羅軼，萬雪紅，左子凡

（江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌 330012）

近年來臨床侵入性診療操作和抗菌藥物的頻繁使用，細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性發(fā)展趨勢日漸嚴(yán)峻[2]，耐藥菌株的檢出率不斷攀升，有效抗感染藥物的選擇困擾著臨床醫(yī)生，細(xì)菌藥耐性常與醫(yī)院等級有關(guān)，不同級別的醫(yī)院由于收治患者及開展診療方法的不同，臨床感染細(xì)菌的耐藥性常有較大差別，了解本地區(qū)甚至本單位臨床感染常見細(xì)菌的分布構(gòu)成及主要細(xì)菌的耐藥特征，將有助于臨床選擇有效的抗感染藥物[3-4]。為了解基層醫(yī)院感染病原菌的分布及其耐藥特點，將某基層醫(yī)院近三年臨床分離菌的分布和其耐藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源 收集2018年1月至2020年12月江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院所有臨床科室采集的各種類型標(biāo)本中分離獲得的669株常見病原菌，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。其中痰涂片為上皮細(xì)菌＜10/LP，WBC≥25/LP，且痰半定量培養(yǎng)≥107 cfu/mL生長的菌納入分析。

1.2 實驗方法

1.2.1 細(xì)菌的培養(yǎng)與鑒定 細(xì)菌的培養(yǎng)依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版的標(biāo)準(zhǔn)化操作；細(xì)菌的鑒定與藥敏試驗采用西門子SIEMENS MicroScan autoSCAN4全自動微生物分析儀及配套的藥敏卡進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗。

1.2.2藥敏試驗結(jié)果的判讀 依據(jù)當(dāng)年度CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗結(jié)果，替加環(huán)素的結(jié)果參照美國食品和藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)的文件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀[5]，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended-Spectrumβ-lactamases,ESBLs）的肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌參照CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，鮑曼不動桿菌參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)時行判讀[6]。運用WHONET 5.6版統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.2.3碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae,CRE)的定義是細(xì)菌對亞胺培南、厄他培南、美羅培南中任何一種抗菌藥物耐藥者[7]。

1.2.4質(zhì)控菌株 使用標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1細(xì)菌分布 2018年1月至2020年12月共分離獲得常見病原菌669株，其中革蘭陰性菌比例為82.36%（551/669），革蘭陽性菌比例為17.64%（118/669），年分離率分別是9.84%（223/2265）、6.45%（252/3909）、7.22%（194/2688），2019年送檢率最高，2018年菌株分離率最高。醫(yī)院常見病原菌位列前五位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌。肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌的檢出率呈現(xiàn)逐年增長，大腸埃希菌與陰溝腸桿菌的檢出率在2019年中呈現(xiàn)下降，在2020年與2019年的檢出率呈現(xiàn)持平，金黃色葡萄球菌的檢出率在2019年呈現(xiàn)增長，在2020年檢出率與2018年持平，見表1。

2.1.2醫(yī)院分離的常見病原菌臨床科室分布 門診患者病原菌檢出率3.9%（26/669）、住院患者病原菌檢出率96.1%（643/669），住院患者的檢出率明顯高于門診患者。病原菌依據(jù)檢出數(shù)量順序排名前五的科室為呼吸科、ICU、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、婦產(chǎn)科。革蘭陰性菌依據(jù)檢出數(shù)量順序排名前五的科室是呼吸科、ICU、腎內(nèi)科、消化科、腫瘤科；革蘭陽性菌依據(jù)檢出數(shù)量順序排名前五的科室是婦產(chǎn)科、骨傷科、皮膚科、呼吸科、腎內(nèi)科。見表2。

2.1.3醫(yī)院分離的常見病原菌標(biāo)本類型分布 以痰液為主，病原菌檢出率48.43%（324/669）、其次為血液，病原菌檢出率14.35%（96/669）、尿液病原菌檢出率13.0%（87/669）、分泌物標(biāo)本常見病原菌檢出率11.36%（76/669）、其他類型標(biāo)本常見病原菌檢出率12.85%（86/669），其中革蘭陰性菌主要來源痰液，分離率達(dá)56.8%（313/551），革蘭陽性菌主要來源分泌物，分離率達(dá)31.4%（37/118），見表3。

表1 分離菌種分布情況（n，%）

2.2革蘭陰性菌藥敏試驗結(jié)果

2.2.1腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測分析 共分離獲得腸桿菌科細(xì)菌380株，其中肺炎克雷伯菌的檢出率是44.7%（170/380），大腸埃希菌的檢出率是31.3%（119/380），其他腸桿菌科細(xì)菌檢出率是24.0%。腸桿菌科細(xì)菌尚未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素耐藥菌株，對阿米卡星與碳青酶烯類藥物的耐藥率也較低，其中肺炎克雷伯菌對碳青酶烯類藥物的耐藥率高于大腸埃希菌，CRE的檢出率是3.42%（13/380）。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的檢出率分別是32.5%、15.29%。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率明顯高于其他類抗菌藥物。見表4。

2.2.2非發(fā)酵菌的耐藥性監(jiān)測分析 非發(fā)酵菌主要以銅綠假單胞菌(60.0%)和鮑曼不動桿菌（23.33%）居多。銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率（4.69%）最低，鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率（7.14%）最低，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率分別是21.88%、21.88%、16.67%和78.57%、78.57%、53.57%。見表5。

2.2.3 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測分析未檢出對利奈唑胺與萬古霉素耐藥的葡萄球菌，MRSA、MRCNS對常用抗菌藥物的耐藥率均大于MSSA、MSCNS，檢出率分別是30.19%（16/53）、68.63%（35/51）。見表6。

表2 分離菌株科室分布情況[n（%）]

表3 分離菌株標(biāo)本來源分布情況[n（%）]

表4 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥性（%）

表5 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性（%）

3 討論

三年共分離獲得常見病原菌669株，其中革蘭陽性菌占比17.64%（118/669），革蘭陰性菌占比82.36%（551/669）。病原菌位列前五位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌，其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的檢出率呈現(xiàn)逐年增長，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌與陰溝腸桿菌在2019年的檢出率為最高，2018年與2020年的檢出率持平，且同時低于2019年。病原菌絕大多數(shù)來自住院患者96.1%（643/669），感染患者以呼吸內(nèi)科和ICU為主，其次為腎內(nèi)科和消化內(nèi)科，其中革蘭陰性菌主要分布在呼吸科、ICU、腎內(nèi)科、腫瘤科等，這些科室以老齡、機體免疫力低下、病情較重等患者為主，其中ICU是重癥患者的主要治療科室，其感染率與耐藥率均為醫(yī)院最高[8]；革蘭陽性菌主要分布在婦產(chǎn)科、骨傷科等外科手術(shù)患者居多的科室。

醫(yī)院常見病原菌標(biāo)本類型以痰液、血液、尿液與分泌物為主，總分離率達(dá)87.1%，其中革蘭陰性菌主要來源痰液，革蘭陽性菌主要來源分泌物，呼吸道來源的常見病原菌檢出率呈現(xiàn)逐年增長，泌尿道來源的常見病原菌檢出率呈現(xiàn)下降，血液的常見感染菌分離率在2018年與2019年呈現(xiàn)增長，在2020年明顯下降。菌株數(shù)量排名第一的肺炎克雷伯菌是革蘭陰性桿菌，此菌可以在呼吸道、泌尿生殖道、腸道等部位定植，當(dāng)機體出現(xiàn)免疫力下降時，極易誘發(fā)呼吸道、泌尿生殖道感染以及敗血癥，是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的重要病原菌[9]。

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是醫(yī)院常見病原菌分離率最高的腸桿菌科細(xì)菌，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是6.35%、6.18和0.83%、0.83%，CRE在肺炎克雷伯菌中的檢出率明顯多于大腸埃希菌。文獻(xiàn)報道CRE血流感染的病亡率約為50%[10]。國內(nèi)醫(yī)療臨床監(jiān)測到的CRE菌株以產(chǎn)KPC-2型絲氨酸酶和NDM-1型金屬酶的碳青霉烯酶為主要耐藥機制[11-12]。碳青霉烯酶主要是質(zhì)粒介導(dǎo)，可在醫(yī)院內(nèi)垂直傳播與克隆傳播[13]。

醫(yī)院分離的非發(fā)酵細(xì)菌以銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌為主，對亞胺培南與美羅培南的耐藥率在2018年至2020年依次是18.18%、26.67%、50%，呈現(xiàn)逐年上升趨勢[14]。其中耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌（CR-PA）的分離率是13.89%（10/72），耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）的分離率是17.86%（5/28）。銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率最低，鮑曼不動桿菌對除替加環(huán)素之外的抗感染藥物的耐藥率普遍超過50%，葡萄球菌是醫(yī)院分離數(shù)量最多的革蘭陽性菌，監(jiān)測結(jié)果顯示MRAS對抗菌藥物的耐藥率高于MSSA菌株。

表6 葡萄球菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率（%）

醫(yī)院重點監(jiān)測的耐藥菌株主要有MRSA、CRPA、CR-AB、CRE，分離率分別為30.19%（16/53）、16.13%（10/62）、25%（5/20）、42.37%（25/59）。MRSA主要分布在骨傷科、婦產(chǎn)科等外科手術(shù)居多的科室，可能與這些科室的手衛(wèi)生、消毒隔離、使用喹諾酮類抗菌藥物與第三代頭孢菌素等因素有關(guān)[15]。研究分析耐藥菌株的傳播途徑和感染機制等因素，指導(dǎo)臨床科學(xué)有效的使用抗菌藥物，預(yù)防與控制耐藥菌株的傳播，為醫(yī)院感控部門采取干預(yù)和控制措施提供有效依據(jù)。