馮文獻 楊 揚 王 縱

近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和圖像引導(dǎo)系統(tǒng)的發(fā)展擴大了經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證，特別是對于顱底腹側(cè)病變的手術(shù)，提供了更直接的路徑，創(chuàng)傷較小[1～5]。然而，巖尖病變手術(shù)仍然存在挑戰(zhàn)。擴大經(jīng)鼻蝶入路可在保留咽鼓管的同時，通過頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）巖骨段下的空間，最大限度地暴露巖尖區(qū)后方[6]。然而，個體解剖結(jié)構(gòu)變異對此類手術(shù)具有重要影響，尤其是ICA的解剖結(jié)構(gòu)。本文探討咽鼓管上三角（supra-eustachian triangle，SET）對擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除巖尖下區(qū)腫瘤的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年8擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的13例的巖尖下區(qū)腫瘤的臨床資料，其中男6例，女7例；年齡23～69歲，平均（44.3 ±12.6 ）歲。原發(fā)性8例，復(fù)發(fā)性5例。脊索瘤8例，軟骨肉瘤3例，腦膜瘤2例。

1.2 臨床表現(xiàn)13例存在外展神經(jīng)和/或舌下神經(jīng)麻痹，10例出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、構(gòu)音障礙，5例出現(xiàn)視物重影、視力下降，2例頭疼，2例頭暈。

1.3 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行MRI檢查，病變位于巖尖區(qū)，并侵犯顱底鄰近區(qū)域，腫瘤最大徑1.5 ～5.2 cm。根據(jù)術(shù)前MRI增強影像評估腫瘤擴展程度：重度擴展，腫瘤明顯擴展到ICA巖骨段水平部的中點之外，8側(cè)；中度擴展，腫瘤擴展到ICA巖骨段水平部的中點處附近，10側(cè)；輕度擴展，腫瘤擴展很少或沒有擴展，8側(cè)。CT評估鼻腔、蝶竇和篩竇的解剖結(jié)構(gòu)，以及是否存在鈣化或骨質(zhì)增生。DSA以了解腫瘤內(nèi)部和周圍的血管關(guān)系，包括動脈包裹、血供和靜脈引流。

1.4 手術(shù)治療 全麻下，取仰臥位，使用4 mm的18 cm長剛性內(nèi)窺鏡，首先應(yīng)用0°內(nèi)窺鏡切除腫瘤；然后，應(yīng)用30°內(nèi)窺鏡檢查拐角處病變。手術(shù)步驟：切除中鼻甲后半部，開放蝶竇并擴展至雙側(cè)蝶腭孔。經(jīng)上頜竇中部切除上頜竇后壁，暴露翼腭窩。去除蝶骨突基底部翼管周圍骨質(zhì)，沿神經(jīng)走向暴露破裂孔。去除ICA巖骨段表面骨質(zhì)，進一步去除蝶骨突基底部骨質(zhì)，暴露耳咽管軟骨段上表面。仔細切除破裂孔內(nèi)部軟骨和纖維膜，暴露ICA巖骨段前膝段和水平段。最后，在SET內(nèi)操作切除腫瘤。

1.5 SET及相關(guān)解剖的定義 耳咽管軟骨上表面為SET的底部，連接骨性耳咽管內(nèi)側(cè)與咽鼓管圓枕頂部，圍成的區(qū)域定義為SET（圖1A）。ICA巖骨段水平部與水平線的夾角定義為角α，耳咽管與水平線的夾角定義為角β（圖1B）。用Image J軟件定量分析SET面積和角α、角β的度數(shù)。

1.6 腫瘤切除程度的評估 為了通過SET分析腫瘤可切除性，腫瘤切除范圍僅針對ICA巖骨段前膝部內(nèi)側(cè)邊界外側(cè)的腫瘤進行評估。術(shù)后MRI顯示無殘留腫瘤證據(jù)為全切除，≥90%為次全切除，＜90%為部分切除。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件分析；非正態(tài)分布計量資料使用Mann-Whitney U檢驗；相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)局13例中，腫瘤全切除6例（46.2 %），次全切除3例，部分切除4例。8側(cè)腫瘤重度擴展中，腫瘤全切除2側(cè)，次全切除3側(cè)，部分切除3側(cè)。10側(cè)腫瘤中度擴展中，腫瘤全切除8側(cè)，次全切除2側(cè)。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏2例、外展神經(jīng)麻痹2例，未發(fā)ICA損傷。術(shù)后隨訪6～36個月，2例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，無死亡病例。

2.2 SET面積與腫瘤可切除性的關(guān)系 定量測量13例26側(cè)SET的面積在28.0 ～95.2 mm2，平均（65.6 ±22.2 ）mm2。8側(cè)重度擴展SET面積[（76.5 ±27.6 ）mm2]較10側(cè)中度擴展側(cè)SET面積[（42.2 ±15.7 ）mm2]和8側(cè)輕度擴展SET面積[（40.5 ±10.7 ）mm2]明顯擴大（P＜0.001 ；圖2A），中度擴展和輕度擴展側(cè)SET面積無顯著差異（P＞0.05 ；圖2A）。腫瘤總體全切除或次全切除組SET面積與腫瘤部分切除組沒有顯著差異（P＞0.05 ；圖2B），但10側(cè)重度擴展組腫瘤全切除或次全切除側(cè)SET較部分切除側(cè)明顯增大（P＜0.05 ；圖2C）。

2.3 角α、角β與SET面積的關(guān)系10側(cè)重度擴展中，腫瘤全切除或次全切除組角α（0.40 ±0.05 ）°明顯大于部分切除組[（0.15 ±0.03 ）°；P＜0.01 ]，兩者角β無明顯差異[（0.25 ±0.04 ）°vs.（0.21 ±0.06 ）°；P＞0.05 ]。角α與SET面積呈顯著正相關(guān)（r=0.580 ；P＜0.001 ）。

3 討論

3.1 擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的特點 即使在現(xiàn)代神經(jīng)外科時代，巖尖下區(qū)仍然是最具挑戰(zhàn)性的顱底區(qū)域之一。目前，已有文獻報道幾種開放性手術(shù)入路治療巖尖下區(qū)腫瘤[7，8]，但最內(nèi)側(cè)巖尖下區(qū)的手術(shù)入路相當(dāng)有限，術(shù)后面神經(jīng)損傷和聽力損失的風(fēng)險較高。近幾年來，擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)進一步擴大了外側(cè)進入巖尖下區(qū)的范圍[6]。據(jù)報道，擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)至巖尖下區(qū)，通常采取經(jīng)斜坡入路或經(jīng)破裂孔入路[9，10]。與開放式入路相比，這種手術(shù)可直接暴露ICA巖骨段前膝部外和ICA巖骨段下，并發(fā)癥發(fā)生率低。在擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中，重點是咽鼓管的保存和SET的解剖學(xué)價值。

圖1 巖尖下區(qū)腫瘤病人相關(guān)解剖參數(shù)的定義和病變擴展至巖尖下的嚴(yán)重程度

圖2 SET面積與巖尖下區(qū)腫瘤可切除性的關(guān)系

3.2 SET面積在擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中的臨床意義 由于SET是擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)通往巖尖下區(qū)的唯一手術(shù)通道，因此定量評估SET面積對評估手術(shù)的可行性具有實際的臨床意義。SET越狹窄，ICA巖骨段前膝部越突出，會限制手術(shù)操作。本文結(jié)果表明，SET大小是巖尖下區(qū)腫瘤可切除性的有效評估指標(biāo)，尤其是在腫瘤重度擴展側(cè)。在腫瘤中度擴展側(cè)，巖尖下區(qū)腫瘤成功切除可能與SET大小無關(guān)，盡管在一定程度會對手術(shù)操作有影響。因此，術(shù)前測量SET大小對于預(yù)測擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)手術(shù)的可行性具有臨床價值。

3.3 角α與SET面積的關(guān)系 根據(jù)對ICA和咽鼓管相關(guān)解剖的研究，SET大小主要取決于ICA巖骨段水平部的傾角（角α），而咽鼓管（角β）的變化似乎臨床可參考價值有限。此外，角α可作為重度擴展側(cè)的外側(cè)腫瘤切除性的預(yù)測因子，盡管不如SET面積可靠。因此，角α可作為預(yù)測擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)手術(shù)可行性的一個容易測量的參數(shù)。

3.4 手術(shù)操作經(jīng)驗 擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)需要ICA神經(jīng)內(nèi)鏡解剖方面的實際專業(yè)知識。本文所有神經(jīng)內(nèi)鏡操作都是在沒有術(shù)中ICA損傷的情況下完成的。術(shù)前詳細計劃和術(shù)中影像學(xué)引導(dǎo)有助于降低ICA損傷風(fēng)險。由于覆蓋破裂孔的骨膜與ICA斜坡旁段鞘是連續(xù)的，因此必須使用多普勒精確確定ICA巖骨段前膝部的位置。保護咽鼓管預(yù)防傳導(dǎo)性聽力損失和中耳炎具有重要意義。對于SET狹窄的一側(cè)，切除咽鼓管可以提高手術(shù)的可操作性。然而，為了提高外側(cè)腫瘤的可切除性，有必要切除咽鼓管圓枕外的軟骨部分，這需要大量切除周圍的解剖結(jié)構(gòu)，例如翼突。這會帶來額外的風(fēng)險，例如咀嚼功能障礙風(fēng)險。因此，術(shù)中應(yīng)仔細判斷切除咽鼓管的必要性。

3.5 本文的局限性 本文樣本量小；雖然個體解剖結(jié)構(gòu)與腫瘤可切除性之間存在密切關(guān)系，但腫瘤的血管密度、硬度和組織學(xué)也會影響腫瘤的切除。因此，擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用仍需要有經(jīng)驗的外科醫(yī)生的綜合判斷。

總之，擴大經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除巖尖下區(qū)腫瘤是可行的，SET面積是評估腫瘤可切除性的有效指標(biāo)，特別腫瘤重度擴展時。