張秋萍

（信陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，信陽 464000）

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的一種以高血糖為主要特征的慢性代謝性疾病，其發(fā)病機(jī)制主要為胰島素分泌障礙和甲狀腺激素等分泌異常[1]。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查研究結(jié)果顯示[2]，糖尿病患者中合并甲狀腺功能障礙的患病率高達(dá)30%，以亞臨床甲狀腺功能減退癥（Subclinical Hypothyroidism，SCH）最為常見。SCH又被稱為甲減，指血清促甲狀腺激素(TSH)水平輕度升高，而血清甲狀腺激素(FT4，F(xiàn)T3)水平正常，臨床癥狀不顯著，發(fā)病具有一定的隱匿性和持續(xù)性，是甲狀腺功能衰退的早期發(fā)展階段。臨床研究顯示[3]，隨著SCH的發(fā)生，冠心病等心血管疾病的發(fā)病率有所增加，提示SCH與心血管疾病有密切關(guān)聯(lián)，而糖尿病和SCH兩種疾病相互影響，伴隨著發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增加。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病合并SCH與心血管疾病發(fā)病率密切相關(guān)，為了進(jìn)一步對(duì)探討糖尿病合并SCH患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本次研究將對(duì)糖尿病合并SCH患者的甲狀腺功能等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，旨在明確糖尿病合并SCH患者心血管疾病發(fā)生的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2021年4月我院收治的340例糖尿病患者為研究對(duì)象，其中男187例，女153例，年齡27~81歲，平均年齡（54.03±8.10）歲，病程1~35年，平均病程（18.11±2.71）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》[4]中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心、肝等重要器官無嚴(yán)重的功能障礙；本次實(shí)驗(yàn)已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲準(zhǔn)執(zhí)行，且患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；患有精神類疾病，無法進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通交流，配合完成實(shí)驗(yàn)；使用過可能對(duì)甲狀腺功能造成影響的藥物；合并惡性腫瘤。

1.2方法

1.2.1一般資料 采用一般資料調(diào)查表，對(duì)所有患者的性別、年齡、糖尿病病程、BMI指數(shù)、糖尿病家族史、高血壓病史、冠心病病史、用藥史等基本資料進(jìn)行收集。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 所有患者禁食8 h，并于第二天清晨抽取靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，以3000 r/min進(jìn)行高速離心后，提取上清液。采用全自動(dòng)分析儀（型號(hào)：AU5800，廠家：美國(guó)貝克曼庫爾特有限公司）和電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平；免疫比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平；離子交換高壓液相色譜法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbAlc）水平；酶聯(lián)免疫吸 附法檢測(cè)視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）水平。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》[4]將340例糖尿病患者分為糖尿病合并SCH組（298例）（TSH≥4.5 mU/L，F(xiàn)T4、FT3水平處于正常范圍）和糖尿病未合并SCH組（42例）（0.4 mU/L＜TSH＜4.54.5 mU/，F(xiàn)T4、FT3水平處于正常范圍）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)描述，采用t檢驗(yàn)比較。多因素采用logistic回歸分析精神科住院老年患者PIM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組心血管疾病發(fā)生率情況的比較 研究結(jié)果顯示，與糖尿病未合并SCH組相比較，糖尿病合并SCH組發(fā)生冠心病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、下肢外周動(dòng)脈病變、腦梗塞等心血管疾病的發(fā)病率較高，差異明顯（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心血管疾病發(fā)生率情況的比較[n(%)]

表2 糖尿病合并SCH患者發(fā)生心血管疾病的單因素分析[n(%)，(±s)]

表2 糖尿病合并SCH患者發(fā)生心血管疾病的單因素分析[n(%)，(±s)]

項(xiàng)目 糖尿病合并SCH組（n=298）糖尿病未合并SCH組（n=42） χ2/t P性別（n）男 女1.054 0.304年齡（歲）BMI（kg/m2）病程（年）吸煙史（n）高血壓史（n）FBG TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）BUN（mmol/L）TSH（mmol/L）FT4（mmol/L）FT3（pmol/L）CRP（mg/L）HbAlc（%）RBP4（mg/L）167 131 62.86±9.42 24.84±3.72 9.68±1.45 87（29.19）86（28.85）8.82±1.32 5.09±0.76 2.80±0.42 1.28±0.19 2.97±0.44 6.68±1.00 7.17±1.07 15.03±2.25 4.42±0.66 8.80±1.32 8.62±1.29 66.97±10.04 20 22 57.91±8.68 24.52±3.67 9.46±1.41 12（28.57）9（21.42）7.91±1.18 4.71±0.70 1.97±0.29 1.12±0.16 2.98±0.45 6.61±0.99 2.06±0.31 17.04±2.55 4.91±0.73 5.73±0.85 9.38±1.40 40.36±6.05 3.217 0.522 0.923 0.006 1.009 4.234 3.061 12.389 5.201 0.137 0.425 30.733 5.328 4.444 14.640 3.536 16.740 0.001 0.601 0.356 0.933 0.315 0.000 0.002 0.000 0.000 0.890 0.670 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 糖尿病合并SCH患者發(fā)生心血管疾病的多因素logis tic回歸分析

2.2糖尿病合并SCH患者發(fā)生心血管疾病的單因素分析 研究結(jié)果顯示，糖尿病合并SCH組年齡、吸煙史、FBG、TC、TG、HDL-C、TSH、CRP、RBP4均明顯高于糖尿病未合并SCH組，且FT4、FT3、HbAlc水平均低于糖尿病未合并SCH組，差異較大（P＜0.05），單因素統(tǒng)計(jì)分析表明，包括年齡、吸煙史、FBG、TC、TG、HDL-C、TSH、CRP、RBP4、FT4、FT3、HbAlc在內(nèi)的這12個(gè)因素是糖尿病合并SCH患者發(fā)生心血管疾病的影響因素，見表2。

2.3糖尿病合并SCH患者發(fā)生心血管疾病的多因素logistic回歸分析 進(jìn)行多因素logistic回歸分析，患者TSH、CRP、RBP4水平是糖尿病合并SCH患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

3.1糖尿病合并SCH患者發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)糖尿病和SCH均為較為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，而糖尿病進(jìn)一步發(fā)展和病變能導(dǎo)致冠心病、腦梗死等，其中動(dòng)脈粥樣硬化是血管病變的主要特征[5]。臨床研究已經(jīng)證實(shí)[6]，SCH可對(duì)血脂代謝產(chǎn)生一定影響，促進(jìn)糖尿病患者動(dòng)脈硬化及大血管病的發(fā)生，除此之外，SCH還可使血脂譜發(fā)生變化，從而提高動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本次研究結(jié)果顯示，與糖尿病未合并SCH組相比較，糖尿病合并SCH組發(fā)生心血管疾病的發(fā)病率較高，這與張霞[5]等研究結(jié)果相符，提示SCH可增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2糖尿病合并SCH患者發(fā)生心血管疾病影響因素的分析 本次研究通過單因素統(tǒng)計(jì)分析和多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患者TSH、CRP、RBP4水平是糖尿病合并SCH患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素。分析原因這可能有：（1）TSH水平較高可引起內(nèi)皮功能的損傷，而血管內(nèi)皮能有效對(duì)血管的收縮、脂質(zhì)代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，并對(duì)炎性反應(yīng)起到抑制作用，而與正常人群相比較，SCH患者的血管舒張功能較低；同時(shí)高TSH水平會(huì)造成嚴(yán)重的血脂代謝紊亂[8]。同時(shí)若SCH患者的LDL-C、TC指標(biāo)處于較高水平，則會(huì)增加頸動(dòng)脈壁的厚度以及動(dòng)脈壁的早期動(dòng)脈粥樣硬化，從而使心腦血管疾病的發(fā)生率提高，除此之外，SCH患者TSH水平輕度降低，可降低水平對(duì)心臟的收縮功能的影響，當(dāng)患者處于靜息狀態(tài)時(shí)，SCH可對(duì)心肌鈣泵的活性起到抑制作用，導(dǎo)致心室舒張功能異?；蚴鎻埶俣葴p慢，引發(fā)心室收縮功能失代償，最終可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和心力衰竭[9-10]。因此臨床上應(yīng)對(duì)糖尿病合并SCH患者的TSH水平予以嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)。（2）CRP是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)，作為炎性標(biāo)記物，能對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子等進(jìn)行刺激，并氣質(zhì)一氧化氮的釋放，參與到動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展中，其中CRP分泌增加可加重動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[11-12]。故本次實(shí)驗(yàn)中，與糖尿病未合并SCH組患者相比較，糖尿病合并SCH患者的CRP水平明顯較高，提示在對(duì)糖尿病合并SCH患者進(jìn)行治療中，應(yīng)有效控制其炎性因子水平。（3）RBP4是一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，在脂肪組織表達(dá)和分泌，參與胰島素抵抗的發(fā)生[13]。目前臨床上已經(jīng)證實(shí)[14]，RBP4和動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭、冠心病、高血壓等心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素有緊密關(guān)聯(lián)，提示RBP4在動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展中具有十分重要的作用，也是糖尿病患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。除此之外，當(dāng)糖尿病患者的RBP4水平升高，也會(huì)導(dǎo)致TC、TG、LDL-C水平升高，從而增加左室壁厚度以及亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且較高水平的RBP4，會(huì)對(duì)心室舒張速度造成一定影響，不利于血管舒張，增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，表明RBP4與糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制有密切關(guān)聯(lián)，并在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用，也是心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，故筆者認(rèn)為對(duì)糖尿病合并SCH患者的治療，應(yīng)對(duì)密切監(jiān)測(cè)TSH、CRP、RBP4水平變化情況，并采取有效措施將其控制在合理范圍內(nèi)，在降低心血管疾病發(fā)生率方面具有積極意義。

綜上所述，糖尿病合并SCH患者心血管疾病發(fā)生率較高，其中患者TSH、CRP、RBP4水平是糖尿病合并SCH患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素。應(yīng)有效控制相關(guān)危險(xiǎn)因素并在早期對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù)，以此來減少心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。