向 陽(yáng) 顧希茜 張坤賢 趙國(guó)艷

半坐位、坐位手術(shù)在神經(jīng)外科應(yīng)用相對(duì)廣泛，盡管半坐位或坐位能夠?yàn)槭中g(shù)提供一個(gè)清潔的手術(shù)視野，但存在潛在的并發(fā)癥，如靜脈空氣栓塞（venous air embolism，VAE）、術(shù)中低血壓、術(shù)后顱內(nèi)積氣，大部分神經(jīng)外科醫(yī)生不會(huì)將半坐位或坐位作為手術(shù)的首選體位。有研究表明，當(dāng)采取充分的預(yù)防措施時(shí)，半坐位、坐位手術(shù)發(fā)生VAE的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)小。然而，目前對(duì)術(shù)后顱內(nèi)積氣的了解仍比較少。目前認(rèn)為，術(shù)后顱內(nèi)積氣是術(shù)中腦脊液的丟失和隨后空氣進(jìn)入顱內(nèi)而出現(xiàn)的“倒汽水瓶”現(xiàn)象，所以半坐位、坐位手術(shù)比仰臥位、側(cè)臥位更容易發(fā)生顱內(nèi)積氣。臨床上，只有少數(shù)顱內(nèi)積氣出現(xiàn)臨床癥狀（如意識(shí)喪失、癲癇發(fā)作或局部病灶性神經(jīng)功能缺損），稱(chēng)為術(shù)后張力性氣顱。半坐位、坐位術(shù)后出現(xiàn)張力性氣顱的發(fā)生率在0.11 %～0.3 %。研究顯示，與其他半坐位手術(shù)（如頸椎手術(shù)或深部腦刺激術(shù)）相比，顱后窩手術(shù)更容易發(fā)生顱內(nèi)積氣。本文探討手術(shù)體位對(duì)前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)后顱內(nèi)積氣的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2020年12月手術(shù)治療的103例聽(tīng)神經(jīng)瘤的臨床資料，其中男52例，女51例；平均年齡（52.05 ±13.12 ）歲。采用側(cè)臥位手術(shù)31例，坐位手術(shù)72例。所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師進(jìn)行，所有操作都使用相同技術(shù)。

1.2 術(shù)中體位 由術(shù)者與病人溝通后選擇最適合的手術(shù)體位。

1.2 .1 側(cè)臥位 取側(cè)臥位，使用Mayfield頭架固定頭部，單釘固定在腫瘤側(cè)的前額發(fā)際線(xiàn)外側(cè)，雙釘固定在背側(cè)的中線(xiàn)或稍對(duì)側(cè)。隨后將頭偏40°。

1.2 .2 坐位 根據(jù)病人身高，保持手術(shù)床與地面高度在64.1 ～79.1 cm、橫竇離地面高度在138.7 ～145.7 cm、手術(shù)床背板角度在49°～51°、腳板角度在2.2 °～20.8 °、大腿與地面角度在29.6 °～42.8 °、小腿與地面的角度在4.7 °～18.2 °。固定頭架使頭偏角度在30°～40°。為了降低空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，將腿部抬高至心臟水平。最后檢查中心靜脈是否通暢，以便術(shù)中發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)能及時(shí)進(jìn)行處理。

1.3 手術(shù)治療 識(shí)別星點(diǎn)區(qū)域，并顯露乳突尖。鉆孔并形成骨窗，外側(cè)為乙狀竇，上界為橫竇，下界為顱后窩水平部。半月形切開(kāi)硬腦膜，輕度抬起小腦下部，暴露小腦髓池，緩慢打開(kāi)并釋放腦脊液。顯露巖骨后側(cè)、內(nèi)耳道后壁。識(shí)別Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)后，鉆孔并切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤。用超聲吸引器切除延伸至橋腦小腦角腫瘤。

術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT。如果喚醒反應(yīng)延遲（術(shù)后1 h未喚醒），術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT。廣泛性積氣提示有張力性氣顱，應(yīng)進(jìn)行顱外引流。

1.4 分布容量分析 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查軸向CT（分辨率為3 mm）。術(shù)后顱內(nèi)積氣主要發(fā)生在額葉前部（富士山征），偶爾見(jiàn)腦池（氣泡征）。顱內(nèi)積氣的具體計(jì)算方法：打開(kāi)Mimics Medical 19軟件[1]，導(dǎo)入術(shù)后CT數(shù)據(jù)；調(diào)節(jié)低閾值（Threshold），將密度較大的顱骨和腦組織以綠色填充；選擇空腔填充工具（Cavity Fill），以黃色填充顱內(nèi)積氣區(qū)域；然后，將黃色部分進(jìn)行三維計(jì)算（Calculate 3D from Mask）并呈現(xiàn)出來(lái)；最后，查看導(dǎo)出的三維圖像信息（Properties），并計(jì)算所選擇的空氣區(qū)域體積。見(jiàn)圖1。

表1 前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)后顱內(nèi)積氣危險(xiǎn)因素的多元線(xiàn)性回歸分析

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 26.0 軟件分析；非正態(tài)分布定量資料以中位數(shù)描述，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；采用多元線(xiàn)性回歸（逐步方法）分析術(shù)后顱內(nèi)積氣的危險(xiǎn)因素；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后顱內(nèi)積氣情況 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT顯示，103例術(shù)后均出現(xiàn)顱內(nèi)積氣，其中硬膜下積氣98例（95.15 %），腦室內(nèi)積氣5例（4.85 %）；顱內(nèi)空氣體積中位數(shù)為8.238 ml（3.146 ～33.600 ml）。坐位手術(shù)病人顱內(nèi)空氣體積[18.776 ml（4.226 ～43.762 ml）]明顯大于側(cè)臥位手術(shù)病人[2.964 ml（1.059 ～7.720 ml）；P＜0.05 ]。側(cè)臥位手術(shù)時(shí)間[（277.161 ±58.304 ）min]較半坐位手術(shù)時(shí)間[（214.917 ±69.669 ）min]明顯延長(zhǎng)（P＜0.05 ）。

2.2 術(shù)后顱內(nèi)積氣的預(yù)測(cè)因素 將體位、性別、年齡、手術(shù)時(shí)間等因素進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示R2=0.316 （P＜0.001 ），體位、年齡、手術(shù)時(shí)間等因素均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 ；表1）。

2.3 術(shù)后張力性氣顱的治療 術(shù)后出現(xiàn)張力性氣顱8例，其中側(cè)臥位手術(shù)1例，坐位手術(shù)7例。主要表現(xiàn)為術(shù)后意識(shí)障礙，無(wú)瞳孔改變、肢體麻痹、顱神經(jīng)麻痹等，吸氧治療后緩解，均未二次手術(shù)。

3 討論

前庭神經(jīng)鞘瘤的理想手術(shù)體位一直存在爭(zhēng)議。雖然坐位比側(cè)臥位有很大優(yōu)勢(shì)，但其存在很多并發(fā)癥，如術(shù)中低血壓、VAE等[2，3]，使很多術(shù)者回避這個(gè)體位。本文結(jié)果顯示，103例前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)后均出現(xiàn)顱內(nèi)積氣，主要為硬膜下積氣；坐位手術(shù)顱內(nèi)積氣量明顯高于側(cè)臥位手術(shù)（P＜0.05 ）。顱內(nèi)積氣是坐位手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在42.1 %～100%[4～6]。然而，張力性顱內(nèi)積氣很少，發(fā)生率在0.11 %～3%[7，8]。本文張力性氣顱發(fā)生率為7.77 %（8/103），顱內(nèi)積氣量＞60 ml，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果不同，可能是因?yàn)闃颖玖刻∫约霸缙卺t(yī)生并未關(guān)注顱內(nèi)積氣這一情況而出現(xiàn)的現(xiàn)象。本文8例張力性氣顱均未進(jìn)行二次手術(shù)，預(yù)后良好。

目前，無(wú)癥狀顱內(nèi)積氣演變?yōu)閺埩π詺怙B的原因尚不清楚。據(jù)推測(cè)，顱內(nèi)積氣的體積大小在一定程度上起決定性作用，或至少對(duì)癥狀的發(fā)展有指示性作用。目前，術(shù)后顱內(nèi)積氣進(jìn)行定量分析研究較少[9～10]。Sloan[11]報(bào)道106例顱后窩坐位手術(shù)后顱內(nèi)積氣的體積在6～280 ml，顱內(nèi)積氣發(fā)生率約為40%，但這些病人都不需要治療。這與我們的研究結(jié)果類(lèi)似。Lunsford等[12]報(bào)道顱內(nèi)氣體體積＞65 ml會(huì)表現(xiàn)出顱內(nèi)積氣的相關(guān)癥狀，當(dāng)顱內(nèi)氣體體積＜20 ml，通常無(wú)任何癥狀。因此，顱內(nèi)積氣＞60 ml可能是術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)積氣相關(guān)并發(fā)癥的閾值。但是，當(dāng)顱內(nèi)積氣局限于腦室間隙時(shí)，較低的氣體量（48.5 ml）也會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。

目前，坐位手術(shù)后顱內(nèi)積氣的原因尚不明確，但可能與腦脊液引流增加形成“倒置汽水瓶”想象有關(guān)[12]。文獻(xiàn)報(bào)道，坐位手術(shù)中，枕下顱骨切開(kāi)術(shù)比頸椎手術(shù)后顱內(nèi)積氣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。我們假設(shè)枕下開(kāi)顱后，在Luschka和Magendia孔水平處打開(kāi)基底池和第四腦室可能會(huì)促進(jìn)腦脊液從內(nèi)外腦脊液間隙引流，相對(duì)增加術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)積氣的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)打開(kāi)蛛網(wǎng)膜屏障可能給予空氣更多的空間。同樣，打開(kāi)第四腦室與腦室積氣有關(guān)，但橋小腦角手術(shù)更易導(dǎo)致硬膜下積氣[8]。這與我們的結(jié)果是一致的。

本文結(jié)果顯示病人的年齡、男性、手術(shù)時(shí)間是術(shù)后顱內(nèi)空氣增加的預(yù)測(cè)因素。硬膜內(nèi)手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)4.5 h和年齡更大的病人術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)積氣風(fēng)險(xiǎn)更高[13]，并且男性病人術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)積氣較女性更常見(jiàn)[8]。原因可能是，男性腦實(shí)質(zhì)萎縮傾向偏高以及腦脊液體積較高[13]。

顱后窩術(shù)后硬膜下空氣聚集是很常見(jiàn)的現(xiàn)象。然而，與影響第四腦室的病變相比，橋腦小腦角手術(shù)需要進(jìn)行顱外引流處理術(shù)后張力性氣顱[8，14]。研究表明，少數(shù)病人術(shù)后顱內(nèi)積氣癥狀比較嚴(yán)重，需要進(jìn)行空氣置換以緩解癥狀[15～17]。本文8例張力性氣顱未進(jìn)行空氣置換、吸氧等保守治療后緩解。因此，本文未對(duì)自然空氣吸收的時(shí)間過(guò)程及其影響因素進(jìn)行分析。Coffey等[13]研究顯示術(shù)后3 d顱內(nèi)積氣量約為術(shù)后當(dāng)天的39.1 %。Sloan[11]報(bào)道術(shù)后3 d顱內(nèi)積氣量約殘留19%。然而，由于病例數(shù)較少，且研究人群不是前庭神經(jīng)鞘瘤，前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)后顱內(nèi)積氣病人空氣吸收問(wèn)題有待進(jìn)一研究[8，17，18]。

總之，前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)時(shí)，坐位手術(shù)后顱內(nèi)積氣量高于側(cè)臥位手術(shù)，但張力性氣顱較少，且可自行緩解。這提示坐位手術(shù)后顱內(nèi)積氣的風(fēng)險(xiǎn)并不是該手術(shù)體位的禁忌癥。