逆的繼發(fā)性損害。因此綜合以上結(jié)果分析，本研究選擇發(fā)病24 ～48 h 為手術(shù)時間點，理由如下：（1）出血處于穩(wěn)定期，術(shù)后出現(xiàn)再出血可能性小；（2）此時清除血腫，仍可有效的預(yù)防繼發(fā)性腦損傷。本研究結(jié)果顯示術(shù)后無再出血病例，提示此時手術(shù)安全性可以得到保障；（3）雖然此時，血腫已經(jīng)形成血凝塊，但從本研究的術(shù)中情況看，手術(shù)可以清除部分血腫，以緩解顱高壓，術(shù)后配合鞘注尿激酶，仍可短期內(nèi)迅速清除顱內(nèi)血腫。尿激酶作為一種無抗原性和毒性的直接纖溶酶原激活劑，可直接作用在內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能夠快速有效地溶解血腫。此外，通過局部給藥對系統(tǒng)性凝血功能的影響也非常小，是一種安全、可靠的血塊溶解劑，同時對神經(jīng)系統(tǒng)沒有毒性反應(yīng)。與國外許多研究選擇的阿替普酶相比，療效相當(dāng)，但費用明顯更低。在本文的研究中，手術(shù)組病例未見因尿激酶引起的再出血，這與文獻報道相一致［24-26］。而且，與對照組比較，手術(shù)組血腫清除時間明顯縮短，并具有統(tǒng)計學(xué)差異，為控制腦水腫及緩解顱內(nèi)壓發(fā)揮了重要作用。在本組研究中手術(shù)組血腫清除時間較長的病例大多是因為穿刺針位置不佳導(dǎo)致，因此通過技術(shù)的不斷成熟與熟練，預(yù)計血腫清除時間可以進一步縮短。因為該技術(shù)操作簡單，不同于內(nèi)鏡等培訓(xùn)周期長的技術(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)生很容易通過培訓(xùn)及經(jīng)帶直角的尺子等工具的輔助來熟練掌握。此外YL-1 針在重癥患者的超急性期手術(shù)中也存在一定價值，有文獻［27］指出YL-1行針在治療腦出血腦疝患者中取得了一定效果，患者術(shù)后1 ～3月GOS評分來看，35例患者中有5例恢復(fù)滿意。雖然總效果不盡如人意，但因腦疝患者大部分為高齡患者，預(yù)后極差，與開顱血腫清除術(shù)相比，微創(chuàng)穿刺手術(shù)可明顯減小創(chuàng)傷，降低手術(shù)費用，仍不失為一種微創(chuàng)的可選擇的方案。

3.3 手術(shù)優(yōu)勢 中等量基底節(jié)區(qū)出血的患者因神志在嗜睡到清醒之間，顱內(nèi)壓在正常上限，可保守治療等病情的特殊性，對手術(shù)安全性及有效性要求較高。傳統(tǒng)的開顱清除血腫由于需全麻手術(shù)，手術(shù)時間長，術(shù)中創(chuàng)傷大，術(shù)后對功能恢復(fù)效果有限等原因，在這類患者已經(jīng)很少使用，患者一般也不能接受。后續(xù)出現(xiàn)的小骨板開顱血腫清除術(shù)，特別是內(nèi)鏡下進行的手術(shù)，明顯減小了創(chuàng)傷，同時可在直視下清除血腫，術(shù)后效果較好，但仍主要是在全麻下進行手術(shù)，對一些存在基礎(chǔ)疾病的患者仍增加了不可忽視的手術(shù)風(fēng)險。相比之下YL-1鉆孔引流微創(chuàng)手術(shù)同時解決了創(chuàng)傷和麻醉的問題，更是為那些口服阿司匹林和華法林等抗凝藥等患者提供了一種可選擇的辦法。其優(yōu)點主要如下：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，操作時間短，費用低廉，穿刺時間僅數(shù)分鐘即可完成，避開功能區(qū)及大血管區(qū)穿刺可做大創(chuàng)傷最小化；（2）聯(lián)合尿激酶注射引流可迅速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，避免腦出血帶來的繼發(fā)性腦損傷，最大程度的幫助患者進行功能恢復(fù)；（3）局麻下即可操作，技術(shù)要求低，術(shù)后并發(fā)癥少。從本文結(jié)果看，手術(shù)組與對照組相比，作為常見并發(fā)癥的肺部感染，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，另外手術(shù)組相關(guān)的并發(fā)癥如顱內(nèi)感染，穿刺道出血，氣顱的發(fā)生率也是非常低的，此外通過規(guī)范操作過程及加強培訓(xùn)后，這些并發(fā)癥可以得到有效控制。

總之，YL-1 型針聯(lián)合尿激酶注射在治療中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血中，具有不需要全身麻醉，操作簡單、安全，創(chuàng)傷小，效果可靠等優(yōu)點。然而，本研究因病例數(shù)的限制，后期仍需要大樣本研究數(shù)據(jù)的進一步驗證。